педиатрия. Задача 1 (5)
 Скачать 167.54 Kb.
|
|
Дайте ответы на следующие вопросы: 1. Укажите синдром поражения у данного ребенка. Обоснуйте ваш ответ, выбрав из условия задачи симптомы, соответствующие данному заболеванию. 2. Укажите причины усиления обоих тонов сердца. 3. Укажите клинические проявления недостаточности кровообращения II-Б степени по правожелудочковому типу. 1) Коарктация аорты, так как у больного наблюдается диспропорция между развитием верхней и нижней половины тела, так же пульс на верхних конечностях высокий напряжённый, хорошего наполнения в отличии от нижних конечностей где он ослаблен. Гипертрофия левого отдела сердца и узурация ребер. Выслушивание систолического шума во 2-й и 5-й точках аускультации. 2) Причины усиления обоих тонов сердца: - гипертрофия левого желудочка - кардионевроз - тиреотоксикоз - физическая работа - волнение - гипертермия - пневмосклероз - тонкая грудная стенка 3) Клинические проявления недостаточности кровообращения II-Б степени по правожелудочковому типу: отмечается значительное увеличение печени (3-5 см), появление пастозности передней брюшной стенки, поясницы, лица, отек мошонки у мальчиков. Задача 9 Врач обследовал ребенка 5-ти лет. Задание. 1. Опишите анатомо-физиологические особенности и функции печени у детей раннего возраста. Укажите функции желчи. 2. Опишите методику бимануальной пальпации селезенки у детей школьного возраста и характеристики в норме. 3. Опишите методику определения симптома Щеткина-Блюмберга и характеристики в норме. 1) Печень у детей относительно большая. Паренхима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется только к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Функции печени: 1) вырабатывает желчь; 2) депонирует питательные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию; Функция желчи: нейтрализует кислую пищевую кашицу, что делает возможной деятельность поджелудочного и кишечного секретов. Так же желчь активизирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла, усиливает перистальтику толстого отдела кишечника. 2) Методика бимануальной пальпации селезёнки: Ребенок должен лежать на правом боку, правая нога вытянута вдоль туловища, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Руки ребенка находятся под головой. Левую руку врач располагает на левой части грудной клетки и проводит некоторое надавливание. Пальцы правой руки располагаются на границе пупочной и левой боковой областей. В фазе вдоха кожа живота смещается книзу - в сторону пупка. В фазе выдоха пальцы правой руки врача погружаются в брюшную полость с одновременным движением вверх - к ребрам. При этом образуется «карман». У здоровых детей селезенка не выступает из-под реберной дуги. 3) Симптом Щеткина-Блюмберга - чаще всего определяется при подозрении на аппендицит. Врач проводит плавное, но достаточно глубокое надавливание на переднюю брюшную стенку в области проекции аппендикса и спрашивает о наличии болезненности, после резко убирает руку и повторно спрашивает ребенка о наличии боли. Появление или усиление боли при резком отнятии руки - симптом положительный. Если при снятии руки характер боли не изменяется - симптом отрицателен. Задача 10 (5) Мальчику 7 лет. Жалуется на боли в животе вскоре после приема пищи, которые продолжаются 30-40 минут и затем самопроизвольно исчезают, сниженный аппетит. Болеет около полугода, когда впервые стали беспокоить боли в животе, тошнота, изредка рвота при приеме жирной пищи. Объективно: болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова – положительные. Стул 1-2 раза в сутки. Данные УЗИ: уплотнение стенок желчного пузыря. Задание: 1. Определите синдром поражения и обоснуйте его. 2. При каких заболеваниях симптом Щеткина-Блюмберга положительный? 3. О чем свидетельствует стеаторея III типа? 1) Холецистохолангит, т.к. при пальпации в правом подреберье болезненность, особенно в области проекции желчного пузыря - точка Кера, резко положительные «пузырные» симптомы: Ортнера-Грекова, френикус-симптом, Мерфи. Также присутствует тошнота, рвота при приеме жирной пищи 2) Положительный симптом Щёткина - Блюмберга обусловлен раздражением брюшины и наиболее ярко выражен при перитоните. При ограниченном перитоните симптом имеет местный характер, например у больных с аппендицитом определяется в правой подвздошной области. 