педиатрия. Задача 1 (5)
 Скачать 167.54 Kb.
|
|
Задание: А) Перечислите группы вегетативной дисфункции у детей и охарактеризуйте нейроциркуляторную дистонию. Б) Назовите виды и причины головной боли у детей. А) Выделяют 4 группы вегетативной дисфункции у детей( по классификации В.Г. Майданника): 1. Нейроциркуляторная дистония 2. Вегетососудистая дисфункция 3. Вегето-висцеральная дисфункция 4. Пароксизмальная вегетативная недостаточность Для нейроциркуляторной дистонии характерны различные проявления имитирующие, различные заболевания. Среди причин выделяют: нервно-эмоциональные стрессы, малоподвижный образ жизни, переутомление.Также могут возникать симптомы со стороны почти всех органов и систем. Наиболее характерные симптомы: астения, тревожность, слегка повышенная температура тела, беспокойство, раздражительность. Ведущим и иногда единственным симптомом является головная боль. Б) Головные боли делятся на первичные и вторичные. Первичные- данный тип головных болей обычно вызван напряженными мышцами, расширенными сосудами, нарушением взаимосвязи между частями нервной системы или воспалением неких структур в мозге и не связаны с другими медицинскими состояниями. Выделяют следующие типы первичных головных болей: Мигрень может начаться в раннем детстве. Примерно 20% подростков имеют мигренозные головные боли. Средний возраст начала 7 лет для мальчиков и 10 лет для девочек. Часто имеется наследственная отягощённость по мигрени. У некоторых женщин головная боль коррелирует с менструациями. Каждый ребёнок может демонстрировать разные симптомы мигрени, но в целом они имеют следующий характер: Головная боль как на одной стороне головы так и на обеих Головная боль имеет пульсирующий характер (хотя маленькие дети не могут описать характер боли) Чувствительность к свету и звуку Головные боли напряжения наиболее частый вид головной боли. Стресс, умственное напряжение, конфликты, часто являются факторами запускающими головную боль напряжения. Все дети переносят данный вид боли по своему, но общими симптомами являются: Медленное начало боли Голова болит с обеих сторон Голова ноет или есть ощущение стягивания ленты на голове Голова вовлекает заднюю часть головы и шеи Кластерные головные боли возникают у детей старше 10 лет., и чаще встречают у подростков -мальчиков. Они намного менее частые чем головные боли напряжения или мигрень. Кластерные кластерные головные боли протекают в форме серий, длящихся неделями и месяцами и эти серии головных болей могут возникать каждый год или раз в 2 года. Наиболее частыми симптомами кластерной (пучковой) головной боли являются: Острая боль на одной стороне головы, обычно за одним глазом На стороне вовлечённого глаза может быть опущенное веко, маленький зрачок, покраснение, воспаление века Вторичные-данный тип головных болей является следствием органического поражения мозга (проблемы в структуре мозга) в связи с текущим заболеванием и являются более редким типом головных болей. Задача 2 (5/5) Девочке 11 лет, масса – 52 кг. А. Рассчитайте показатели роста и окружности грудной клетки для этого ребенка, используя соответствующие формулы. Б. Найдите долженствующую массу тела по формуле и определите синдром поражения данного пациента. А.Рост рассчитаем по формуле Рост ребенка старше 4 лет = 100 см + 6 · (n-4), где n - количество лет. Получим 142 см. Окружность грудной клетки рассчитаем по формуле63 + 3 · (n - 10) Получим 66 см. Б. Долженствующая масса тела 30 кг + 4 кг х (n-10), получим вес 34 кг. По пропорции 34 кг-100% определяем избыток веса52кг-34 кг= 18кг 18-х X = 18x 100 / 34= 52 %, узнаем, что у девочки ожирение 3 степени. Задача 3 (4/5) без комментария У мальчика 7-ми лет наблюдается синдром микрополиадении. Укажите возможные причины возникновения и клинические проявления этого синдрома. Синдром микрополиадении это когда у ребенка увеличены и уплотнены лимфотические узлы( они подвижны и безболезненные) Могут возникать при частых респираторных вирусных инфекций у детей. при хронических интоксикациях (туберкулезной ) Клинические проявления: равномерное увеличение 4х групп лимфатических узлов. Задача 4 (4/5) без комментария У