атватер_и_,_даффи_к_психология_для_жизни. Иствуду Атватеру душевно щедрому человеку, гуманисту и мудрецу
 Скачать 6.69 Mb.
|
|
ГЛАВА 13. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Цели обучения Изучив эту главу, вы сможете: 1. Узнать четыре обязательных признака психологического нарушения. 2. Работать с DSM-IV. 3. Описать некоторые виды тревожности. 4. Познакомиться с особенностями истинной депрессии и биполярного расстройства. 5. Перечислить «сигнальные признаки» самоубийства. 6. Узнать специфические признаки анорексии и булимии. 7. Познакомиться с наследственно-средовой гипотезой относительно причин возникновения шизофрении. 274 28-летняя Лайза была счастливым человеком, у нее была хорошая работа в кредитном отделе банка. Она поступила в банк сразу же после колледжа, постепенно продвигалась по карьерной лестнице и стала менеджером среднего уровня. Она была обручена с Джозефом, симпатичным мужчиной, работавшим в том же банке. Некоторое время назад Лайза снова стала жить с матерью, пожилой вдовой с плохим здоровьем. Лайзе это не очень нравилось, так как переезд ограничивал ее свободу в нерабочее время и сокращал время, проводимое с Джо. Однако она чувствовала, что быть с больной матерью – это ее дочерний долг, поскольку она была единственным ее ребенком. Как раз когда Лайзе показалось, что ее мать пошла на поправку, та внезапно умерла. Неожиданность этого события усилила чувство вины у Лайзы. К тому же во время болезни у матери накопилось много неоплаченных счетов. Стараясь справиться с последствиями смерти матери, Лайза впала в депрессию. Она занималась имущественными делами матери уже два месяца, когда Джо преподнес ей новый неприятный сюрприз. Он объявил, что хочет разорвать помолвку. Пока Лайза ухаживала за больной матерью, он встретил другую женщину и хотел теперь быть с ней. Лайза была ошеломлена и подавлена. Кроме всего прочего, в банке поползли слухи о возможных сокращениях. Вскоре Лайза почувствовала, что ей трудно вставать с постели. Каждое утро перед работой она подолгу простаивала перед шкафом, решая, что одеть. Она начала пропускать работу, ссылаясь на плохое самочувствие, хотя сама знала, что просто очень утомлена. Со временем коллеги Лайзы заметили, что она стала менее внимательно относиться к своей внешности, исчезла ее прежняя тщательность. Лайза перестала стричься и делать прическу, неделями не меняла одежду и стала худеть. Однажды она не пришла на работу и не позвонила. Через три дня одна из коллег пришла к ней домой и обнаружила, что Лайза лежит в постели, уставившись в потолок, и плачет. Лайза казалось нормальной, по крайней мере, она могла нормально разговаривать, но не хотела вставать и отказывалась от какой бы то ни было еды. Дом был запущен, всюду валялся мусор, газеты, одежда была разбросана, почтовый ящик переполнен, кухня завалена пустыми консервными банками. «Что случилось с Лайзой?», – изумилась ее коллега. Общее понимание психологических нарушений Коллеги и знакомые Лайзы между собой могли называть ее «ненормальной» или «чокнутой». Другие могли счесть ее «оригиналкой» или «эксцентричной личностью». Услышав о помещении Лайзы в больницу, они могли назвать ее состояние «нервным срывом». Психологи и другие специалисты, работающие в области психического здоровья, стараются избегать подобных негативных терминов. Профессионалы обычно обращают внимание на конкретные проблемы, такие, как острый личностный дистресс (как у Лайзы) или степень нарушения обыденного поведения. Специалисты в области душевного здоровья будут рассматривать тип и интенсивность нарушений, постигших Лайзу, и, таким образом, искать способ помочь ей. Как будет показано далее, Лайза страдала от депрессии, наиболее распространенного и потенциально деструктивного нарушения. Исследование психологических нарушений* часто связывается с аномальным поведением, поскольку многие виды душевного страдания вызывают мысли, чувства или действия, которые нормальными считать нельзя. И все же, «аномальное поведение» и «психологические нарушения» – это не синонимы. Некоторые формы депрессии часто называют аномалиями (abnormal) и в статистике рассматривают отдельно от нормы. Тем не менее это – не психическое заболевание, а психологическое нарушение. Другие формы поведения могут быть признаны социально отклоняющимися (девиантными), например, купание без купального костюма на общественном пляже. Свое обсуждение мы начнем с рассмотрения некоторых критериев, используемых для установления фактов психологических нарушений и анализа конкретных случаев, а также способов их классификации. * При изучении этой главы следует обратить внимание на различие терминов «психическое расстройство» (mental disorder) и «психологическое нарушение» (psychological disorder). Авторы учебника сохраняют это противопоставление даже при описании медицинского руководства DSM-IV (см. вст. 13.2). (Прим. перев.). Что такое «психологические нарушения»? Для вас, возможно, будет открытием, что нет точных и общепризнанных стандартов, позволяющих различать нормальное и аномальное поведение, или, применительно к предмету нашего рассмотрения, говорить о наличии психологического нарушения (psychological disorder) или его отсутствии. Возможно, лучшим пособием по данному предмету является авторитетное Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), 4-е издание, опубликованное Американской психиатрической ассоциацией. Руководство обычно называют DSM-IV* (American Psychiatric Association, 1994). Авторы руководства осознают трудности в формулировании определения психологического нарушения и еще большие – в разграничении 275 отдельных видов нарушений. Поэтому они определяют психологическое нарушение как клинически значимый поведенческий или психологический паттерн (типовой образец), который связан с (1) текущим дистрессом (болезненным симптомом); (2) отсутствием или утратой способности к осуществлению одного из значимых видов деятельности; (3) возрастающей вероятностью возникновения заболевания вследствие нарушения функционирования, появления болевых симптомов или угрозы смерти; (4) значительной утратой свободы или личного контроля. * В настоящее время врачи уже используют DSM-V (Прим. перев.). Основной признак психологического нарушения – это переживание личностного дистресса (personal distress), или дискомфорта. Человеку, хронически боящемуся высоты или страдающему устойчивым снижением настроения (острая депрессия), может быть поставлен диагноз «психологическое нарушение». С другой стороны, о людях, ведущих себя необычно или вычурно, но в то же время счастливых, этого сказать нельзя. Только в тех случаях, когда сам человек переживает дистресс, например, по поводу своей гомосексуальной ориентации, его состояние можно счесть психологическим нарушением. Каким удобным ни кажется понятие «личностный дистресс», для клинической практики его одного недостаточно. Необходимо рассмотреть другие признаки. Как расценивать агрессивное поведение деспотичного человека, не испытывающего никаких угрызений совести по поводу дистресса, вызываемого им у других? Такое поведение можно отнести к категории нарушений личности (personality disorders) – нарушений, вызывающих дискомфорт не столько у самого человека, сколько у его окружающих – коллег или родственников. Другой важный критерий в определении нарушения – это неадаптивность поведения (maladaptive behavior). Люди с психологическими нарушениями обычно страдают из-за значимых нарушений в одной или более сферах деятельности, в особенности в том, что касается работы, самообслуживания или общения с родными и друзьями. Это практический подход к проблеме; он сосредотачивает внимание на жизненно значимых формах поведения. С другой стороны, объяснимое поведение, например, острое горе по поводу смерти друга, таким нарушением считать нельзя. К психологическим нарушениям также не относится нетипичное поведение в области взаимодействия человека с обществом, вызванное, например, политическими или религиозными предпочтениями или конфликтами. Исключение составляют случаи, в которых нетипичное или конфликтное поведение является симптомом внутриличностных нарушений. Еще один важный признак психологического нарушения – это несоблюдение социальных норм (social norms). Во всех известных науке обществах люди живут по определенным правилам, позволяющим различать приемлемое и неприемлемое поведение. Например, жевать что-то на рок- концерте вполне приемлемо, а в филармонии – совершенно недопустимо. Сами традиции, связанные с едой, в мире различны. В большинстве стран люди могут совместно есть в общественных местах, но туалет посещают в одиночку. Интересно, что в некоторых обществах наблюдается обратное. Итак, то, что считается «ненормальным», варьирует от культуры к культуре, так же как и частота психологических нарушений. Так, по сравнению с США депрессия мало представлена в Китае и многих странах Африки. Это можно объяснить тем, что люди западного общества в большей степени ощущают личную ответственность за свои неудачи и невезение и более уязвимы в отношении депрессии. Как видим, признать, что человек имеет психологическое нарушение, совсем не просто. На практике специалисты в области душевного здоровья расценивают поведение как нормальное или аномальное или определяют тип расстройства, опираясь на комплекс