3) III тип характеризуется избыточным наличием в кале нейтрального жира и жирных кислот, что указывает на нарушение переваривания жиров на всех этапах. Задача 11 (5) Мальчику 5 лет. После переохлаждения появились боли в области поясницы, повышение температуры тела до 37,8° С, головная боль. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположительный справа. Отеки на ногах – незначительные. Общий анализ мочи: удельный вес – 1022; белок – 0,98‰; эпителий: плоский – единичный в п/зр, почечный – большое количество; эритроциты – 8-10 в п/зр, выщелоченные; лейкоциты – 1/3 поля зрения (нейтрофилы), единичные – «активные» лейкоциты; цилиндры – гиалиновые – 2-4 в п/зр, лейкоцитарные – 4-6 в п/зр; слизь – небольшое количество; бактерии – единичные в п/зр. Задание. 1. Определите синдромы поражения и обоснуйте их. 2. Опишите механизм реабсорбции в почках – где происходит, что образуется в результате реабсорбции. 3. Опишите степени протеинурии, при каких заболеваниях встречаются. 1) Пиелонефрит 1. Синдром общей интоксикации - повышение температуры тела до 37,8 и головная боль. 2. Болевой синдром - боли в поясничной области. 3. Отечный синдром незначительно выражен . 4. Мочевой синдром: - лейкоцитурия нейтрофильного типа - умеренно выраженная; - цилиндрурия умеренно выражена (гиалиновые, лейкоцитарные цилиндры); - протеинурия умеренно выражена; - гематурия выражена незначительно; - бактериурия незначительна. 2) Реабсорбция натрия и хлора происходит в канальцевом аппарате нефрона. Почки выделяют гипотоничную мочу до 2-го года жизни после этого периода способны производить концентрированную мочу. 3) Различают три степени протеинурии: - небольшая протеинурия - теряется до 1 г/сут (при пиелонефрите и других тубулярных заболеваниях) - умеренная протеинурия - теряется 1-2,5 г/сут (при гломерулонефритах) - выраженная протеинурия - теряется более 2,5-3 г/сут (наблюдается при нефротическом синдроме) Задача 12 (5) Ребенку 9 лет. Жалобы на головную боль, потливость, слабость, боли в костях и суставах. Пониженного питания. Кожа бледная. Лимфатические узлы увеличены во многих группах, уплотнены, болезненны. Положительный симптом оссалгии. Границы сердца смещены кнаружи. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот болезнен и напряжен. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка – на 3 см. В анализе крови: Эр. – 2,8 Т/л; Hb – 77 г/л; ЦП – 0,82; ретикулоциты – 3 ‰; Лейкоциты – 12,7 Г/л; э - 1%, ю - 0%, п - 0% с - 36%, л - 43%, м - 5%, бластные клетки - 15%; СОЭ – 41 мм/час; тромбоциты – 130 Г/л; время кровотечения по Дуке – 8 мин.; свертываемость крови по Ли-Уайту – 5 мин. Задание. 1. Определите гематологические синдромы поражения и обоснуйте их. 2. Опишите особенности и содержание эритроцитов у здоровых новорожденных и в последующие возрастные периоды. 3. Дайте характеристику лейкоцитоза. 1) Лейкоз При объективном обследовании определяются: - синдром общей интоксикации: слабость, снижение аппетита, головная боль, потливость - анемический синдром (бледность кожи) - лимфопролиферативный синдром (гиперплазия органов кроветворения - печени, селезенки, лимфатических узлов) - костно-суставной синдром (положительный симптом оссалгии) - болевой синдром: боли в костях и суставах, живот болезнен и напряжен При лабораторном обследовании определяются: - анемия средней тяжести - Эр.- 2,8 Т/л; Hb - 77 г/л - тромбоцитопения - тромбоциты - 130 Г/л - увеличение СОЭ - СОЭ - 41 мм/час - лейкоцитоз - Лейкоциты - 12,7 Г/л - в миелограмме - 15% бластных клеток. 2) Кровь новорожденных содержит много молодых форм эритроцитов. В течение первых часов жизни количество ретикулоцитов - колеблется от 8 до 40‰. Количество ретикулоцитов в грудном и более старшем возрасте составляет 5 - 10‰. Также в крови новорожденных встречаются ядросодержащие формы эритроцитов: нормоциты и эритробласты. В заметном количестве их удается обнаружить только в течение нескольких первых дней жизни, а затем они встречаются в крови как единичные клетки. Для крови новорожденного характерен анизоцитоз (эритроциты разные по размерам), отмечаемый в течение 5-7 дней, и макроцитоз. Средний диаметр у новорожденных - до 8 мкм. Также отмечается пойкилоцитоз (эритроциты имеют разную форму) и полихроматофилия. Эти особенности эритроцитов могут сохраняться до 2 месяцев. Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни жизни составляет 12 дней. 3) Лейкоцитоз - повышение числа лейкоцитов выше 10 Г/л. Обусловлен лейкоцитоз главным образом увеличением количества нейтрофилов, иногда других видов гранулоцитов и агранулоцитов. Физиологический лейкоцитоз: - у новорожденных первых дней жизни - у грудных детей после длительного крика. - после еды возникает пищеварительный лейкоцитоз - появляется после проведения физиотерапевтических процедур - в предменструальном периоде у девочек пубертатного возраста. Причинами патологического лейкоцитоза являются: бактериальные инфекции, токсикозы, лейкоз, распад тканей. Задача 13 (5) Участковый врач-педиатр осматривает здоровую девочку. Возраст – 7 месяцев. Масса тела при рождении 3600 г. Находится на естественном вскармливании. Задание. 1. Укажите число кормлений и блюд прикорма для этого ребенка. 2. Перечислите продукты и блюда прикорма, которые должен получать этот ребенок. 3. Укажите преимущества грудного молока по содержанию витаминов и минералов. 1) С 6 месяцев ребенок должен быть переведен на пятиразовый режим кормлений с интервалом 4 часа (6.00 - 10.00 - 14.00 - 18.00 - 22.00 Блюда прикорма включаются в суточный рацион питания ребенка и даются вместо грудного молока. Третий прикорм должен быть полностью введен к 7 месяцам (заменяется три кормления грудью) 2) Прикорм в 7 месяцев: фруктовый сок, фруктовое пюре, овощное пюре, молочная каша безглютеновая, мясное пюре, творог, молочно-крупяная каша, содержащая глиадин и глютен (манная, овсяная), сухари, печенье, растительное масло, сливочное масло. 3) В зрелом грудном молоке содержится: Витамин А (47мкг), бета-каротин (23мкг), Витамин D (0.04мкг), Витамин Е (315мкг), Тиамин (16 мкг), рибофлавин (35мкг), Витамин В6 (28мкг),В12 (26 нг), фолиевая кислота (5.2мкг), витамин К-1 (0.21 мкг), пантотеновая кислота (225 мкг), аскорбиновая кислот(4.0 мкг), а а так же соли: кальций (28 мг), магний (3.0 мг), натрий (15 мг), хлор (58 мг), фосфор (15 мг) и сера (14 мг) Задача 14 (5) Девочке 7 месяцев, здорова. Масса тела при рождении 3400 г. Находится на искусственном вскармливании. Задание. 1. Выберите искусственную молочную смесь (название и цифра/приставка), укажите число кормлений, рассчитайте суточный и разовый объемы смеси для этого ребенка. 2. Перечислите продукты и блюда прикорма, которые должен получать этот ребенок. 3. Укажите классификацию молочных смесей по степени адаптации. 1) Менее адаптированные смеси, «последующей формулы», «казеиновые формулы». Для ребенка 7 месяцев предназначены смеси с цифрой 2. Что состав этих смесей сбалансирован в соответствии с потребностями детей второго полугодия жизни, что делает продукты этой категории незаменимыми для здоровых детей этого возраста при условии отсутствия грудного вскармливания. К этой категории смесей относятся: - «ХиПП 2» - «Нутрилон 2» - «Хумана 2», «Лазана 2» - «Нан 2» - «Энфамил 2» - «Сэмпер Бэби-2» - «Нутрилак-2» - «Агуша-2» С 6 месяцев ребенок должен быть переведен на пятиразовый режим кормлений массы тела ребенка в 7 месяцев: mд = mр + помесячные прибавки mд = 3400 + 600+800+800+760+700+650+600 = 8310 г Суточный объем пищи (формула Гейнера-Черни): Vcут = 1\8 * масса тела = 1\8 * 8310 = 1039 мл Разовый объем зависит от кол-ва кормлений: Vраз = Vcут \ число кормлений = 1039 мл \ 5 = 208 мл 2) Прикорм в 7 месяцев: фруктовый сок, фруктовое пюре, овощное пюре, молочная каша безглютеновая, мясное пюре, творог, молочно-крупяная каша, содержащая глиадин и глютен (манная, овсяная), сухари, печенье, растительное масло, сливочное масло 3) Молочные смеси по степени адаптации делятся на: - Высокоадаптированные - Менее адаптированные смеси - Частично адаптированные смеси - "Стандартные" смеси Задача 15 (5) Девочка 15 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, избыточный вес, рост волос на лице, изменение тембра голоса (стал низким, грубым). Объективно: АД 165/100 мм рт.ст., кожные покровы обычной окраски, с элементами acne vulgaris. Лицо округлое, лунообразное, гиперемии щек, гирсутизм. На груди, животе, внутренней поверхности бедер багрово-синюшные стрии. Избыточное отложения подкожного жирового слоя преимущественно на лице, туловище. Задание: 1. Определите синдром поражения и обоснуйте его. 2. Опишите методику определения толщины подкожно-жирового слоя. 3. О какой патологии свидетельствует рост у 10-летнего ребенка, находящийся в интервале менее 3 центиля? Опишите данную патологию. 1)Синдром Кушинга Следствием избыточного синтеза альдостерона является артериальная гипертония, общая мышечная слабость. У ребенка избыточный вес, избыточное производство андрогенов вызывает появление: рост волос на лице, изменение тембра голоса (стал низким, грубым). Лицо округлое, лунообразное, гиперемии щек, гирсутизм. 2) Большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке. Определять толщину подкожного жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - на внутреннезадней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице - в области щек. 3) Интервал менее 3 центиль - область очень низких величин. Патология: низкорослость (дефицит роста), карликовость (нанизм). Нанизм-развивается при врожденном выпадении соматотропной функции гипофиза, сочетается нередко с уменьшением или прекращением продукции других тропных гормонов (ТТГ, АКТГ, ГТГ). Повреждение гипофиза или гипоталамуса возникает в результате родовой травмы, инфекции или опухоли. В неврологическое отделение поступил мальчик 8-ми лет с жалобами матери на шаткость при ходьбе, задержку в психо-речевом развитии, общую слабость, часто болеет простудными заболеваниями, частый влажный кашель. В 5 лет впервые обратили внимание, что ребенок стал хуже ходить. Обучался на дому, учебными навыками ребенок не овладел, не научился читать, писать, буквы не знает, при написании букв отмечалось дрожание правой руки. Со временем постепенно нарастала общая слабость, изменилась походка, стал шататься при ходьбе, часто падать, быстро уставать, меньше разговаривать. В 6 летнем возрасте появилось покраснение глаз, телеангиэктазии. С 7 лет появился тремор в руках. При дополнительном обследовании выявлено снижение содержание иммуноглобулинов и Т-лимфоцитов. Вопросы: 1. Определите и обоснуйте синдром поражения. 2. Опишите иммунологические лабораторные методы диагностики ВИЧ-инфекции у детей. 3. Опишите действия медработника в случае попадания крови пациента с ВИЧ-инфекцией на слизистые оболочки. 1)Атаксия - телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) Наблюдается снижение содержание иммуноглобулинов и Т-лимфоцитов, телеангиэктазия и атаксия. Так же отмечается отставание в умственном развитии, заторможенность, болезненность 2) Иммунологические лабораторные методы диагностики ВИЧ-инфекции: 1. Методы, основанные на детектировании клеток и молекул иммунной системы с помощью маркированных моноклональных антител (МАТ). В основе этих методов - получение с помощью гибридомной технологии моноклональных антител к конкретным молекулам. Полученные моноклональные антитела маркируют флуорохромом, регистрацию результатов осуществляют с помощью люминесцентного микроскопа, но эффективнее - с помощью проточного лазерного цитофлуориметра; радиоактивным изотопом или иным способом и, используя основное свойство антител - способность связываться с антигеном, детектируют исследуемые молекулы на отдельных клетках, биопсийных образцах тканей или в других материалах, регистрируют с помощью счётчиков ионизирующего излучения, или с применением авторадиографии. 2. Серологический метод. ИФА, позволяющий выявлять антитела к ВИЧ-1. В реакции используют антигены ВИЧ-1, выделенные из зараженных клеточных культур, или полученные с помощью рекомбинантных ДНК. ИФА неприемлем в серонегативный период ВИЧ-1-инфекции; Вестернблот, применяемый для подтверждения факта ВИЧ-1-инфекции. 3. Молекулярно-генетические методы (метод включает использование ПЦР, что позволяет выявлять вирусную РНК). В основе метода лежит способность однониточных комплементарных нитей нуклеиновых кислот (зондов) образовывать двухниточные структуры при взаимодействии с нуклеиновыми кислотами из исследуемого материала. Этот метод применяют для подтверждения первичных (врождённых) иммунодефицитов, для определения гаплотипа главного комплекса гистосовместимости при выявлении риска развития аутоиммунных процессов, для обнаружения в биологическом материале генома микроорганизмов. 4. Культурально-биологические методы -предполагающих применение в качестве вспомогательных реагентов клеток животных, микроорганизмов. 3) При попадании крови пациента с ВИЧ-инфекцией на слизистую оболочку глаза - Глаза промываются водой или физиологическим раствором. Не допускается: промывание глаз мылом или дезинфицирующим раствором - Если присутствуют контактные линзы проводится их снятие после промывания глаз, они обрабатываются, после чего считаются безопасными для дальнейшего использования. При попадании крови на слизистую оболочку ротовой полости: -жидкость, которая попала в ротовую полость, выплевывается, ротовая полость несколько раз промывается водой или физиологическим раствором; |