ребенка семи месяцев педиатр диагностировал рахит, острое течение. Опишите клинические проявления этого заболевания, связанные с остеомаляцией. Острое течение рахита это когда у ребенка быстро происходит размягчение костей и вызывает нарушение других систем (нервной системы, опорно-двигательного аппарата) При остром течении рахита возникает остеомаляция это когда из-за недостатка минералов и нехватки витамина Д происходит их размягчение. У детей наблюдаются боль в покое и нагрузках, гипотрофия мышц, снижается мышечный тонус, возникают трудности и боль во время движений, отсутствует чувствительность, парестезии , хрупкость деформация костей. Задача 5 (4/5) без комментария Врач обследовал ребенка 5 лет. Задание. 1. Опишите анатомо-физиологические особенности легких у детей и их клиническое значение. 2. Опишите методику определения высоты стояния верхушек легких. 3. Опишите методику определения симптома Домбровской. 1) Легкие у детей имеют дольчатое строение, правое легкое состоит из 3 долей левое из 2, от двух до пяти лет развивается эластическая ткань, формируются бронхи, к 5ти годам число дыхательных движений 25 за минуту, после 5ти лет у девочек появляется грудной тип дыхания. 2) Верхняя граница нормы легких у детей до школьного возраста не определяется, потому что легкие не выходят за границу ключицы. 3) Симптом Домбровской для выслушивания тонов сердца , выслушивание проводится в районе левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. Задача 6 (5/5) Девочке 10 лет. Жалобы на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время, затрудненное дыхание, температура тела 37,5°С. Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38,5°С, появились симптомы ринита, на следующий день присоединился сухой кашель. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кашель сухой приступообразный. Кожные покровы бледные. Над легкими перкуторно — коробочный оттенок звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен, на вдохе с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы, ЧД 26 в минуту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей. Задание: 1. Определите синдром поражения и обоснуйте его. 2. Опишите алгоритм определения высоты стояния корня легкого и укажите его нормальные значения у ребенка младшего школьного возраста 3. Какие данные рентгенологического исследования позволят подтвердить данный синдром поражения? 1. У ребенка эмфизема легких. 2.Корень легкого у детей приблизительно находится на уровне бифуркации трахеи. При определении высоты стояния корня легкого необходимо следовать правилам топографической перкуссии.Необходимо двигаться снизу вверх по паравертебральной линии. 3.Может подтвердить диагноз, рентгенологическое исследование выявляет низкое расположение купола диафрагмы, увеличение загрудинного пространства. Задача 7 (5/5) Врач обследовал ребенка 11-ти лет. Задание. 1. Опишите методику перкуторного определения правой границы абсолютной сердечной тупости. 2. Укажите нормальные границы относительной сердечной тупости для детей данного возраста. 3. Дайте характеристику II тона сердца на основании (аорте и легочной артерии) в зависимости от возраста. 1. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1-2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. В норме на уровне левого края грудины эта граница. 2. Правая граница - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3 ребра, левая - на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. 3. На основании сердца на первом месяце жизни громче II тон. Затем громкость I и II тонов выравнивается и с 1 - 11/2 лет снова преобладает громкость II тона.Второй тон на основании с 2-3 до 11-12 лет громче на легочной артерии. Нередко он расщеплен. К 12 годам громкость II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. После 12 лет II тон громче на аорте. Задача 8 (5/5) Девочке 12 лет. Через 3 недели после перенесенной ангины появились жалобы на слабость, недомогание, раздражительность, нарушение почерка и походки. Кожа чистая. Отмечаются: мышечная гипотония, спонтанные непроизвольные движения (гиперкинезы), больше слева. