БАЗА СМП. БАЗА СМП .итоговая 1-144. Острое нарушение мозгового кровообращения (онмк). Этиология и патогенез и классификация онмк
 Скачать 180.07 Kb.
|
|
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Этиология и патогенез и классификация ОНМК Инсульт – это ОНМК, по причине инфаркта или кровоизлияния в мозговое вещ-во, с появлением очаговой и общемозговой симптоматики, сох-ся более 24 ч. Этиология: АГ, СД, курение, гиперхолестеринемия, ФП(мерцательная аритмия), ИБС, наличие ранее перенесенных инсультов и ТИА, инфекционные заболевания, стеноз магистральных сосудов головы, протезирование клапанов сердца, ИМ, атеросклероз Патогенез: Ишемический – тромбоз сосудов головного мозга и эмболия( чаще кардиогенная причина), возникает прекращение поступление крови к участку мозга, развитие ишемии, образование 3 зон: абсолютной ишемии и пенумбры( можно восстановить), зона с сохранием кровотока, в зоне абсолютной ишемии погибают нервные клетки Геморрагический – происходит разрыв мозговых сосудов, из –за АГ, микроаневризм и др причин, которые повреждают интиму сосудов, и происходит кровоизлияние в мозговую ткань Классификация: 1) Преходящие нарушения – ТИА, острая гипертоническая энцефалопатия 2) Инсульты: 1. Ишемический 2. Геморрагический: кровоизлияние в головной или спинной мозг, субдуральная и эпидуральная гематомы 3) Субарахноидальное кровоизлияние 4) Смешанная форма Симптомы и неотложная помощь при ишемическом инсульте Симптомы: начало постепенное, повышение давления, больше выражены очаговые симптомы: моно, гемипарезы, чувствительные нарушения(потеря разных видов чувствительности), расс-ва речи(сенсорная, моторная афазия), нарушение зрения(скотома, гемионапсия), вестибулярные и мозжечковые расс-ва - системное головокружение, тошнота, атаксия. Также снижение пульсации перифер-их и магистральных артерий, может быть тахикардия Общемозговые симптомы выражены слабо Неотложка: 1. Оценка и поддержание витальных функций. Оценка сознания по шкале Глазго 2.адекватная оксигенация: поднять головной конец на 30 градусов, освободить от одежды, подача кислорода( при сатурации менее 95% через носовые канюли или маску) 3. постановка в\в катетера 4. контроль АД 5. не снижать давление если не превышает 220/120 мм рт ст, если транспортировка более 40 мин, снижать ниже 160/90 мм рт ст у лиц без гипертонии, и не ниже 180/100 у лиц со стойкой гипертензией Препараты: Каптоприл 6,25-12,5 мг под язык, Урапидил(12,5 мг в/в разделить на дозы) Магнезия при судорожном синдроме 1000-2000 мг в течение 15 мин в/в Также при судорогах: Диазепам 10-20 мг в/в 6. контроль температуры 7. транспортировать в стационар с приподнятым головным концом( 30 гр), в течение 40 мин для города, и менее трех часов для села 8. быть готовым к проведению СЛМР( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Симптомы и неотложная помощь при геморрагическом инсульте Симптомы: начало внезапное, например после физ нагрузки, предшествует головная боль, общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота, очаговые – разные виды плегий(моно, пара, геми), анизокория. Отмечается гиперемия лица, склер, гипергидроз, сознание – сопор или кома, может быть двигательное возбуждение; судороги, пульс напряженный, бради/тахикардия Неотложка: Контроль и поддержка витальных функций. Оценка сознания по шкале Глазго Постановка в/в катетера Головной конец 30 градусов АД не снижать если оно не выше 180/105 мм рт ст на фоне АГ, и не выше 160/105 у лиц без АГ Если АД до 200 мм рт ст – Каптоприл 12,5 мг, если выше 200 мм рт ст – 25 мг при судорогах: Диазепам 10-20 мг в/в При рвоте: Метоклопрамид 2 мл на 10 мл физа 0,9 % Контроль температуры: при подъеме – парацетамол, физ методы охлождения транспортировать в стационар с приподнятым головным концом( 30 гр), в течение 40 мин для города, и менее трех часов для села быть готовым к проведению СЛМР( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Шкала ком Глазго Цель - оценка степени нарушения сознания, комы. 3 теста: открывание глаз, речевые и двигательные реакции Открывание глаз: спонтанно– 4 б, на обращенную речь – 3 б, на болевой раздражитель – 2 б, отсут – 1 б Речь: отвечает