Файн С.Первичная консультация. Книга предназначена как для начинающих, так и для опытных специа% листов, в задачи которых входит оказание помощи другим людям психологам, социальным работникам, юристам, педагогам и т д. Когито%Центр
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
чить от вас реальную помощь (Oppenheim, 1992)? Специальные вопросы деятельности работников службы социальной защиты Одно из самых трудных заданий для работников службы соци% альной защиты — пойти к кому%то домой с целью расследования сообщения о насилии или безнадзорности. С одной стороны, 194 работник должен чем%то помочь родителям, с другой — у него есть право забрать ребенка, жертву насилия, из дома, если это сообщение подтвердится. Насилие в отношении ребен% ка или старого человека — это проблема всей семьи, и соци% альный работник должен по мере своих сил и возможностей спасти и защитить как можно больше ее членов. Но это, ко% нечно, получается далеко не всегда. Работник службы соци% альной защиты един в двух лицах: он и помощник, и предста% витель властей. Иногда граница между ними становится весьма условной. Если вы считаете, что ребенку или старому человеку гро% зит непосредственная опасность, то тут нечего рассуждать. Используйте все свои полномочия и уводите жертву из дома, по возможности немедленно. Но помните, что лишь в очень малом проценте случаев вы сможете оценить ситуацию как дей% ствительно опасную для потенциальной жертвы. Сообщения о насилии и отсутствии заботы иногда не имеют под собой достаточных оснований; согласно данным национальной стати% стики, они оказываются ложными примерно в половине случаев (Child abuse, 1994, p. 130). Но проверяются все сообщения, предварительных доказательств их истинности не требуется. Достаточно лишь одного слова, чтобы началось расследо% вание. Имеется много причин, почему люди сообщают о насилии или отсутствии надзора, особенно для анонимных сообщений такого рода. Например, один из разведенных супругов может сообщить о насилии или отсутствии заботы о ребенке со сторо% ны другого родителя, на попечении которого тот находится, чтобы отомстить супругу или чтобы восстановить свою опеку над ребенком. Другой пример: нередко подростки обвиняют в насилии одного или обоих родителей, потому что считают, что те обходятся с ними несправедливо. Итак, надо всегда иметь в виду, что сообщение может быть ложным. Надо также быть готовым к тому, что сообщение может быть и правдивым, но нарушение не столь серьезно, чтобы ра% ботник службы взял его под постоянный контроль, если, ко% нечно, не поступит новых сигналов. Например, мать, которая оставила ребенка одного дома, уйдя на час в продуктовый мага% зин, поступила не слишком разумно. Работнику достаточно 195 объяснить матери, что может случиться с ребенком, когда его даже ненадолго оставляют одного, чтобы ситуация больше не повторилась. Наконец, нарушение может быть достаточно серьезным, но родитель или опекун его отрицают. Например, больничная медсестра может сообщить, что у ребенка, помимо болезни, из%за которой он попал в больницу, есть также много заживших кровоподтеков, причину их возникновения которых родители объясняют не очень убедительно. В процессе выполнения своих профессиональных обязан% ностей вам придется столкнуться с реакцией родителей на ин% формацию, что они подозреваются в насилии. Возможны сле% дующие реакции: шок, гнев, иногда глубокое облегчение. Действуйте тактично. Представьтесь и скажите родителям, по% чему вас вызвали. Очень важно, чтобы ваши слова и манера разговора не носили обвинительного оттенка. Вы должны ма% ксимально нейтральным тоном объяснить причину визита. Скажите, что пришли обсудить возникшую ситуацию и хотели бы поговорить с возможной жертвой и осмотреть ее. Если ро% дитель или опекун возражает, нужно сказать, что по закону вы имеете на это право. Если это касается ребенка, нужно обя% зательно осмотреть его раздетым, чтобы проверить, есть ли на теле кровоподтеки и раны. Нелегко сказать матери, что она должна раздеть ребенка, да и самого ребенка эта сцена может напугать, но если вы сохраните спокойный и уверенный тон, ситуация не выйдет из%под вашего контроля. Следует ожидать, что если следов насилия не будет обнаружено, то родители ско% рее всего будут разгневаны и могут пригрозить подать в суд на вас и ваше учреждение. Сохраняйте спокойствие. Помните, что закон вас защищает. Но иногда мы имеем дело с серьезными случаями наси% лия или безнадзорности детей, когда родители все отрицают. С их стороны вполне можно ожидать сопротивления и откры% того выражения гнева. Если гнев не утихает, и вам угрожают насилием, уходите и возвращайтесь в сопровождении полицей% ского. Будьте особенно осторожны, если в доме есть неизвест% ный мужчина, который отказался назвать свое имя. Вы удивитесь, насколько вежливее этот человек станет отвечать на вопросы, когда за вашей спиной будет стоять полицейский. 