Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
|
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,40 из 5,00  Отметить вопросТекст вопроса Девочка 5 лет. Жалобы на повторную рвоту (6 раз в течение 2-х часов), которая возникла у ребенка после проведения дня рождения. Подобные состояния отмечены дважды за последние полгода на фоне ОРВИ. Перед эпизодами рвоты девочку беспокоила сильная головная боль, между эпизодами рвоты самочувствие ребенка не нарушено. На момент осмотра состояние средней тяжести. Температура 36,5°С. Беспокоит тошнота. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Кожные покровы чистые, обычного цвета и влажности. Язык сухой. В легких везикулярное дыхание, 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Анализ крови: эритроциты - 3,7 Т/л, Нв – 130 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 43%, лимфоциты -49%, моноциты – 5%, СОЭ - 6 мм/час. Глюкоза крови - 5,0 ммоль/л. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития данного состояния. 3. Укажите патогенетические механизмы данного состояния. 4. Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. 5. Укажите принципы профилактики и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов). 1.Синдром цикличной рвоты Жалобы на повторную рвоту (6 раз в течение 2-х часов), которая возникла у ребенка после проведения дня рождения. Подобные состояния отмечены дважды за последние полгода на фоне ОРВИ. Перед эпизодами рвоты девочку беспокоила сильная головная боль, между эпизодами рвоты самочувствие ребенка не нарушено. 2.Точная причина синдрома циклической рвоты неизвестна 3.Патогенез синдрома циклической рвоты многофакторный, с участием генетическим, вегетативным, центральных и экологических факторов. Данные свидетельствуют о наличии сильного генетического компонента у детей с CVS, признаков митохондриальной гетероплазмии и других связанных с ними расстройств (например, мигрени и синдрома хронической усталости). Другие теории предполагают вегетативную дисфункцию, симпатическую гиперреактивность и, возможно, участие в патогенезе нарушения синтеза кортикотропин-рилизинг-фактора (CRF). Обнаруживаются мутации в ДНК митохондрий. 4. Важно пить воду и жидкости, восполняющие потери электролитов (пероральные регидратационные препараты). Диета № 4 Исключить продукты,которые оказывают механическое и химическое воздействие на слизистую ЖКТ 5 Благоприятно повлияют на общее состояние полноценный сон, отсутствие стрессовых ситуаций, исключение некоторых продуктов питания, таких как, сыр и шоколада, рекомендуется дробное питание маленькими порциями. Комментарии Комментарий: 1 вопрос - 4 (диагноз необходимо дополнить, обоснование также необходимо дополнить) 2 вопрос - 2 (причины известны, в задаче указаны) 3 вопрос - 3 (патогенез подлежит коррекции и дополнению) 4 вопрос - 4 (диетотерапия требует коррекции, необходимо дополнить) 5 вопрос - 4 ( профилактик нужно дополнить) Конец формы Конец формы Конец формы Конец формы Конец формы Конец формы Конец формы Конец формы Конец формы Конец формы Конец формы
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,20 из 5,00 Отметить вопросТекст вопроса У мальчика 10 лет установлен диагноз сахарный диабет. Жалобы на жажду, учащенное мочеиспускание, снижение аппетита, общую слабость При осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Отмечается запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледные, сухие. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм, тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 84 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула, мочеиспускания не было. В анализе крови уровень глюкозы - 20,5 ммоль/л. Сахар в моче - 20 г/л, ацетон в моче +++. 1. Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте. 2. Объясните появление запаха ацетона и наличие ацетона в моче. 3. Укажите основные патогенетические моменты данного состояния. 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 5. Укажите принципы терапии данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов) 1. Сахарный диабет тип 1, тяжелая форма, стадия декомпенсации, кетоацидоз. Обоснование: жажда, учащенное мочеиспускание, снижение аппетита, общая слабость, на кетоацидоз - запах ацетона изо рта, отсутствие стула и мочеиспускания, уровень глюкозы - 20,5 ммоль/л, сахар и ацетон в моче. 2. Внутриклеточный "голод" - гликогенолиз - неоглюкогенез, гликолиз - усиленное образование кетоновых тел - гиперкетонемия - клеточный ацидоз. , преобразуется в ацетон. Это летучее вещество, испаряется при дыхании, поэтому появляется запах ацетона изо рта пациента при выдохе. 