показателей – психологический дистресс, значимые нарушения в одной или более областях функционирования, а также учитывают социальную приемлемость поведения и степень снижения личностного контроля. Во внимание принимается все вышеперечисленное, хотя и в различной степени. Возникновение нарушений Большинство сведений о распространенности психологических нарушений мы получаем в результате тщательного изучения представительных (достаточно больших) выборок населения, а также статистики обращений в различные учреждения и службы душевного здоровья, такие, как психиатрические больницы или местные центры психического здоровья. Наиболее часто используются два термина – частота возникновения (incidence) и распространенность (prevalence). Частота возникновения – это 276 количество новых случаев нарушений, зарегистрированных за определенный период. Этот показатель следует отличать от распространенности, или общего количества случаев, отмеченных в данной популяции (множестве людей) в данное время. По мнению экспертов (Robins & Regier, 1991), каждые полгода каждый пятый взрослый приобретает психологическое нарушение. Это данные обследования, проведенного Национальным институтом психического здоровья (National Institute of Mental Health). Примерно каждый третий человек за свою жизнь переживал по крайней мере одну значительную психологическую проблему. Возможно, вам будет приятно узнать, что студенты, в отличие от своих сверстников, не обучающихся в колледжах, реже сообщают о подобных нарушениях. Таким образом, случай Лайзы нельзя назвать типичным. У людей, страдающих психологическими нарушениями, первые симптомы проявляются в годы ранней зрелости. Из участников опроса 34 человека обнаружили их у себя примерно в 24 года. В этом отношении случай Лайзы достаточно типичен. Однако симптомы алкогольной зависимости, навязчивости, непреодолимых влечений, биполярного нарушения и шизофрении проявляются несколько ранее, около 20 лет. В табл. 13.1 приводятся данные относительно распространенности отдельных нарушений среди американцев. Таблица 13.1 Возникновение отдельных психологических нарушений Этнос Пол Белые Афроаме- риканцы Латино- американцы Мужчины Женщины В целом Алкогольное злоупотребление или зависимость Генерализованная тревожность Фобические нарушения Навязчивости и непреодолимые побуждения Нарушения настроения Шизофренические нарушения Синдром асоциальной личности 13,6% 3,4 9,7 2,6 8,0 1,4 2,6 13,8% 6,1 23,4 2,3 6,3 2,1 2,3 16,7% 3,7 12,2 1,8 7,8 0,8 3,4 23,8% 2,4 10,4 2,0 5,2 1,2 4,5 4,6% 5,0 17,7 3,0 10,2 1,7 0,8 13,8% 3,8 14,3 2,6 7,8 1,5 2,6 И с т о ч н и к : адаптировано с разрешения The Free Press, a Division of Simon & Schuster, из Psychiatric Disorders in America. The Epidemiologic Catchment Area Study by Lee N. Robins and Barrel A. Regier. © 1991 by Lee N. Robins and Barrel A. Regier. Многие считают, что эмоциональные нарушения более типичны для женщин чем для мужчин. Справедлива ли эта точка зрения? По-видимому, нет Если рассматривать все возможные психологические нарушения, то они возникают у мужчин и женщин с равной вероятностью. Однако у представителей разного пола наблюдаются различия в типе расстройства. Женщины чаще страдают от фобий – сильного и необоснованного страха (fear) и депрессии (чувства безнадежности и безрадостности жизни, похожего на то, что испытывала Лайза). У мужчин чаще наблюдаются алкоголизм и наркомания, а также долговременное асоциальное поведение. Но женщины в два раза чаще обращаются за помощью. Это обстоятельство раньше создавало ошибочное впечатление об их большей подверженности психологическим нарушениям по сравнению с мужчинами. Цифры, показывающие распространенность, или общее количество случаев в популяции, еще более тревожны. Согласно самым осторожным оценкам, около 30 млн людей страдает от тревожности; 4,5 млн – от шизофрении и 17,5 млн имеют нарушения личности, описываемые в данной главе. Хотя нарушения настроения значительно распространены, трудно установить общее число людей, страдающих подобно Лайзе клиническими формами депрессии. Можно утверждать, что по крайней мере 1 млн страдает от грубых нарушений настроения и демонстрирует психотические симптомы. Установлено, что 10–15% детей школьного возраста дезадаптированы (в клиническом смысле), а около 5% страдают от различных эмоциональных нарушений, вызванных органическими причинами, как правило, повреждением мозговой ткани или биохимическим неравновесием в нервной системе. Классификация нарушений 277 Поскольку не существует четких границ между различными психологическими нарушениями, а также между нарушениями и их отсутствием, можно представить себе, как трудно классифицировать различные нарушения. Сотрудница Лайзы при первом же посещении ее дома поняла, что с ней что-то не в порядке, однако она не знала, что именно случилось с Лайзой. Точно так же психиатр и психолог не сразу смогут определить тип и степень расстройства Лайзы. Однако с учетом уже упоминавшихся ограничений DSM-IV классифицирует, определяет и описывает более 200 психологических нарушений, причем в основу этой классификации положены клинические (практические) критерии. Для постановки диагноза, т.