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца несколько приглушены. В крови: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ и острофазовых показателей. Удлинение интервала P-Q на ЭКГ. Повышен титр АСЛ-О. Дайте ответы на следующие вопросы: 1. Укажите синдром поражения у данного ребенка. Обоснуйте ваш ответ, выбрав из условия задачи симптомы, соответствующие данному заболеванию. 2. Дайте характеристику функциональных шумов сердца. 3. При каких врожденных пороках сердца отмечается венозно- артериальный сброс крови и артериальная гипоксемия? 1. У ребенка ревматизм с вовлечением нервной системы, возникла хорея у ребенка появилась слабость , раздражительность, нарушение почерка и походки,гиперкинезы. 2.К функциональным шумам относятся: -Венозное (жужжание), или (журчание) шум связан с движением крови в магистральных венах, подходящих к сердцу, может меняться с движением головы или дыхания. -Шум транспульмонального ускорения кровотока возникает в области клапана легочной артерии как мягкий систолический шум изгнания или шлюза во втором межреберье слева от грудины, может усиливаться при физической нагрузке, лихорадке, анемии. -Шум вибрации сердца: короткий низкотембровый систолический шум - (гудение) вдоль левого края грудины или у верхушки сердца, шум непостоянный может изменятся от положения тела. 3.При: - тетраде Фалло, -транспозиции магистральных сосудов -синдроме гипоплазии левого сердца -тотальный аномальный дренаж легочных вен. Задача 9 (5/5) Врач обследовал ребенка 2-х лет. Задание. 1. Опишите анатомо-физиологические особенности и функции тонкого кишечника у детей раннего возраста. Какие ферменты вырабатываются в тонком кишечнике? 2. Опишите методику пальпации поперечно-ободочной кишки у детей школьного возраста и характеристики в норме. 3. Опишите методику определения симптома скользящего поколачивания и характеристики в норме. 1 .Тонкий кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Слизистая оболочка кишки богата кровеносными сосудами, эпителий тонкого кишечника быстро обновляется. Кишечные железы у детей более крупные, лимфоидная ткань разбросана по всему кишечнику. По мере роста ребенка образуются пейеровы бляшки. У детей является лучшее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазму кишечника и кишечной колик, лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэтому продукты всасывания вместе с лимфой через грудной проток попадают непосредственно в кровь.В кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, эрипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза). 2. Пальпация поперечно-ободочной кишки проводится двумя руками и балатерально (с двух сторон). Пальцы обеих рук складываем в одну линию, устанавливаются на 2-3 см выше пупка кнаружи от прямой мышцы в фазе вдоха смещаем кожу по направлению к ребрам, в фазе выдоха погружаем пальцы в брюшную полость и смещаем их вниз, пальпируя кишечник. В норме поперечно-ободочная кишка около 2-5 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, безболезненна. У здоровых детей поперечно-ободочная кишка пальпируется не всегда. 3. Симптом скользящего поколачивания. Проводится скользящее поколачивание пальцами правой руки сначала в левом подреберье (контроль), а затем справа,если происходит болезненность справа - симптом положительный. Задача 10 (5/5) Девочке 8 лет. Жалуется на боли в эпигастрии приступообразного опоясывающего характера с иррадиацией в левое подреберье. Боли усиливаются после приема жирной, жареной и холодной пищи. Беспокоит также тошнота, иногда рвота, вздутие живота. Кожные покровы бледные, синие тени под глазами. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области и зоне Шоффара. Определяется болезненность в точках Мейо-Робсона и Дежардена. Стул 2 раза в день, обильный, кашицеобразный с жирным блеском. Уровень амилазы в крови и моче повышен. Копроцитограмма: полифекалия, серый цвет испражнений, зловонный запах, стеаторея +++, креаторея ++, амилорея ++. Данные УЗИ: увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры паренхимы. Задание: 1. Определите синдром поражения и обоснуйте его. 2. О чем свидетельствует положительный симптом Ортнера-Грекова? 