оззиз. Методические укзания ОЗЗ_Часть 1-2. Методические указания для студентов к практическим занятиям по дисциплине общественное здоровье и здравоохранение
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
Показатель вычисляется по каждому виду экстренных хирургических показаний, а также в зависимости от срока доставки. При своевременной доставке пациентов в стационар этот показатель отражает качество оказания экстренной хирургической помощи. Он определяется раздельно по группе оперированных и неоперированных пациентов с острой хирургической патологией. Вычисление показателей проводится по каждому заболеванию с учетом срока доставки пациентов с экстренной хирургической патологией в стационар. Летальность среди оперированных и неоперированных больных доставленных по экстренным хирургическим показаниям рассчитываются по следующим формулам. Летальность оперированных больных, доставленных по экстренным хирургическим показаниям, находится как отношение числа умерших оперированных пациентов с острой хирургической патологией к числу всех пациентов, доставленных по экстренным показаниям на 100 больных.
Летальность неоперированных больных, доставленных по экстренным хирургическим показаниям, находится как отношение числа умерших неоперированных пациентов с острой хирургической патологией к числу всех пациентов, доставленных по экстренным показаниям на 100 больных.
Оценки качества врачебной диагностики в медицинской организации проводится на основании сопоставления клинических (прижизненных) и патологоанатомических (секционных), а также судебно-медицинских диагнозов. Понятие «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик «основное заболевание» (первоначальная причина смерти. Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание). При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза). При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и, в случаях совпадения диагнозов, оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза. Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных). Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания. I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I -ой категории всегда объективные. II категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин. III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными. Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные). Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя: кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам. трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз. тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания). Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя: недостаточное обследование больного; недоучет анамнестических данных; недоучет клинических данных; недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования; недоучет или переоценка заключения консультанта; неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза. Следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов, так заключение, содержащее несколько причин одновременно либо неверно (сочетание объективной и субъективной причин), либо малоинформативное крайне затрудняет последующий статистический анализ. В случаях, когда клинический диагноз сформулировать не представляется возможным и тело умершего направляется на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится, такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов. Анализ качества врачебной диагностики в медицинской организации проводится с помощью нижеперечисленных показателей. Удельный вес вскрытий умерших в стационаре - статистический показатель, вычисляемый как отношение числа вскрытий умерших в стационаре к числу умерших в данной больнице на 100.
Структура причин смерти по данным вскрытия - статистический показатель, вычисляемый как процентное отношение числа вскрытий умерших от данного заболевания к числу вскрытий умерших в данном стационаре.
Сравнение диагнозов — важный показатель качества работы лечебного учреждения. Частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов (судебно-медицинских диагнозов) – статистический показатель, вычисляемый как отношение числа расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов (судебно-медицинских диагнозов) к общему числу вскрытий на 100.
Сличение клинического и патологоанатомического диагноза (судебно-медицинского диагноза) проводится для совершенствования работы конкретного врача, врачебного коллектива, совершенствования работы учреждения, в целом системы здравоохранения. Следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. Следующая группа показателей позволяет опосредовано оценить уровень организации догоспитальной медицинской помощи, а также выявить отдельные проблемы качества оказания медицинской помощи в стационаре. Частота отказов в госпитализации – это статистический показатель, вычисляемый как отношение числа отказов от госпитализации к числу поступивших в стационар и числу отказов в госпитализации на 100 больных.
Расчет и анализ данного показателя стоит проводить по месяцам года, дням недели, времени суток, отдельным нозологическим формам. Показатель частоты отказов в госпитализации может служить индикатором взаимодействия и координации в работе амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой медицинской помощи, приемного покоя со стационарными отделениями больницы. Расчет и анализ этого показателя целесообразно проводить по отдельным заболеваниям, времени суток, дням недели, месяцам года в зависимости от использования коечного фонда отдельно у городских и сельских жителей. В целом по России в среднем данный показатель составляет 5%. Удельный вес госпитализированных больных планово (или экстренно) - это статистический показатель, вычисляемый как отношение числа больных поступивших в стационар планово (или экстренно) к числу поступивших в данную больницу на 100 больных. Анализ этого показателя следует проводить по отдельным классам заболеваний.
Повторность госпитализации в течение года по данному заболеванию (по всем заболеваниям) – статистический показатель, вычисляемый как отношение числа больных, поступивших в данном году повторно к числу больных, поступивших в стационар.
Удельный вес больных, повторно госпитализируемых в течение года по поводу одного и того же заболевания, колеблется в среднем от 15 до 25%. Необходимо проводить экспертную оценку случаев повторной госпитализации в течение одного года по поводу одного заболевания, если схема лечения не предполагает проведения повторных стационарных курсов лечения. При анализе деятельности стационара оценивается работа лечебно-вспомогательных подразделений. К деятельности лечебно-вспомогательным подразделениям стационарного учреждения относят: физиотерапевтическое отделение (кабинет) (ФТО); отделение (кабинет) лечебной физкультуры (ЛФК); отделение медицинской реабилитации или восстановительного лечения. Оценка работы лечебно-вспомогательных подразделений осуществляется по показателям, аналогичным показателям оценки деятельности диагностических подразделений, также существуют специальные методики, разработанные для оценки работы данных подразделений больницы. В качестве примера оценки деятельности в стационаре лечебно-вспомогательного подразделения определено физиотерапевтическое отделение. При оценке деятельности отделения основными показателями являются: охват пациентов процедурами, среднее количество процедур отпущенных на одного пациента. Охват стационарных больных физиотерапевтическими методами лечения – статистический показатель, рассчитывается как отношение числа стационарных больных, пользовавшихся физиотерапевтическими методами лечения к числу пользованных в стационаре больных, приходящийся на 100 больных.
|