Экзаменационные вопросы по фармакологии 20172018 год. Определение фармакологии, её положение среди медицинских и биологических дисциплин
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Аминогликозиды первого поколения. Широко применяют только канамицин. Стрептомицин в основном используют как противотуберкулезный препарат. Неомицин и мономицин в связи с высокой токсичностью парентерально не применяют и назначают внутрь при кишечных инфекциях, а также для предоперационной «стерилизации» кишечника и местно. Канамицин, наименее токсичный из препаратов первого поколения, уступает аминогликозидам второго и третьего поколения в активности по отношению к пневмококкам, энтерококкам и многим внутрибольничным грамотрицательным штаммам бактерий, не действует на синегнойную палочку. Аминогликозиды второго поколения активны в отношении синегнойной палочки, действуют на штаммы микроорганизмов, выработавших устойчивость к аминогликозидам первого поколения. Гентамицин действует на микрофлору, устойчивую к канамицину, некоторые штаммы синегнойной палочки, превосходит тобрамицин по активности в отношении энтерококков и серраций, но уступает ему по антипсевдомонадной активности, обладает большей нефротоксичностью. Аминогликозиды третьего поколения активны в отношении синегнойной палочки. Вторичную устойчивость к ним микрофлоры встречают значительно реже, чем к препаратам первого и второго поколения. Фармакодинамика Аминогликозиды имеют бактерицидное действие, которое связано с образования необратимых ковалентных связей с белками 30S-субъединицы бактериальных рибосом, что приводит к нарушению биосинтеза белка в рибосомах, вызывая при этом разрыв потока генетической информации в клетке. Благодаря этому они проявляют быстрый терапевтический эффект при большинстве тяжелых инфекций, вызванных чувствительными к ним микроорганизмами, и их клиническая эффективность гораздо меньше зависит от состояния иммунитета больного, чем эффективность бактериостатиков. Это делает их одними из препаратов выбора при тяжелых инфекциях, связанных с глубоким угнетением иммунитета. Спектр активности аминогликозидов Грам(+) кокки: Стафилококки, включая PRSA и некоторые MRSA (аминогликозиды II-III поколений). Стрептококки и энтерококки умеренно чувствительны к стрептомицину и гентамицину. Грам(–) кокки: Гонококки, менингококки --умеренно чувствительны. Грам(–) палочки: E.coli, протеи (аминогликозиды I-III поколений), клебсиеллы, энтеробактеры, серрации (аминогликозиды II-III поколений). P.aeruginosa (аминогликозиды II-III поколений) Микобактерии: M.tuberculosis (стрептомицин, канамицин и амикацин) Анаэробы устойчивы . Для действия аминогликозидов необходимы аэробные условия (наличие кислорода) как внутри бактериальной клетки-мишени, так и в тканях инфекционного очага. Поэтому аминогликозиды не действуют на анаэробные микроорганизмы, а также недостаточно эффективны в органах, где плохое кровоснабжение, в гипоксемичных или некротизированных (омертвевших) тканях, в полостях абсцессов и кавернах. Показания и принципы использования в терапевтической клинике – Эмпирическая терапия (в большинстве случаев назначают в сочетании с бета-лактамами, гликопептидамы или антианаеробнимы препаратами, в зависимости от предполагаемых возбудителей): 1)Сепсис неясной этиологии. 2)Инфекционный эндокардит. 3)Посттравматические и послеоперационные менингиты. 4)Синегнойная инфекция 5)Нозокомиальная пневмония (включая вентиляционную). 6)Пиелонефрит. 7)Интраабдоминальные инфекции. 8)Инфекции органов малого таза. 9)Диабетическая стопа. 10) Послеоперационный или посттравматический остеомиелит. 11)Септический артрит. – Местная терапия: 12)Инфекции глаз - бактериальный конъюнктивит и кератит. – Специфическая терапия: 13)Чума (стрептомицин). 14)Туляремия (стрептомицин, гентамицин). 15)Бруцеллез (стрептомицин). 16)Туберкулез (стрептомицин, канамицин). 17)Энтерококковая инфекция (гентамицин). – Антибиотикопрофилактика: Деконтаминация кишечника перед плановыми операциями на толстой кишке (неомицин или канамицин в сочетании с эритромицином). Аминогликозиды легко проникают во внеклеточные пространства, а также в плевральную, перитонеальную и синовиальную жидкости. Однако они плохо проникают в спинномозговую жидкость (ликвор) и в жидкие среды глаза, а также в ткани простаты. Поэтому они неэффективны при системном введении при менингитах и энцефалите, офтальмитах, простатитах, даже вызванных чувствительными к ним микроорганизмами. При менингите и энцефалите, вызванном чувствительными микроорганизмами, может практиковаться эндолюмбальное введение. Суточные дозы и кратность приема аминогликозидов Клиническая эффективность аминогликозидов в большинстве случаев зависит от их пиковой концентрации в плазме крови, а не от поддержания постоянной концентрации, поэтому в большинстве клинических ситуаций их можно вводить 1 раз в сутки, при этом снижается нефротоксичность, а терапевтический эффект не изменяется, но при тяжелых инфекциях, таких, как бактериальный эндокардит, сепсис, тяжелые пневмонии, менингит, период новорожденности такой режим введения недопустим и следует отдавать предпочтение классическому режиму, при котором стрептомицин, канамицин и амикацин вводятся 2 раза в сутки, а гентамицин, тобрамицин и нетилмицин – 2–3 раза в сутки. Побочные действия Почки: нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Меры контроля: повторные клинические анализы мочи, определение креатинина сыворотки крови и расчет клубочковой фильтрации каждые 3 дня. Ототоксичность: снижение слуха, шум, звон или ощущение «заложенность» в ушах. Меры профилактики: контроль слуховой функции, включая проведение аудиометрии. Вестибулотоксичнисть: нарушение координации движений, головокружение. Нервно-мышечная блокада: угнетение дыхания вплоть до полного паралича дыхательных мышц. Меры помощи: в/в введение кальция хлорида или антихолинэстеразных препаратов. Нервная система: головная боль, общая слабость, сонливость, подергивание мышц, парестезии, судороги; при использовании стрептомицина возможно появление ощущения жжения, онемения или парестезий в области лица и полости рта. Аллергические реакции: сыпь и др. встречаются редко. Местные реакции: флебит при в/в введении отмечается редко. 