Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
КомментарииКомментарий: 1 - 2 (Диагноз установлен неправильно. Вы сами при обосновании диагноза указали, что в анализе крови ребенка отмечался лимфоцитоз, что не характерно для ОРЛ, СОЭ 10 мм/час- это не то ускорение СОЭ, которое отмечается при ОРЛ) Остальные ответы не оценивались, так как диагноз установлен неправильно Общая оценка 2,0 Девочка 13 лет, болеет в течение 2 лет. Жалуется на появление жидкого стула со слизью и кровью до 5-6 раз в день, снижение массы тела, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр, слабость. При осмотре: астенична, кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. Над легкими - везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 18 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 76 в минуту. Артериальное давление - 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, отмечается разлитая болезненность по ходу кишечника. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, с примесью слизи и крови. Посев кала на кишечную группу – отрицательный. Ирригография: утолщение, ригидность, уплощение складок слизистой кишечника, повышенная гаустрация. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Какие изменения в анализе крови, при колоноскопии характерны для данного заболевания? 3 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 4 Укажите патогенетическую терапию данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 5 Укажите симптоматическую терапию диареи у данного ребенка. 1. Неспецифический язвенный колит, среднетяжелое течение На основании данных анамнеза: болеет около 2х лет, с потерей массы тела, периодическим субфебрилитетом. Жалобы на жидкий стул 5-6 раз в сутки, примесь крови и слизи в кале, потерю массы тела, слабость - характерны при НЯК Язык обложен белым налетом. - признак поражения жкт Так же данные ирригографии: утолщение, ригидность, уплощение складок слизистой кишечника, повышенная гаустрация. Ригидность и уплощение складок характерны для НЯК. Течение среднетяжелое, согласно классификации, т.к стул более 4 раз в сутки и минимальные симптомы системной интоксикации (слабость, субфебрилитет имеют место) 2. На колоноскопии для НЯК характерна следующая картина: гиперемия, отек слизистой оболочки толстой кишки, потеря складчатости, кровоточивость, изъявления. На колоноскопии необходимо определить локализацию поражения и степень ее протяженности В ОАК характерен: Лейкоцитоз - лейкоциты более 10 ед/л(Норма 6-8 ед/л) Анемия(в данном случае, скорее, легкой степени тяжести, т.к на ирригографии нет изьязвлений, т.к хронического кровотечения) - снижение Эр до 3-3,5 т/л( норма 4-4,5 т/л) и Hb 91-110 г/л(Норма 115 г/л и выше) Повышение СОЭ - 15 мм/час(при норме СОЭ 6-8 мм/час) 3. Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет. 4. 5-АСК перорально месалазин // при непереносимости - Тиопурины азатиоприн ГКС Пероральный преднизолон АБ - метрогил Пробиотики - линекс (после АБ терапии) Препараты железа Вит. D + Ca (при терапии гкс) Энтеросорбенты - энтеросгель 5 Лоперамид перорально 1-4 р/д после стула КомментарииКомментарий: 1 вопрос 5 2 вопрос 5 3 вопрос 4 - в диетотерапии нет конкретных примеров разрешённых продуктов 4 вопрос 4 - есть ошибки 5 вопрос 4 - ответ неполный, нет группы препарата Мальчик 12,5лет (25кг), поступил в больницу с жалобами на боль в поясничной области, головокружение, головную боль, редкие мочеиспускания. Болеет с рождения: в анализах мочи была лейкоцитурия, отмечались эпизоды повышения температуры тела до 38,8°С без катаральных явлений. Впервые был обследован в возрасте 2-х лет, диагностирован двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 ст., мегауретер. По поводу этого проведена антирефлюксная операция. Находился под регулярным наблюдением уролога. Ребенок от 2-й беременности, которая протекала с нефропатией в третьем триместре. До года болел атопическим дерматитом. Перенес эпид.паротит. При осмотре общее состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая. Отеки отсутствуют. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, короткий систолический шум у верхушки. Артериальное давление - 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Общий анализ крови: Нв- 95г/л, лейкоциты - 11,0 Г/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные -71%, лимфоциты - 17%, моноциты -5%, СОЭ – 26 мм/час. Общий анализ мочи: белок - 0,5 г/л, лейкоциты покрывают все поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, неизмененные, бактерий - много. Биохимическое исследование крови: мочевина - 6,4 ммоль/л, креатинин крови – 0,08 ммоль/л, общий белок- 66,0 г/л, холестерин- 4,4 ммоль/л. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите терапию данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 1. Острый восходящий обструктивный пиелонефрит На основании данных обьективного осмотра: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон Лабораторных данных: Общий анализ мочи - лейкоциты все поле зрения, бактерий много. В крови лейкоциты повышены (Норма 6-8 т/л) Так же у больного наблюдается анемия (снижение гемоглобина - 95 г/л при норме 120-140), что указывает на нарушение продукции эритропоэтина почками и их поражение На основании ПМР в анамнезе (восходящий путь проникновения инфекции) 2.Путь попадания инфекции по стенке мочеточника и по его просвету при наличии пузырномочеточникового рефлюкса - ЭТО восходящий путь - уриногенный Проникновение бактерий в нижние мочевые пути и прикрепление к слизистой Бактерии выделяют эндотоксин (липополисахарид) и он связывается с CD 14 на поверхности клеток, активирую Toll-подобные рецепторы 4 » активация транскрипции ядерного фактора kB » стимуляция синтеза противовоспалительных факторов, включая цитокины, хемокины, оксид азота » медиаторы вызывают воспалительную реакцию » повышается проницаемость сосудов» миграция нейтрофилов в очаг инфекции. Далее происходит фаза неспицифического воспаления с повреждением тканей почек факторами патогенности бактерий, лизосомальными ферментами нейтрофилов Далее стадия специф. иммунологического воспаления, состоящая из инфильтрации интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками, синтез IG и их отложение на БМ с выделением БА лимфокинов » деструкция и образование рубцов 3. Анализ мочи по Нечипоренко - повышение кол-ва лейкоцитов анализ мочи по Зимницкоу - никтурия, гипоизостенурия УЗИ почек увеличение размеров почек, расщирение ЧЛС Статическая нефросцинтиграфия - диф цистит/пиелонефрит Экскреторная урография Расчет СКФ по Шварцу Рентгенологическое исследование: размеры почек; контуры почек; деформации чашечек • нарушение тонуса (спазмы или атония) чашечно-лоханочной системы; выявление пиело-ренальных рефлюксов; тени конкрементов. 4. Диета №7: - по возрасту, сбалансированная по основным питательным элементам, без ограничений по белку; - ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия; - обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод. 5. АБ - ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины 3 поколения (цефиксим) - при сохранении интоксикации и лихорадки через 3 дня смена АБ (например на цефалоспорины 4 поколения - цефепим) НПВС диклофенак Уросептики (фурамаг) Пробиотики (линекс) |