е. отнесения конкретного случая к одной из возможных описанных комбинаций признаков аномального поведения, клиницист сравнивает поведение пациента с описаниями, приведенными в руководстве, и затем останавливается на том, которое наиболее точно соответствует конкретному случаю. Таким образом, для успешного лечения необходимо точно описать проблему и особенности поведения пациента, а также предсказать ход их развития. DSM-IV описывает типы поведения, а не категории больных, как часто думают. Так, например, там написано о «людях, демонстрирующих признаки шизофрении», а не о «шизофрениках». Руководство адресовано «специалистам в области психического здоровья» и «клиницистам», а не «психиатрам», так как с лицами, страдающими психологическими нарушениями, работает гораздо более широкий круг людей. Наконец, психологические нарушения в этом пособии описываются, а не истолковываются, особенно, когда причины страданий неизвестны. Итак, DSM-IV – это клиническое бихевиористское руководство, ориентированное на практическую работу с людьми, испытывающими психологические трудности. В данной главе мы приведем описания наиболее известных и серьезных нарушений, таких, как тревожность, аффективные расстройства, или расстройства настроения; нарушения личности и шизофрения. Дополнительно во вставках будут описаны некоторые другие нарушения. Общий перечень основных категорий нарушений, описанных в DSM-FV, представлен во табл. 13.2. Таблица 13.2 Некоторые категории психологических нарушений (DSM-IV) Психические расстройства органического происхождения Психологические или поведенческие аномалии, связанные с временной или устойчивой мозговой дисфункцией Старческое слабоумие (сенильная деменция)* Нарушения, возникающие в детском или подростковом возрасте Нарушения, впервые проявляющиеся на данных стадиях развития Анорексия* Булимия* Задержка умственного развития Нарушения личности Устойчивые неадаптивные способы поведения и мышления Нарциссическая личность* Асоциальная личность* Нарушения эмоциональной сферы Нарушения настроения, отражающиеся на жизни в целом Депрессия* Биполярное нарушение* Приступы паники* Нарушения, связанные с тревогой Нарушения, в которых основным симптомом является тревога или попытки от нее избавиться Фобии* Навязчивости и непреодолимые побуждения (обсессивно-компульсивные нарушения)* Соматоформные нарушения Нарушения, включающие соматические симптомы неясного происхождения, часто связанные со стрессом Психогенные нарушения болевой чувствительности Диссоциативные нарушения Внезапная утрата или нарушение ин-тегративных функций сознания Амнезия (не обусловленная органическим психическим расстройством) Множественная личность Сексуальные нарушения Нарушения сексуального функционирования или половой принадлежности, обусловленные психологическими факторами Сексуальные дисфункции, например, нарушение эрекции или аноргазм* 278 Псевдонарушения (factitious disorders) Соматические или психологические симптомы, произвольно вызываемые индивидом, часто включающие непреднамеренный обман Псевдонарушения с психологическими симптомами Нарушения контроля влечений Трудности контроля эмоций или поведения Патологическая страсть к азартным играм Нарушения адаптации Нарушение функционирования вследствие установленного жизненного стресса, например, семейного или экономического кризиса Нарушения адаптации с классическим торможением (academic inhibition) Шизофренические расстройства Серьезные нарушения в мышлении и поведении, демонстрирующие уход от реальности Несистематизированная, параноидная, кататоническая шизофрения и шизофрения неопределенного типа* Расстройства, связанные с приемом токсичных веществ Нежелательные поведенческие изменения, связанные с приемом токсичных веществ, влияющих на центральную нервную систему Злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость* Употребление амфетамина или зависимость от него * Нарушения, отмеченные звездочкой, описываются в данной и некоторых других главах книги. И с т о ч н и к : перепечатано с разрешения: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition. ©1994 American Psychiatric Association. |