68.Осложнения при антибиотикотерапии пенициллинами,цефалоспоринами,тетрациклинами,макролидами,аминогликозидами,способы их коррекции. При приеме Пенициллинов Крапивница, лихорадка, артралгии, ангионевротический отек, полиморфная эритема, эксфолиативный дерматит, анафилактический шок, стоматит, глоссит, суперинфекция, судороги при быстром в/в введении, возможны гемолитическая анемия, лейкопения, нефропатия, альбуминурия, гематурия, дисбактериоз. синдром Стивена-Джонсона, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит, желтуха, гипокалиемия, судороги, тромбоцитопения, лейкопения, кровотечение, эозинофилия, снижение уровня гемоглобина. Цефалоспорины: Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, лихорадка, интерстициальный нефрит, анафилактический шок), а также полиморфная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Возможны псевдомембранозный колит, обратимое повышение трансаминаз и билирубина и гематотоксические реакции (снижение уровня гемоглобина, эозинофилия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, положительная реакция Кумбса, гемолитическая анемия). Псевдомембранозный колит, тошнота, рвота, транзиторный гепатит, холестаз, анафилактические реакции, макулопапуллезная сыпь, крапивница, эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, транзиторное повышение уровня АсАТ, АлАТ, ЩФ, снижение клиренса креатинина при нарушении функции почек, транзиторное повышение уровня азота мочевины и креатинина в плазме крови, местно - боль, флебит. Аминогликозиды: Осложнения терапии имеют общий характер. Наиболее вероятными являются ото - и нефротоксичность препаратов. Ототоксичность связана с гибелью окончаний слухового нерва, она является необратимой и может проявляться в виде кохлеарного или вестибулярного вариантов. Нефротоксичность обусловлена некрозом эпителиальных клеток почечных канальцев. Первыми признаками ее является полиурия, затем появляются белок в моче и повышение уровня креатинина крови. В целях своевременного выявления этих осложнений терапии необходима запись аудиограммы каждые 10 суток и контроль функции почек. Макролиды: Осложнения терапии (таблица 26) при применении макролидов это: аллергические реакции, фармакотоксические реакции, среди которых наиболее распространены диспепсический синдром и гепатотоксичность, которая проявляется повышением уровней билирубина и печеночных трансаминаз в сыворотке крови. Как и все другие антибактериальные средства, макролиды способны вызвать дисбактериоз. ошнота, рвота, боль в животе, стоматит, головная боль, аллергические реакции, синдром Стивенса-Джонсона, тромбоцитопения, изменение вкусовых ощущений, тревожность, головокружение, бессонница, галлюцинации, спутанность сознания, изменение показателей лабораторных исследований, холестаз с желтухой или без нее, гепатит, колит. Тетрациклины: При применении тетрациклинов возможно развитие аллергических реакций со стороны ЖКТ: могут быть тошнота, рвота, диарея, глоссит, дисфагия, эзофагит, эрозия пищевода; гематотоксичность проявляется в виде гемолитической анемии, тромбоцитопении, нейтропении, эозинофилии, в отдельных случаях возникает суперинфекция; тетрациклин также вызывает поражение печени и почек, панкреатит, головокружение, пигментацию кожи, слизистых оболочек и зубной эмали у детей, повышение внутричерепного давления, гиповитаминоз, фотосенсибилизацию. Микробиологический способ:До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного возбудителя, в дозе, в 2—3 раза превышающей минимальную ингибирующую концентрацию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широкого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вызывающих данную патологию. Коррекцию лечения проводят с учетом результатов бактериологического исследования и определения индивидуальной чувствительности конкретного возбудителя (обычно через 2-3 дня). Начинать лечение инфекции нужно как можно раньше (во-первых, в начале заболевания микробов в организме меньше, во-вторых, препараты активнее действуют на растущих и размножающихся микробов). 69. Цефалоспорины I-II-го поколения, классификация, фармакодинамика, спектр, побочные эффекты. Цефалоспорины — антибиотики, в основе химического строения которых лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. Основными особенностями цефалоспоринов являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность, относительно большая по сравнению с пенициллинами резистентность по отношению к бета-лактамазам. Классификация цефалоспоринов: По спектру антимикробной активности и чувствительности к бета-лактамазам различают цефалоспорины I, II, III и IV поколений. I поколение (узкий спектр): цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.; II поколение (действуют на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии) — цефокситин, цефамандол, цефуроксим, цефаклор и др.; III поколение (широкий спектр) — цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим и др.; IV поколение — цефепим, цефпиром.  