правильно - 5 б, отвечает неправильно, дезориентирован – 4 б, словесная окрошка – 3 б, нечленораздельные звуки – 2 б, речь отсут – 1 б Движение: движение по команде– 6 б, на боль – 5 б, отдергивает конечность – 4 б, пат-ое сгибание на боль – 3 б, пат-ое разгибание на боль – 2 б, отсут – 1 б Результат: 15 баллов - ясное сознание, 13-14 - оглушение, 9-12 - сопор, 4-8 - кома, 3 балла - смерть мозга Прогноз: 8 б и выше - улучшение 8 б и ниже - ИВЛ, угрожает жизни 3-5 б - летальный исход Неврологический осмотр на догоспитальном этапе в практике врача скорой медицинской помощи Симптомы: 1)общемозговые – гол боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в голове, наруш сознания, судороги( тон-ие, тон-клон-кие, генер-ые) 2) для очаговых нарушений - FAS-тест: F- асимметрия лица( не может улыбнуться, показать зубы, угол рта опущен, язык повернут в одну из сторон), A- опущение руки( не может поднять обе руки), S -изменение речи( не может сказать простое предложение) расстройствa речи - речевая окрошка, не может говорить, хотя понимает речь( моторная афaзия), не понимает речь(сенсорная афaзия) Определение нaличия бульбарного синдрома: дисфагия, афония, гнусавость, дизартрия. движение – наличие геми/моно/пара парезы, появление пат рефлексов - Бабинского чувствительность – болевaя чувствительность, укол иголкой в симметричных местaх нарушение координации – атаксия( проведение пальценосовой пробы, поза Ромберга) нарушение ВМФ зрительные – гемиaнопсия, фотопсия, двоение в глазах( со слов), анизокория 3)менингеальные – ригидность затылочных мышц, + Кернига и Брудзинского Дифференциально-диагностическая характеристики различных видов инсульта Ишемический инсульт: Анамнез – ИБС, ИМ, мерцат аритмия, СД, ТИА, поражение клапанов сердца Начало – постепенно, ночью/утром Продром период – чаще нет Вид пациента – без особенностей Дыхание – неизменено Симптомы – преобладает очаговая невролог симптоматика, но присут и общемозговые(менее выражены) Судороги, менингеальные симптомы, двиг возбуж – редко Речь – часто нарушена Сознание – нарушается постепенно Геморрагический инсул: Анамнез – ГБ, врож сосудистые аномалии, аневризмы сосудов гол мозга, нарушение свертываемости крови Начало – внезапно, после физ нагрузки, эмоц стресса Продром период – гол боль Вид – гиперемия лица, склер, гипергидроз Дыхание – хрипящее Симптомы – преобладают общемозговые( гол боль, головокруж, тошнота. Рвота и тд), очаговые менее выражены( присут при внутримоз кровоиз), а отсут при САК Судороги, менингеальные симптомы, двиг возбуж – выражены, менингиальные ярко выражены при САК Речь- редко нарушена Сознание – быстрая потеря( сопор, кома) САК: Пред заболевания- инфекции, артерииты, заб крови, тромбозы Начало - внезапно, на фоне полного здоровья, во время физ нагрузки Симптомы – сильная гол боль, потеря сознания, тошнота, рвота, эмоц возбуждение, подъем АД, гипертермия, эпилептические припадки могут быть, выраженный менингеальный синдром( при отсут очаговой симптоматики) Симптомы и неотложная помощь при эпилепсии Симптомы: 1)аура( не всегда бывает) - незначительное помрачение сознания, слух-ые, обонят-ые или зрительные галлюцинации, феномен дежавю и жамевю, беспокойство. 2)Приступ: судороги(фокальные, генерализованные, тонические, тонико-клонические), конвульсии, потеря сознания(может не быть), пена из рта, недержание мочи и кала, хриплые крики Типичные абсансы – длятся 10-30 сек, прекращение действий, фиксация взгляда, без падений и судорог, после приступа продолжают на чем остановились, при этом не помня происшедшего Атипичные – более длительны, выражены подергивания, дезориентированы Атонические – резкая утрата мыш силы, резко падают, часто травмируются 3) посиктальное состояние – слабость, сонливость, не помнят что было, мышечные боли Неотложка: 1. Положить на плоскую поверх, под голову что-то мягкое(избежание травмы) 2. не удерживать насильно, но придерживать 3. не пытаться открыть рот, что-то вложить( может произойти травматизация) 4. растегнуть стесняющую одежду, очистить дых пути по возможности, большое кол-во пены – голову на бок. Произвести оксигенацию через носовые канюли 5. запомнить время начала приступа и его длительность 6. после приступа – успокоить больного, не давать вставать, обеспечить покой 7. поставить в/в катетер, измерить АД, пульс, сатурацию( во время приступа этого не сделать) 8. Препараты: Диазепам(Реланиум): 0,1 мл/кг или Вальпроевая кислота – 20-25 мг/кг, При отсут эффекта – тиопентал натрия – 5-10 мг/кг 9.