196 Независимо от того, проводите ли вы первую встречу у себя в офисе или дома у клиента, будьте готовы, что клиент может пережить чувство облегчения при обнаружении того факта, что он склонен к вспышкам неконтролируемого поведения. Это может быть рассмотрено как сигнал того, что, несмотря на чувство вины и тревоги, клиент на самом деле совершил се% рьезное насилие. Как и во всех случаях, когда поступает сооб% щение о серьезном насилии, предполагаемому виновнику нуж% но задать ряд вопросов о событиях, содержащихся в этом сообщении. Необходимо осмотреть ребенка или престарелого человека, чтобы определить степень нанесенного им вреда. Можно сказать, что вы цените искреннее признание родителя или опекуна в его неспособности контролировать свое поведе% ние, но если жертве нанесен серьезный вред, ее нужно увести из дома как можно скорее. Мы это подчеркиваем, так как не% редко социальный работник оказывается под впечатлением от откровенности родителя и не обеспечивает надлежащей бе% зопасности жертвы. Работнику службы социальной защиты нужно иметь в виду еще один важный момент. Сейчас, когда многие государствен% ные социальные службы приватизируются, вы должны четко знать, что клиент направлен к вам как к частнопрактикующему специалисту, либо как к сотруднику благотворительного обще% ства или некоммерческого учреждения. Нужно всегда помнить, кто оплачивает счета и кто имеет право знать, что происходит с клиентом. В этой ситуации специалист несет ответствен% ность не только перед клиентом, но и перед направившим кли% ента государственным учреждением, которое он обязан инфор% мировать о достигнутом в ходе терапии прогрессе. Например, государственное агентство по социальной опеке обратилось в некоммерческую благотворительную организацию с прось% бой, чтобы оставленному без надзора ребенку подыскали при% емную семью и обеспечили ему там соответствующий уход. Через какое%то время девочка обвинила одного из членов при% емной семьи в сексуальных домогательствах. Сотрудник не% коммерческой благотворительной организации, отвечавший за эту девочку, не поверил ей и поэтому не сообщил об обвине% нии в государственное агентство, как это положено по закону. Не вдаваясь в подробности последовавшего затем судебного 197 разбирательства, скажем только, что у этого сотрудника были крупные неприятности. Наш общий совет состоит в том, что всегда надо четко знать свои права и обязанности в отно% шении клиента, всех имеющих к нему отношение служб и работа% ющих на них специалистов. Возникающие при этом ситуации требуют напряжения, поскольку вы можете иметь двойствен% ные обязательства. Но вы должны ясно понимать, чем рискуе% те, когда нарушаете правила. Непредсказуемое поведение и угроза насилия Одна из наиболее сложных для специалиста ситуаций — ког% да ему приходится иметь дело с клиентом, представляющим по% тенциальную опасность как для самого себя, так и для других людей. Сталкиваясь с клиентом, у которого помутнен рассудок или который проявляет склонность к насильственным дей% ствиям, специалист меняет свою роль по отношению к нему с союзника, старающегося оздоровить его психику, на предста% вителя общества, принимающего решение о необходимости его принудительной изоляции. Даже когда клиент соглашается на изоляцию добровольно, эта ситуация является очень труд% ной и тягостной для специалиста, особенно если это происхо% дит во время первой встречи. Иметь дело с клиентом, у которого выявлено серьезное рас% стройство психики или который откровенно опасен, в каком% то смысле проще, так как у специалиста меньше свободы выбо% ра и меньше вариантов при принятии решения. Сложнее, когда у вас есть некоторые сомнения, и тогда серьезность про% блемы может оценить только профессионал. Чаще всего ваша задача состоит в том, чтобы как можно скорее показать клиента психиатру. Чем проще вы объясни% те это клиенту, тем лучше. Скажите, что его случай выходит за рамки ваших знаний и компетентности. Поэтому вы просите его посетить доктора Джонса прямо сейчас. И сразу звоните врачу. Если клиент противится, вам, возможно, придется попро% сить о встрече с его ближайшими родственниками, и как можно 198 скорее. Даже если