3. Генетическая предрасположенность, связанная с генами МНС, проявляется, с одной стороны, образованием аутоантител, способных избирательно повреждать В-клетки островков поджелудочной железы, с другой, - уменьшением резистентности клеток к действию экзогенных повреждающих факторов (В-цитотропных вирусов и химических агентов). Все это вместе приводит к повреждению инсулярного аппарата и гибели В-клеток. Образование инсулина прекращается. Внутриклеточный "голод" - гликогенолиз - неоглюкогенез, гликолиз - усиленное образование кетоновых тел - гиперкетонемия - клеточный ацидоз. 4. Измерение рН артериальной крови (снижается до 6,8), определение кетоновых тел в сыворотке (повышен), определение уровни электролитов, азота мочевины в крови (АМК) и креатинина. Исследование газов в крови pCO2 (снижается до 15 мм. рт. ст). С-пептид в сыворотке крови (снижен или отсутствует); повышенный уровень гликированного гемоглобина; повышенный уровень фруктозамина; наличие аутоантитител к антигенам β-клеток, к инсулину, к глутаматдекарбоксилазе. 5. Инсулинотерапия (инсулины короткого действия 1 ЕД на 1 мл физ.р-р) + регидратация (0,9% р-р NaCl). 10% р-р калия хлорида при дефиците калия. При необходимости бикарбонат (при pH <7,0). Комментарии Комментарий: 1 - 4 где мед. термины(полидипсия, полиурия, гликемия, глюкозурия и т.д) 2 - 5 3 - 5 4 - 4 (снижается до 6,8) это ацидоз 5 - 3 лечение не полное Итого 21 Конец формы
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопросТекст вопроса Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела, сыпь на руках и ногах. 10 дней назад беспокоила боль в горле, к врачу не обращались. Объективно: общее состояние ребенка тяжелое, вялый, бледный. Температура тела 38,8°С. На коже рук и ног, ягодицах пятнисто-папулезная сыпь геморрагического характера, которая расположена на симметричных участках. Коленные и голеностопные суставы отечны и резко болезненные. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 98 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка – не увеличены. Стул, мочеиспускания – в норме. Анализ крови: эритроциты - 3,7 Т/л, Нв - 118 г/л, ЦП – 0,96, лейкоциты - 14,6 Г/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные – 61%, лимфоциты – 23%, моноциты – 6%, СОЭ - 20 мм/час. тромбоциты - 208 Г/л. Анализ мочи: удельный вес – 1015,. белок - 0,033 г/л, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты – 10-15 в поле зрения. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии у данного ребенка. 5. Укажите принципы лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов) 1. Геморрагическиий васкулит, смешанная форма (кожная и суставная), 2 степень, острое течение. Обоснование: пятнисто-папулезные элементы, располагаются симметрично с локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг крупных суставов, ягодицах, коленные и голеностопные суставы отечны и резко болезненные, повышение температуры нет, предшествующая боль в горле. 2. Ведущая роль в этиопатогенезе геморрагического васкулита принадлежит иммунокомплексному поражению мелких сосудов и развитию микротромбоваскулита. За 1-3 недели до клинических проявлений заболевания обычно удается выявить действие какого-либо антигена (вирусного, бактериального, медикаментозного, пищевого и др.). В организме на этот антиген вырабатываются антитела, которые с антигеном образуют иммунные комплексы. Они оседают на стенках мелких сосудов, в них развивается «асептическое» воспаления – васкулит. При этом повышается проницаемость сосудов, а в микроциркуляторном русле образуются микротромбы из форменных элементов крови. Для предотвращения тромбообразования в них потребляется (проникает) белок-антикоагулянт антитромбин III (предшественник гепарина), при этом его уровень в крови снижается. 3. Количество тромбоцитов в норме (200-300 Г/л или 50-70 тромбоцитов на 1000 эритроцитов). Ретракция кровяного сгустка в норме (через 24 часа – полная). Длительность кровотечения по Дьюку в норме (до 5,5 мин). Свертываемость капиллярной крови (по Сухареву) в норме (начало-2-3 мин, конец - 5,5 мин). Свертываемость венозной крови (по Ли-Уайту) в норме (6-8 мин., максимум – до 10 мин.). Грубых изменений свертывающей системы не находят, но как правило регистрируют тенденцию к гиперкоагуляции: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) укорочено - склонность к гиперкоагуляции, повышение уровня фактора Виллебранда в плазме, снижение уровня антитромбина III. 4. Гипоаллергенная, стол №5. Постельный режим. 5. Антиагреганты: курантил, трентал: от 3-4 недель до 6 месяцев. Антикоагулянты: гепарин от 300 ЕД/кг в сутки п/к 4 р/д или в/в капельно почасово (исходная доза 1-2 недели, длительность лечения от 2-3 недель до 4-6 недель). Снижают дозу постепенно на 50 ЕД/кг/ в сутки, не уменьшая числа инъекций, под контролем показателей свертываемости крови. Предпочтительны низкомолекулярные гепарины – фраксипарин – эффект от меньшей дозы. Нестероидные противовоспалительные средства (при суставном синдроме) - Напроксен, Целекоксиб до 1-2 недель. Интоксикационная терапия – реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы. Комментарии Комментарий: 1 - 5 2 - 5 3 - 5 4 - 5 5 - 5 Итого 25 Конец формы
|