3. Чем обусловлен зеленый цвет кала у детей грудного возраста и о чем это свидетельствует? 1. У ребенка панкреатит, боль усиливается после приема жирной пищи, болезненность в точках Мейо-Робсона и Дежардена, повышен уровень амилазы. 2.Симптом Ортнера - Грекова - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения) Болезненность справа - симптом положительный, свидетельствует о наличии болезни печени или желчевыводящих путей. 3.Зеленую цвет каловые массы могут приобретают из-за наличия в них пигмента биливердина, содержащегося в желчи. Образуется биливердин в результате распада эритроцитов и содержит окисленное железо.Наличие в кишечнике биливердина может привести к достаточно яркому окрашиванию стула младенца. Это состояние является косвенным признаком патологии, но может наблюдаться даже у совершенно здоровых малышей. Задача 11 (5/5) Девочке 9 лет. После перенесенной 2 недели назад ангины появились боли в области поясницы с двух сторон, головная боль, отеки. Артериальное давление 125/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеки на ногах – выражены. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ мочи: удельный вес – 1032; белок – 1,4‰; эпителий: плоский – единичный в п/зр, почечный – умеренное количество; эритроциты – 60-80 в п/зр, выщелоченные; лейкоциты – 5-10 в п/зр (лимфоциты); цилиндры – гиалиновые – 2-4 в п/зр, эритроцитарные – 6-8 в п/зр; слизь – нет; бактерии – нет. Задание. 1. Определите синдромы поражения и обоснуйте их. 2. Опишите метод расчета суточного диуреза ребенка с учетом поверхности тела. 3. Опишите виды лейкоцитурии и причины появления. Охарактеризуйте клетки Штернгеймера-Мальбина и «активные» лейкоциты. 1.Гломерулонефрит может возникать после перенесенных вирусных инфекций, ребенок переболел ангиной, отеки на ногах, повышены лейкоциты , болезненность при постукивании. 2.Суточный диурез у детей в возрасте 1 месяца составляет 100 - 350 мл, в 6 месяцев - 250 - 500 мл, к 1 году - 300 - 600 мл, в 10 лет - 1000 - 1300 мл. Нормальный суточный объем мочи можно рассчитать по формуле: (1500 мл * S) / 1,73 м2, где 1500 мл - это суточный диурез «стандартного» взрослого человека с поверхностью тела 1,73 м2 ; S - поверхность тела конкретного ребенка, которую можно вычислить по формуле Дюбуа: S = 0,0167 x квадр. корень (рост (см) x масса (кг)); 3.Лейкоцитурия это обнаружение под микроскопом большего количества лейкоцитов. три степени выраженности лейкоцитурии: -небольшую лейкоцитурию (выделяется от 2 до 10 млн. за сутки или определяется 10 - 30 клеток в поле зрения под микроскопом); -умеренно выраженную (от 10 до 40 млн. за сутки или 30 - 50 клеток в поле зрения); -выраженную (более 40 млн. за сутки или 100 и более клеток в поле зрения). Причины возникновения инфекции мочевыводящих путей, аутоиммунные воспалительные заболевания почек. Активные лейкоциты и клетки Штернгеймера-Мальбина - это разные этапы существования живых сегменто-ядерных нейтрофилов в условиях гипостенурии. Выявление более 10-25% активных лейкоцитов (от общего числа) характерно для пиелонефрита и воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и половых органов (простатит, уретрит, вульвовагинит). Число активных лейкоцитов увеличивается в острую фазу заболевания и уменьшается по мере стихания воспалительного процесса при проведении антибактериальной терапии. В небольшом числе активные лейкоциты обнаруживают при хроническом гломерулонефрите, миеломной почке. Задача 12 (5/5) Ребенку 9 лет. Жалобы на головную боль, потливость, слабость, боли в костях и суставах. Пониженного питания. Кожа бледная. Лимфатические узлы увеличены во многих группах, уплотнены, болезненны. Положительный симптом оссалгии. Границы сердца смещены кнаружи. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот болезнен и напряжен. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка – на 3 см. В анализе крови: Эр. – 2,8 Т/л; Hb – 77 г/л; ЦП – 0,82; ретикулоциты – 3 ‰; Лейкоциты – 12,7 Г/л; э - 1%, ю - 0%, п - 0% с - 36%, л - 43%, м - 5%, бластные клетки - 15%; СОЭ – 41 мм/час; тромбоциты – 130 Г/л; время кровотечения по Дуке – 8 мин.; свертываемость крови по Ли-Уайту – 5 мин. |