клиент не дает такого разрешения, все равно позвоните им. Опишите странное поведение клиента, объяс% ните, почему ему необходимо показаться психиатру, и скажите, что доктор готов его принять. По возможности избегайте пси% хологических терминов. Если вы считаете, что клиент может быть опасен для самого себя или для других, подчеркните это. Не смягчайте ситуацию и не пытайтесь оградить родственни% ков от случившегося. Еще раз подчеркнем, что очень важно, чтобы встреча с психиатром была согласована еще до того, как родственники покинут ваш кабинет. Если вы считаете, что вам может грозить опасность, пригласи% те в кабинет своего коллегу. Возможно, стоит перейти из кабине% та в другое место, где поблизости есть люди и где клиент не смо% жет причинить вам вреда. Вероятно, одновременно с этим придется попросить кого%то вызвать полицию. Полиция имеет право на задержание с целью освидетельствования у психиатра. В большинстве американских штатов приняты законы, суть которых в том, что, если клиент или пациент представля% ет угрозу для другого человека, то терапевт обязан направить его на госпитализацию, или, если это невозможно, сообщить об опасности вероятной жертве. Если вы хотите получить дополнительные сведения о юридической стороне таких слу% чаев, мы рекомендуем книгу Вендикрика и Наппа (VandeCreek, Knapp,1993). А если вам нравится учиться, сидя за рулем маши% ны, то можно слушать «Психолого%юридический бюллетень, ежеквартальный аудиожурнал» того же издательства. Каждая из четырех кассет этого аудиожурнала содержит часовую за% пись, вводящую в курс современных юридических, этических и практических проблем, знание которых жизненно необходи% мо работающим с людьми профессионалам. Что дальше? В этой главе были затронуты некоторые юридические и этиче% ские аспекты проблемы, с которыми специалист может столк% нуться во время первичной консультации. В следующей главе мы продолжим эту тему и коснемся особо деликатных этиче% ских вопросов первичной консультации. 199 ГЛАВА XI ЮРИДИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ На протяжении всей книги мы уже затрагивали этические и юридические вопросы, относящиеся к той или иной затраги% ваемой теме. Обратимся теперь к таким этическим вопросам, которые пронизывают взаимоотношения между специалистом и клиентом на протяжении всего времени их совместной рабо% ты, а иногда и после ее окончания. Некоторые из этих во% просов возникают уже во время первой встречи, а иногда еще до того, как клиент переступил порог вашего кабинета. Профессиональная этика В каждой профессии есть свои этические кодексы, основанные на принципах, которые принимают и соблюдают все члены профессионального сообщества. Этические кодексы разных профессий, ориентированных на помощь людям, могут разли% чаться в зависимости от характера работы, выполняемой чле% нами той или иной профессиональной группы, приоритетов и целей профессиональных служб. Однако имеются и некото% рые общие принципы, разделяемые представителями всех этих профессий и зафиксированные в соответствующих норма% тивных документах (смотри, например, Ethical principles of psycho% logists and code of ethics, 1993; Social work code of ethics, 1981). В основе этих принципов лежит набор моральных пред% писаний, задающих ориентиры корректного поведения про% фессионала. Но откуда берутся эти моральные предписания? Чтобы понять, как формируется этика профессии, нужно по% нять, как связаны между собой этика и жизненные ценности. 200 Ценности — это система приоритетов, которые выражают% ся в предрасположенности людей действовать определенным образом. Например, то, как мы ценим время, будет определять наше поведение при назначении встречи или в ситуации, когда нас приглашают в гости. Согласно традициям нашей культуры, на встречу принято являться вовремя; в других культурах гость, приходящий на вечеринку в назначенное время, рискует за% стать хозяев врасплох. Кроме того, существует определенная иерархия ценностей; это означает, что некоторые из них важ% нее для нас, чем другие, и мы постоянно делаем выбор между ними. Даже структура наших трат может служить индикатором того, что мы ценим в большей степени, а что — в меньшей. Если вы имеете фиксированный доход, то предпочтете истратить деньги на покупку дома или на путешествие? Что для вас важ% нее — успех на работе или возможность проводить время в кру% гу семьи и друзей? Нет ничего плохого в том, что вы хотите иметь собственный дом или путешествовать, что вы считаете важнее всего свою работу или же семью и друзей. Наши ценно% сти — это наши предпочтения по отношению к нескольким воз% можным решениям и действиям. Мы начинаем усваивать ценности с самого раннего детства благодаря воспитанию, но в большей степени — на основе на% блюдений за тем, как наши родители и близкие нам люди ведут себя в реальной жизни. Хотя наши персональные ценности в зна% чительной мере определяются нашим образом жизни, нашим происхождением и нашими убеждениями, вступая на тропу про% фессиональной деятельности, мы принимаем также и те ценно% сти, которых должны придерживаться все представители данной профессии. Этика любой профессии подразумевает следование определенному набору ценностей, существование нескольких уровней ценностей в зависимости от важности профессиональ% ных целей, а также меру соответствия между ценностями и до% стижениями. Становясь профессионалами, мы глубоко проника% емся этическими принципами нашей профессии, и это помогает нам добиваться наивысших результатов. Но иногда эти этиче% ские принципы становятся объектом критики со стороны наших коллег, других специалистов и даже наших клиентов. Профессиональная этика базируется на общечеловеческих ценностях, дополняя их функциональными обязанностями 201 и целями определенной профессии. Этика отражает ожида% ния общества по отношению к поведению специалиста того или иного профиля. Такая сфера профессиональной деятель% ности, как помощь людям, сформировалась потому, что обще% ство было заинтересовано не только в получении максимальной отдачи от каждого человека, но и в развитии его как личности. В основе этики профессионалов, работающих в этой сфере, ле% жат именно гуманитарные ценности, делегированные им обще% ством. Чьи ценности лучше? Первая этическая проблема, с которой мы сталкиваемся как специалисты, состоит в том, что свои ценности имеем не только мы, но и наши клиенты. Иногда наше понимание «правильного поведения» основывается не на внутренней убежденности в правоте, а на усвоенных нами ценностях. Явля% ется ли вежливость нашей естественной манерой поведения или тем, что мы оцениваем как достоинство? Можем ли мы ска% зать, что тяжкий труд в интересах дела заложен в нас изнутри, или это то, что ценится и поощряется в обществе? Для нас, как для профессионалов, очень важно сознавать наши собствен% ные ценности и научиться согласовывать их с ценностями на% ших клиентов; трудность здесь состоит в установлении имею% щихся различий и в признании их права на существование. Возникающая при этом этическая проблема связана с тем, не пытаемся ли мы навязать клиентам свои ценности, будто наши правильные, а их — неправильные. Особую чуткость надо проявлять, когда имеешь дело с клиентом, принадлежащим другой культуре, так как и наша, и их системы ценностей во мно% гом основаны на том, чему мы и они научились в семье от роди% телей, которые, в свою очередь, учились у своих родителей. Кроме того, некоторые ценности мы черпаем из нашего нацио% нального опыта, и потому ценности представителя другого на% рода могут сильно отличаться от наших. Разве мы вправе утвер% ждать, что наши ценности лучше? Иногда мы видим, что ценности клиента негативно влияют на качество его жизни, и тогда возникает соблазн попытаться 202 убедить его изменить свои убеждения. Но ценности нельзя из% менить какими%то аргументами или логическими доводами. Ценности меняются тогда, когда мы убеждаемся в их неприем% лемости, в их несоответствии тому обществу, в котором мы жи% вем, той ситуации или тому возрасту, в котором мы находимся. Одна из задач терапии — помочь клиенту переосмыслить свои ценности: сохранить те, которые ему дороги, и отбро% сить те, которые устарели или создают для него сложности. Прежде чем мы вовлечем клиента в самое трудное для него дело, заключающееся в отказе от убеждений, которые служат ему опорой, и от ценностей, которые определяют его жизнь, он должен научиться доверять специалисту и проводимой им терапии. Первая составляющая этого доверия — его абсо% лютная вера в то, что информация, доверенная специалисту, никогда не будет безответственно передана кому%то другому. Этика конфиденциальности Далее перейдем к вопросу о том, существуют ли случаи, когда на% рушение конфиденциальности может быть оправдано с точки зрения этики. Когда мы рассматриваем этические принципы любой профессии, то первое, что нам приходит в голову, — это конфиденциальность. Даже от архитектора мы ожидаем, что он не станет оповещать всех о том, сколько клиент потра% тил на новый дом, или что у того имеются сложности в семей% ной жизни. Точно так же мы относимся и продавцу дорогих то% варов, который не должен сообщать следующему покупателю, что мы купили и сколько денег на это потратили. Если го% ворить о профессиях, специализирующихся на помощи людям и имеющих дело с самыми интимными сторонами их жизни, то для них конфиденциальность является краеугольным кам% нем отношений с клиентом. Оказание помощи клиенту невоз% можно, если он не верит в этику конфиденциальности. Наши клиенты убеждены, что мы будем хранить при себе их откро% венные истории и никому постороннему о них не расскажем. За представителями многих профессий, ориентированных на помощь людям, закреплены особые права и обязанности про фессионального общения; иначе говоря, мы обязаны не разглашать 203 то, что рассказывают нам клиенты, за некоторыми исключени% ями, о которых мы поговорим позднее. Общество поддержива% ет наши обязательства перед клиентом, полагая, что наша дея% тельность приносит пользу не только этому человеку, но и всему обществу. Помогая людям разрешать их проблемы и кризисы, мы тем самым повышаем эффективность и производитель% ность их работы, чем способствуем приумножению, а не рас% ходованию общественного богатства. Именно поэтому на нас тратятся деньги налогоплательщиков, благотворительных орга% низаций, а косвенным образом и страховых компаний. Боль% шинство людей понимает, что наша профессиональная по% мощь может быть эффективной только в том случае, если будет обеспечена защита конфиденциальной информации. Если мы нарушим обязательство и станем разглашать информацию о клиентах, то утратим не только их доверие; общество в целом перестанет доверять нам и вряд ли будет продолжать финанси% ровать нашу работу (Crenshaw, Bartell, Lichtenberg, 1994). Но бывают случаи, когда положение о привилегированном общении не действует и когда раскрытие информации о клиен% те и этично, и законно. В одной из предыдущих глав мы уже об% суждали такие ситуации, когда наша профессиональная этика требует нарушить правило конфиденциальности. Напомним, какие это ситуации. Во%первых, когда имеются свидетельства того, что ребенок или престарелый человек подвергся наси% лию или о нем плохо заботятся, закон требует, чтобы мы сооб% щили об этом в местную службу социальной помощи. Во%вто% рых, когда клиент кому%либо угрожает, закон требует, чтобы мы защитили потенциальную жертву, госпитализировав нару% шителя закона, или сообщили об опасности потенциальной жертве. В%третьих, мы нарушаем конфиденциальность, когда обсуждаем наш случай с руководителем или с другим консультан% том, чтобы направить клиента к другому специалисту, получить совет или квалифицированную оценку наших предписаний. Еще один пример того, когда можно нарушить конфиденци% альность, не выходя из этических рамок, состоит в предостав% лении диагноза страховой компании для оплаты ею лечения. Во всех этих случаях действует одно этическое правило: вы обязаны проинформировать клиента о том, что собирае% тесь доложить о нем в какие%либо инстанции, что собираетесь 204 проинформировать возможную жертву, что собираетесь обсу% дить его случай с коллегами или сообщить диагноз в страховую компанию. Если вы хотите получить из какого%то источника дополнительные данные о клиенте, или другое учреждение или специалист хотят получить от вас информацию о клиенте, то для этого необходимо получить соответствующее разреше% ние самого клиента. Так же следует поступить, если вы записы% ваете сеанс на аудио% или видеопленку для последующего про% смотра ее руководителем, причем получить разрешение надо еще до того, как вы приступили к записи. При этом для вашего же собственного блага мы настоятельно рекомендуем, чтобы подобные разрешения были получены от клиента в письмен% ном виде (Kagle, Kopels, 1994). Есть ли какие%то другие обстоятельства, при которых мы обязаны разглашать информацию о клиенте? Наш ответ — нет. Единственное исключение — это судебный запрос на выда% чу определенной информации, в соответствии с которым пре% доставляется только запрошенная информация, и никакая иная. Если какое%то ведомство или судебная инстанция на закон% ном основании просит предоставить сведения о клиенте или ваше заключение о нем, то клиент должен не просто подписать письменное разрешение; он должен дать свое осознанное со% гласие на это. Осознанное согласие клиента — это не формаль% ность, не техническая деталь. Как с этической, так и с юриди% ческой точки зрения, специалист несет ответственность за то, чтобы клиент, давая подобное разрешение, понимал, что за этим последует. Он должен знать, куда поступит запрашиваемая ин% формация и как она будет использована, а также будет ли за% ключение предоставлено полностью или какие%то деликатные моменты будут из него исключены. Принцип осознанного со% гласия работает даже тогда, когда ваш клиент — ребенок. Ему нужно в доступной для него форме объяснить, что и кому вы собираетесь о нем сообщить. Вы должны быть уверены, что ро% дители или опекун тоже понимают все аспекты конфиденци% альности, касающиеся их ребенка. Когда клиент говорит: «Можно, я что%то расскажу вам стро% го конфиденциально, не для записи?», вы должны ответить ему абсолютно честно. Если вы намерены держать это в полной 205 тайне, так и скажите. Но еслиучреждение, на которое вы рабо% таете, обязывает вас докладывать всю информацию о клиенте, или вы не считаете для себя возможным хранить сказанное им в тайне, или вы подозреваете, что когда%нибудь вам придет% ся под присягой рассказать о том, что откроет вам ваш кли% ент, то вы должны его об этом честно предупредить. Итак, с формальной точки зрения, профессиональные обя% занности терапевта по сохранению в тайне признаний клиента очевидны. Но иногда некоторые из нас проявляют неосторож% ность. Например, после работы вы болтаете с коллегой в лиф% те, или вам в гостях захотелось сообщить интересную исто% рию, или за ужином с семьей, рассказывая о прошедшем дне, вы говорите о ваших клиентах. Мы настоятельно советуем вам воздерживаться от любых разговоров о ваших клиентах при неформальном общении. Последствия таких разговоров в об% щественных местах трудно предвидеть, даже если вы не назы% ваете каких%то имен. Может случиться, что член вашей семьи перескажет вашу историю другому, и тот узнает этого человека по какой%то мелочи. Недавно мы узнали о случае, когда два мо% лодых врача говорили о пациенте в больничном лифте, в кото% ром находился посетитель. Речь шла о том, что у пациента опухоль мозга, и он скоро умрет. Хотя пациент не был назван по имени, посетитель услышал разговор, сопоставил факты и понял, о ком идет речь. Так он узнал, что его друг умирает. Ни пациенту, ни родственникам, ни друзьям диагноз не был из% вестен. Таким образом, молодые врачи нарушили фундамен% тальный этический принцип и нанесли огромную эмоциональ% ную травму пациенту и его другу. Поэтому мы настаиваем: как бы ни был велик соблазн, никогда не обсуждайте клиента на людях, даже если кажется, что вы не нарушаете конфиден% циальности, поскольку это ни при каких обстоятельствах не ста% нет известно клиенту. Разговоры о клиентах приводят к двум отрицательным по% следствиям. Во%первых, те, кто вас слышит, несомненно, будет невысокого мнения о вашем профессионализме. Во%вторых, сплетничая о клиенте, вы унижаете его достоинство, даже если никто, кроме вас, об этом не узнает. Этические правила касают% ся не только вашей публичной жизни; они определяют и ваше внутреннее отношение к самому себе. 206 Еще раз о контракте между специалистом и клиентом В этой книге мы неоднократно подчеркивали, что профес% сионал должен исходить из интересов клиента, независимо от того, пришел тот к нему добровольно или по принуждению. Даже если клиент совершил антиобщественный поступок, нужно начать с обсуждения его нынешней ситуации, с того, как он определяет свою проблему и чего надеется достичь в про% цессе консультаций. Начинайте с обсуждения его теперешнего положения; нельзя начинать с разговора о том, чего вы хоти% те добиться от него. Смысл этого приема в том, что клиент вполне может и не согласиться с предлагаемым вами измене% нием его жизненных установок, и тогда он вряд ли станет с вами сотрудничать и участвовать в полноценной терапевтической работе. Но тут мы вплотную касаемся еще одного важного воп% роса. С точки зрения этики, мы не вправе пытаться менять чьи%то установки или поведение, если сам человек на это не согласен. Если на практике вы не можете заставить че% ловека поменять что%то в себе, если он сам этого не хочет, то на уровне этики вы не имеете права даже попытаться сделать это. Как же можно добиться поставленных терапевтических целей? Только путем длительной работы, в процессе кото% рой специалист и клиент приходят к согласию относительно структуры и содержания этих целей. Иногда на первичной консультации довольно много времени и усилий уходит лишь на то, чтобы приблизиться к согласованной постановке хотя бы одной цели. Бывает полезно указать клиенту на возмож% ные последствия его отказа изменить свое поведение. На% пример, отец, обвиненный в насилии над своими детьми, мо% жет считать, что физические наказания — единственный способ научить их хорошо себя вести. Дисциплина — его глав% ная ценность, и ее нельзя огульно отрицать как неправомер% ную. Специалист должен сказать отцу, что если он и впредь будет бить детей, против него может быть возбуждено су% дебное дело, и тогда детей придется от него изолировать. Но этого недостаточно. Вы можете помочь ему научиться доби% 207 ваться дисциплины без применения физических наказаний. Следующим шагом станет заключение предварительного контракта, по которому отец соглашается попробовать на% учиться этому новому для него подходу в течение трех%пяти сеансов. Так мы подошли к следующей этической проблеме. Многих из нас учили, что следует искать глубинные психологические мотивы человеческого поведения и использовать полученные знания в терапевтических целях. Допустим, к вам пришел моло% дой человек с жалобой на такой непреодолимый страх перед эк% заменами, что ему грозит исключение из колледжа. По ходу раз% говора выясняется, что в детстве он подвергался физическому насилию. Мимоходом он говорит вам также, что у него сложно% сти в отношениях с женщинами. Вы совершенно уверены, что за его неспособностью устанавливать отношения с женщинами стоит пережитое в детстве насилие, и, возможно, это как%то связано с его страхом перед экзаменами. Вам хочется сосредо% точиться на прошлом клиента и на его влиянии на отношения с женщинами. Но если клиент пришел к вам из%за непреодо% лимого страха перед экзаменами, вы должны решать именно эту проблему. Возможно, связь между детством клиента и его па% никой перед экзаменами на самом деле существует, но он этой связи еще не видит. Вправе ли мы пытаться решить какую%то глу% бинную психологическую проблему, если клиент даже не знает о ее существовании? Мы считаем, что у профессионала нет та% кого права до тех пор, пока клиент сам не увидит эту связь и не пожелает затронуть более сложную проблему, пока он не поймет, что работа над глубинной проблемой — один из спосо% бов избавиться от первоначально заявленных симптомов. Если попытаться заставить клиента принять нашу интерпрета% цию, последствия могут быть разные. Первое — клиент не пой% мет ее и больше к вам не придет. Второе — клиент не поймет, но притворится, что понимает. Третье — клиент не поймет, но в нем так сильна вера в профессионала или страх перед ним, что он отвлечется от проблемы, из%за которой, собствен% но, пришел. И, в худшем случае — клиент видит указанную вами связь, но не готов ее принять. Поэтому он отвергает вашу интерпретацию и вашу терапию. В любом случае клиен% ту по%прежнему грозит исключение из колледжа. Вот почему 208 мы считаем, что наш моральный долг — подойти к проблеме клиента так, как видит ее он сам, а не так, как мы хотим ему ее представить. Этика средств и целей При определении жизненной стратегии всегда приходится решать фундаментальный вопрос — оправдывают ли по% ставленные цели, сколь бы желательным ни казался конеч% ный результат, те средства, которые будут использованы для их достижения. Профессионалу тоже приходится ре% шать этот важнейший этический вопрос, когда он думает о средствах, которые могли бы быть использованы для терапевтического воздействия на клиента. Вправе ли кли% ент знать, какими методами вы собираетесь пользоваться, чтобы помочь ему достичь желаемых целей, и нужно ли его согласие на их применение? Некоторые специалисты ска% жут: нет, знать ему об этом не обязательно. Например, при использовании техники парадоксального предписания в семейной психотерапии члены семьи не должны знать, что предложенная психотерапевтом дилемма — изощрен% ный прием, направленный на то, чтобы заставить семью из% мениться (Haley, 1976). Другие специалисты не хотят использовать методы, кото% рые посредством своего рода «одурачивания» заставляют кли% ента изменить свое поведение. У нас нет окончательного отве% та на этот вопрос. Отчасти он зависит от ваших собственных ценностей и вашей интерпретации профессиональной этики. Но надо сказать, что ни один профессионал не допустит при% менения терапевтических методов, унижающих достоинство клиента. Помните страшный эпизод с промыванием мозгов в фильме «Механический апельсин», где некий институт изоб% рел способ переделывать преступное поведение под музыку Бетховена? Современная законодательная база позволила при% нять судебные постановления, которые строго ограничили ис% пользование аверсивной терапии в государственных учреж% дениях на том основании, что это нарушает права пациента и унижает его достоинство. Мы должны еще раз подчеркнуть, |