Общая фармакология. Общая рецептура. