Навигация по странице:Общий анализ крови: гемоглобин 11.9 г%, эритроциты 3.8 млн., лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 47 мм/час.Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, белок 6.6‰, сахар – нет, в осадке - лейкоциты 3-6 в п/зр., эритроциты 1-2 в п/зр., изменены, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.47 Мужчина 54 лет, техник-строитель.Бытовые условия хорошие. Питается правильно; нередко употребляет алкоголь (коньяк, пиво). Курит с 25 лет. По роду работы нередко подвергается охлаждению.Общий анализ крови: гемоглобин 16.0 г%, лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 15 мм/час.Ревматоидный фактор – отрицателенЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, снижение амплитуды Tv 4 -v 6 .
|
Ответы на Экзаменационные задачи - 2009 год. 1 Женщина 34 лет, художница
№ 46 Мужчина 39 лет, часовщик, обращается с жалобами на появление периферических отеков.
Впервые небольшой отек стоп и голеней заметил 2.5-3 месяца назад, отеки увеличивались к концу дня; к врачу не обращался, поскольку самочувствие оставалось удовлетворительным. За последние полторы-две недели отеки значительно увеличились, наросла слабость, появилась умеренная жажда.
Перенес пневмонию в 18-, 23- и 27-летнем возрасте. С 20-летнего до 35-летнего возраста – периодически обостряющийся средний отит (с гнойным выделениями). Анализы мочи в те годы были нормальными. Год назад при обследовании перед поездкой в санаторий в анализе мочи выявлен белок 0.33‰, в повторном анализе белок не обнаружен. После этого не обследовался. Курит с 15 лет, периодически выделяется слизисто-гнойная мокрота.
При осмотре: Отеки нижних конечностей, поясницы, передней брюшной стенки. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, шумов нет; пульс 84 уд. в мин., ритм правильный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, консистенция его плотная, поверхность печени гладкая; в брюшной полости выявляется небольшое количество свободной жидкости; пропальпировать селезенку не удается.
Общий анализ крови: гемоглобин 11.9 г%, эритроциты 3.8 млн., лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 47 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок 5.6 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 32%, α1-глобулины 7%, α2-глобулины 23%, β-глобулины 13%, γ-глобулины 25%; креатинин 1.0 мг%, холестерин 370 мг%.
Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, белок 6.6‰, сахар – нет, в осадке - лейкоциты 3-6 в п/зр., эритроциты 1-2 в п/зр., изменены, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны, корни уплотнены, перибронхиальный пневмосклероз, в синусах – небольшое количество жидкости, тень сердца умеренно расширена в обе стороны.
На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диагностики приобретают выявление заболевания почек и сердечно сосудистой системы. На основании жалоб пациента на отеки (Отеки нижних конечностей, поясницы, передней брюшной стенки) можно предположить наличие у него сердечной недостаточности, возникшей на фоне хронического гломерулонефрита (белок в моче, отеки, так же пневмонии в анамнезе).
При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения отмечаются жалобы на уменьшение выделения мочи (олигурия)
Тяжесть в области правого подреберья обусловливается застойными явлениями в печени, ее постепенным увеличением.
В связи с нарушением кровообращения рано изменяется функциональное состояние ЦНС: характерны быстрая умственная утомляемость, повышенная раздражительность
На II этапе- Важный симптом ХСН — отеки. Задержка жидкости вначале может быть скрытой и выражаться лишь в быстром увеличении массы тела больного и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки появляются сначала на стопах и голенях, а затем в подкожной жировой клетчатке и полостях: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
При исследовании органов дыхания при длительном застое выявляют развитие эмфиземы легких и пневмосклероза: снижение подвижности нижнего легочного края, малая экскурсия грудной клетки.
Со стороны сердечно-сосудистой системы увеличение сердца (вследствие миогенной дилатации),
При исследовании органов пищеварения обнаруживается увеличенная, слегка болезненная печень, которая со временем становится более плотной и безболезненной.
III этап диагностического поиска- По данным рентгенологического исследования уточняют состояние малого круга кровообращения (наличие и выраженность признаков легочной гипертензии) и степень увеличения камер сердца. При развитии сердечной недостаточности (независимо от причины, вызвавшей ее) отмечается расширение границ сердца по сравнению с периодом компенсации. Степень увеличения сердца может быть мерилом состояния сократительной функции сердца: чем больше увеличено сердце, тем выраженнее снижена сократительная функция сердца.
Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимости от клинического варианта болезни (в связи с этим крайне важно определять содержание белка в суточной моче). Характерна динамика мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает степени макрогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, часто.
При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у отдельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-ос2-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появление СРВ)
Что касается хронического бронхита, то пациент курит с 15 лет, периодически у него выделяется слизисто гнойная мокрота, так же при аускультации выслушиваются рассеянные сухие хрипы, что указывает на бронхит. Так же пневмонии а анамнезе. При рентгенограмме грудной клетки- эмфизема, пневмосклероз, что так же является признаками бронхита.