Контроль витальных фнкуций, быть готовым к проведению СЛМР( 30:2( один цикл), 1 период- 5 циклов, через 2 мин оценка эффективности) 10. транспортировка в стационар Симптомы и неотложная помощь при столбняке Симптомы: тризм, дисфагия, повышение температуры, бессоница, гол боль, постоянное тоническое напряжение мышц шеи, живота, спины, конечностей, судороги, на фоне гипертонуса, повыш чувствительность к разным раздражителям, сознание сохранено во время судорог, тянующие боли в обл раны Неотложка: 1. Оценка витальных функций 2. обеспечить покой, предотвратить от травмы во время судорог( подложить что-то мягкое под голову) 3. освободить верхние дых пути, оксигенация через носовые канюли 4. ничего не вкладывать в рот, пытаться разжать, но предостеригать аспирацией кровью в случае прикусывания языка 5. постановка в/в вне судорог 6. Перед транспортировкой для снижения возбудимости и мышечного тонуса: 1 мл 2% р-р Тримеперидина. 7. контроль АД, пульса, сатурации, готовность к СЛМР( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) 8. в травм пункте срочно - введение противостолбнячной сыворотки Симптомы и неотложная помощь при бешенстве Симптомы: зуд, жжение, тянущие, ноющие боли в месте укуса животного, недомогание, гол боль¸ раздражительность( повышние чувствит к зрительным и слух агентам), нарушение сна (сновидения, бессонница), чувство страха, тоски, отмечается сухость во рту, аппетит снижен, повыш температуры, озноб, утомляемость, потливость, обильное слюнотечение, пена во рту, тахикардия, паралич конечностей Неотложка: 1. Оценка и контроль витальных функций: АД, дыхания, ЧСС, пульс, сознание 2. обильно промыть рану, царапины, мыльным раствором (частичная инактивация вируса бешенства), затем чистой водой, обработать р-ом перекиси водорода. 3. Обработать края раны 5% йодом или зеленкой. Саму рану не прижегать 4. После обработки наложить давящую асептическую повязку. 5. Транспортировать в травм пункт для введения антирабической прививки(курсом делается) и иммуноглобулина. 6. в случае остановки сердца готовность к СЛМР( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Симптомы и неотложная помощь при тетании Симптомы: судороги в руках и ногах(болезненные): сгибание в локтевом, лучезапястном, пястно-запястном сус-ах, приведение рук в плечевом стуставе, парестезии, онемение вокруг рта, судороги лицевой мускулатуры, век( образование «рыбьего рта»), боль в костях; гол боли, бессоница, беспокойство, дисфагия, рвота, нарушение стула, нарушение ритма сердца, сухость кожи, ломкость ногтей, снижение зрения, ларинго/бронхоспазм, озноб, жар, потливость Неотложка: 1. Оценка и контроль: АД, пульса, сатурации, сознания 2. постановка в/в катетера при отсутствие судорого или после них 3. по необходимости респираторная поддержка 4. препараты: 10% хлорид кальция в/в 1020 мл, или кальций глюконат а 2 раза больше – снимают судороги 5. транспортировка в стационар под контролем жизненных показателей, готовность к СЛМР ( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Особенности транспортировки и госпитализации при генерализованных судорогах Контроль жизненных параметров: АД, пульс, сатурация, сознание Транспортировать в положение лежа на боку, под голову что-то мягкое для профилактики травмы головы во время судорог Положение на боку обеспечивает не западение языка, расстегнуть всю стесняющую одежду, проводить санацию верхних дых путей. Всатвить воздуховод для проф западения языка Проводим оксигенотерапию Во время судорог, если получится вложить между зубами полотенце или марлю, для профилактики прикусывания языка. Если не успели - не лезть в рот шпателями или ложками, можно нанести травму. Во время приступа придерживать больного, чтобы не было травматизации В межприступном периоде поставить в\в катетер Вводим Диазепам 0,1 мл/кг мл на 10 мл физа(0,9%), в/в, быстро не вводить может привести к угнетению дыхания Или Конвулекс 0,5-1 мг/кг/ч в/в Через 10 мин не купировались судороги повторяем дозу У пожилых можно еще ввести 10 мл 10 % хлорида кальция или панангин для проф нарушения ритма Если приступ снова не купируется, то вводим Тиопентал натрия и продолжаем подачу кислорода При остановке дыхания и кровооб-ия приступаем к СЛМР( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Транспортировка в стационар Определение понятия «кома». Степени комы. Недифференцированная терапия ком на догоспитальном этапе Кома – состояние, которпое угрожает жизни человека, прояв-ся отсут сознания, ослабление/ отсут реакций на какие либо раздражители, угасание/ исчезновение рефлексов, нарушение дыхания, тахи/брадикардия, нарушение терморегуляции тела Степени: 1 ст - реакция на боль есть: сгиб/разгибательные движения. Защитные реакции не координированы. Глаза на боль не открывавает. Зрачковые, роговичные рефлексы сохр, брюшные отсут, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и пат стопные. 2 ст - отсут реакции на все внешние раздражители, мышечный тонус- от гипер до гипотонии, ригидность затылочных мышц отсут, + симптом Кернига, зрачковый и роговичный рефлекс – снижен или отсут, спонтанное дыхание сохранено, СС деятельность сохранена, но с нарушениями 3 ст - 2-х сторонний фиксир мидриаз, атония всех мышц, нарушены витальные функции, расс-во ритма и ЧД, апноэ, тахикардия, АД на критических значениях или не определяется Неотложка: Поддержка витальных функций – обеспечить проходимость верх дых путей, санация их, постановка воздуховода, положение на боку. ИВЛ через маску, интубация или коникотомия Оценка сознания по шкале Глазго Мониторинг АД, пульса, дыхания, сатурации Снятие ЭКГ Кровь на сахар Постановка в\в катетера Гиповолемия – инфузия физ р-ра 0,9 % (1-2 л) Передоз наркотиками – Налоксон(0,4-2мг), кетоацидоз или гиперосмолярная кома – физ р-р 1,5 литра за час, гипогликемия – 20-50 мл 40% глюкозы, гипергликемия – инсулин короткого действия 0,1 ЕД/кг в\в болюсно Готовность к проведению СЛМР( 30:2( один цикл), 1 прериод- 5 циелов, через 2 мин оценка эффективности) Срочная госпитализация в стационар – ОАРИТ Гипергликемические комы. Этиопатогенез. Дифференциально- диагностические критерии Гипергликемическая кома – кома, вызванная повышением уровня глюкозы в крови Этиология: неправильное лечение СД – недостаточная доза инсулина, испол просроченного инсулина, нарушение диеты; панкреонекроз; воспал заб и травмы у людей с СД Патогенез: абсол дефицит инсулина вызывает нарушение утилизации глюкозы инсулзав клетками, происходит повышение глюкозы в крови, клетки не получают питание для выработки энергии(нарушение клет метаболизма), в частности мозг, для которого глюкоза является основным питанием, происходит снижение работы и угнетение сознания( так как энергия отсут), повышается диурез и как следствие нарушение водно-электролит баланса, снижение ОЦК, организм начинает превращать жиры и белки в глюкозу, а продукты распада становятся токсичны и чем выше уровень глюкозы, тем больше кетоновых тел - токсичное воздействие на мозг + обезвоживание Диф –диагностические критерии: Гипергликемич кома – предшествует недомогание, гол боль, снижение аппетита; изменения поведения: безразличие, сонливость, агрессивность, бледность кожи, сухость, шелушение кожи, судороги, полиурия, высокий уровень сахара в крови, по мере нарастания кетоновых тел – тошнота, рвота. Дыхание повех, шумное Гипогликемич – острое начало, мыш гипертонус, тонико-клонические судороги, АД повышено, затем снижено, пульс учащен/норма, дыхание норма, в крови – гипогликемия, гипергидроз, гипотермия, бледность, слизистые не изменены, диурез не изменен Кетоацидот – постепенное начало и потеря сознания, мыш гипотония, кожа сухая, снижен тургор, мягкие глаз яблоки, запах ацетона, АД снижено, пульс учащен, дых Куссмауля, полиурия, затем олигурия, гипергликемия и кетоацидоз Гиперосмолярная – постепенно еначало и потеря сознания, мыш гипертонус, менинг признаки, Ад резко снижено, пульс учащен, дыхание частое и поверх, гипергликемия, олигурия до анурии, гипертермия |