Фармакодинамика цефалоспоринов: Действуют бактерицидно Угнетают активность фермента транспептидазы нарушает биосинтез мукопептида клеточной стенки микроорганизмов нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки вызывает лизис микроорганизмов. Спектр действия: Цефалоспорины - антибиотики широкого спектра действия Все цефалоспорины обладают высокой химиотерапевтической активностью. Основной особенностью цефалоспоринов I поколения является их высокая антистафилококковая активность, в том числе против пенициллиназообразующих (бета-лактамазообразующих), устойчивых к бензилпенициллину штаммов, в отношении всех видов стрептококков (за исключением энтерококков), гонококков. Цефалоспорины II поколения также обладают высокой антистафилококковой активностью, в том числе в отношении пенициллиноустойчивых штаммов. Они высокоактивны в отношении эшерихий, клебсиелл, протеев.  Побочные эффекты: Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный или геморрагический колит Со стороны полости рта: стоматит, кандидоз Аллергические реакции: кожные сыпи, зуд, крапивница, бронхоспазм, эозинофилия, анафилактический шок, отек Квинке, артралгии Гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение. Повышение активности печеночных ферментов. Болезненность в месте инъекции, тромбофлебит Дисбактериоз.  В стоматологической практике цефалоспорины применяют преимущественно в стационаре: при лечении острых и обострении хронических гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области: периостита, остеомиелита, перикоронита, дентоальвеолярного абсцесса, флегмоны, одонтогенного сепсиса, гайморита, тяжелых инфекционных заболеваний полости рта; для профилактики инфекционных осложнений ЛС назначают перед травматичными стоматологическими операциями пациентам группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит, заболевания сердечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонефрит, получающим противобластомные средства, иммунодепрессанты и т.д. 70. Цефалоспорины III-IV-го поколения, фармакодинамика, побочные эффекты. Цефалоспорины — антибиотики, в основе химического строения которых лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. Основными особенностями цефалоспоринов являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность, относительно большая по сравнению с пенициллинами резистентность по отношению к бета-лактамазам. Классификация цефалоспоринов: По спектру антимикробной активности и чувствительности к бета-лактамазам различают цефалоспорины I, II, III и IV поколений. I поколение (узкий спектр): цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.; II поколение (действуют на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии) — цефокситин, цефамандол, цефуроксим, цефаклор и др.; III поколение (широкий спектр) — цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим и др.; IV поколение — цефепим, цефпиром.  Фармакодинамика цефалоспоринов: Действуют бактерицидно Угнетают активность фермента транспептидазы нарушает биосинтез мукопептида клеточной стенки микроорганизмов нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки вызывает лизис микроорганизмов. Спектр действия: Цефалоспорины - антибиотики широкого спектра действия Все цефалоспорины обладают высокой химиотерапевтической активностью Цефалоспорины III поколения обладают более широким спектром действия, чем цефалоспорины I и II поколений, и большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий. Активны по отношению ко многим грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам. Устойчивы к действию большинства бета-лактамаз Цефалоспорины IV поколения обладают высокой стабильностью к гидролизу плазмидными и хромосомными бета-лактамазами, действует на грамотрицательные и грамположительные бактерии, резистентные к другим цефалоспоринам. Имеют широкий спектр действия. В отличие от других цефалоспоринов проявляют высокую активность практически в отношении всех анаэробных бактерий, а также бактероидов. Побочные эффекты: Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный или геморрагический колит Со стороны полости рта: стоматит, кандидоз Аллергические реакции: кожные сыпи, зуд, крапивница, бронхоспазм, эозинофилия, анафилактический шок, отек Квинке, артралгии Гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение. Повышение активности печеночных ферментов. Болезненность в месте инъекции, тромбофлебит Дисбактериоз. В стоматологической практике цефалоспорины применяют преимущественно в стационаре: при лечении острых и обострении хронических гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области: периостита, остеомиелита, перикоронита, дентоальвеолярного абсцесса, флегмоны, одонтогенного сепсиса, гайморита, тяжелых инфекционных заболеваний полости рта; для профилактики инфекционных осложнений ЛС назначают перед травматичными стоматологическими операциями пациентам группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит, заболевания сердечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонефрит, получающим противобластомные средства, иммунодепрессанты и т.д. |