Возможный диагноз: хронический гломерулонефрит (латентное течение?), хроническая сердечная недостаточность (I-II), хронический бронхит. (плеврит?)
Для установки точного диагноза, необходимо полное обследование пациента- ОАК, ОАМ, БХ крови, рентген в 2х проекциях, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ (печень, почки), анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, суточный диурез.
Лечение- диета (исключение соленой пищи), снижение физической активности, лекарственные препараты для лечение ХСН- ингибиторы АПФ (каптоприл 25-50 мг/сут, эналаприл 10-20 мг/сут), Вадреноблокаторы (бисопролол 10 мг/сут, карведилол 50 мг/сут), диуретики(гидрохлортиазид 25 мг,если неэфф то фуросемид 40 мг), сердечные гликозиды.
Почки- возможно применение ГКС (преднизолон 1 мг/кг), на процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином и антиагрегантами (гепарин при выраженных отеках 20000 ЕД/сут, антиагреганты- дипиридамол 400 мг/сут).
|
№ 47 Мужчина 54 лет, техник-строитель.
Поступил в клинику с жалобами на боли в голеностопных суставах, усиливающиеся при ходьбе.
Болен с 47-летнего возраста. Тогда впервые возник острый артрит с локализацией в суставах I пальца правой стопы. Лечился бруфеном с быстрым хорошим эффектом. В последующие годы возникали рецидивы острого артрита с локализацией то в суставах тыла стоп, то в коленных, локтевых, лучезапястных, часто с повышением температуры тела. В первые годы болезни лечение нестероидными противовоспалительными препаратами приводило к длительной ремиссии, а последние 2 года артрит приобрел черты хронического с периодическими обострениями. В возрасте 40-46 лет несколько раз возникала почечная колика.
Бытовые условия хорошие. Питается правильно; нередко употребляет алкоголь (коньяк, пиво). Курит с 25 лет. По роду работы нередко подвергается охлаждению.
При осмотре: Повышенного питания (рост 178 кг, вес 110 кг), умеренная дефигурация голеностопных суставов за счет пролиферативных изменений, бурсит в области правого локтевого сустава, в растянутой и уплотненной капсуле пальпируются плотные образования величиной с горошину, некоторые из них расположены под эпидермисом, желтоватого цвета. На верхнем крае правой ушной раковины под эпидермисом два образования желтого цвета размером до 5-6 мм. В легких выслушивается небольшое количество сухих хрипов. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 150 и 110 мм рт. ст. Пульс 74 в мин., ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Общий анализ крови: гемоглобин 16.0 г%, лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок 7.2 г%, глюкоза 120 мг%, холестерин + триглицериды 800 мг%, АСТ 52 ед./л, АЛТ 48 ед./л, γ-ГТ 128 ед./л.
Ревматоидный фактор – отрицателен
Общий анализ мочи: удельный вес 1.012, белок 0.3‰, сахар – нет, в осадке - лейкоциты 10-13 в п/зр., эритроциты 10-15 в п/зр., бактерии – умеренное количество, соли – ураты.
ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, снижение амплитуды Tv4-v6.
УЗИ почек: положение и форма – в норме, в лоханке левой почки – единичные конкременты 3-5 мм в диаметре.
Диагноз- подагра.
На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого подагрического артрита и дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, о наличии и выраженности почечного синдрома.
Подагра проявляется чаще всего в виде атаки острого подагрического артрита, часто развивающегося среди полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими факторами приступа могут быть переохлаждение, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей (как у данного пациента), интеркуррентные инфекции. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резчайшими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже в других суставах стопы (голеностопном, коленном, крайне редко — в лучезапястном, локтевом). Приступ длится 3—10 дней, затем боли полностью исчезают, функция сустава восстанавливается, внешне сустав приобретает нормальную форму. С течением времени отмечается укорочение межприступных периодов и увеличение продолжительности суставных болей. В патологический процесс вовлекаются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию суставов, ограничение подвижности (поражаются преимущественно суставы нижних конечностей).
На II этапе этапе- характерные признаки: припухлость сустава, резкая болезненность при пальпации, изменение цвета кожи над суставом. В межприступный период все патологические изменения исчезают. Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей, возникают признаки хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног): дефигурация сустава, ограничение подвижности
При длительности заболевания более 3—5 лет появляются тофусы — специфичные для подагры узелки, представляющие собой отложения уратов, окруженные соединительной тканью. Они локализуются преимущественно на ушных раковинах, локтях, реже на пальцах кистей и стоп. Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы моче-кислого натрия).
Подагра предрасполагает к развитию нарушений жирового обмена, атеросклероза, способствует прогрессированию гипертонической болезни, других заболеваний сердечно-сосудистой систем.
На III этапе диагностического поиска можно: 1) подтвердить характерное поражение суставов; 2) выявить поражение почек; 3) детализировать степень нарушений пуринового обмена.
Поражение почек («подагрическая почка») проявляется протеинурией, цилиндрурией, обычно нерезко выраженной. В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии наблюдаются гематурия и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.
Нарушение пуринового обмена проявляется гиперурикемией (0,24— 0,5 ммоль/л, или 4—8,5 мг/100 мл).
Во время приступа подагрического артрита отмечают появление острофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, а2-глобулина, появление СРВ), исчезающих после купирования приступа.
План обследования: рентгенограмма пораженных суставов, критерии диагноза- гиперурикемия в крови более 0,42 ммоль/л, наличие тофусов, обнаружение кристаллов уратов в тканях, наличие в анамнезе острого артрита.
Лечение- нормализация пуринового обмена (диета, ликвидация факторов, способствующих урикемии, похудание), урикозурический препарат- сульфинпиразон (антуран) 50мг 3 р/д, дозу увеличивают до нормализации уратов в сыворотке крови. Аллопуринол 100мг/сут- ср-во уменьшающее синтез пуринов. Индометацин (приступы артрита снимать) 50мг каждые 6 ч, острый приступ снимать колхицин 0,5каждый час приступа до стихания не более суток подряд. Так же лечебная физкультура и сан-кур лечение.
|
№ 48 Женщина 42 лет.
Около года стала отмечать одышку при ходьбе в быстром темпе, около полутора месяцев иногда стали возникать при ходьбе приступы загрудинной боли, проходящие при остановке.
По профессии химик, старший научный сотрудник, характер работы спокойный, размеренный. В прошлом считала себя здоровой. В 30- и 33-летнем возрасте перенесла острую пневмонию, в 38-летнем возрасте – операцию по поводу внематочной беременности.
Не курит. Алкоголь не употребляет. Менструальный цикл в норме. Отец скончался в возрасте 78 лет от инсульта, мать – внезапно, в относительно молодом возрасте (52 года) от "заболевания сердца". Сестер и братьев не имеет.
При осмотре: Правильного телосложения, нормального питания. Область сердца не изменена, верхушечный толчок определяется в VI межреберье, левая граница сердца смещена на 1.5 см левее среднеключичной линии, тоны сердца на верхушке громкие; выслушиваются короткий систолический шум средней интенсивности; систолический шум более грубого тембра обнаруживается в IV-III-II межреберьях слева от грудины, в яремной ямке и над аортой он не определяется, над аортой выслушиваются оба тона. При аускультации сердца выявлены две экстрасистолы. АД 130 и 90 мм рт. ст., пульс небольшого наполнения, 86 уд. в мин., ритм правильный. По другим органам и системам без особенностей.
ИБС, стабильная стенокардия напряжения. (недостаточность митрального клапана??)
Задачей I этапа является выявление: а) типично протекающей стенокардии; б) других проявлений хронической ИБС (нарушения ритма, сердечная недостаточность); в) факторов риска ИБС; г) атипичных кардиаль-ных болей и оценка их с учетом возраста, пола, факторов риска ИБС и сопутствующих заболеваний
Пациентка отмечает жалобы на одышку при ходьбе, загрудинные боли, проходящие при остановке движения.
Что касается аускультации- при стабильной стенокардии напряжения могут выслушиваться экстрасистолы, ритм «галопа», систолический шум, кт возникает из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. (при митральной недостаточности будет систолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением 1 тона).
Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чувстве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения, изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выражено, а клинические проявления чаще характеризуются затрудненным дыханием, внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, сочетающимся с резкой слабостью.
На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позже эффект препарата весьма сомнителен) и других принимавшихся ранее больным лекарственных препаратов (это важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана лечения в дальнейшем).
II этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики, физикальное обследование может не выявить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно искать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые сопровождаются стенокардией. В данном случае возможен порок- недостаточность митрального клапана.
На III этапе диагностического поиска производят инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз хронической ИБС и оценить стенокардию как ее проявление.
Электрокардиография — ведущий метод инструментальной диагностики хронической ИБС. При этом нужно учитывать следующие положения. Подтвердить ИБС могут характерные ЭКГ-признаки (депрессия сегмента ST) во время приступа и быстрое их исчезновение (в течение от нескольких часов до суток). Для верификации ИБС используют суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование).
Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физической нагрузкой.
Фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия проводят в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и необходимо проведение дифференциальной диагностики между ИБС и НЦД.
Ультразвуковое исследование сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей.
Ряд инструментальных методов исследования, проводимых в общепринятом порядке у больного с подозрением на ИБС, позволяет выявить вне-сердечные признаки атеросклероза аорты (рентгеноскопия грудной клетки) и сосудов нижних конечностей (реовазография) и получить косвенный довод, подтверждающий ИБС.
|
| |
|
|
Скачать 0.92 Mb.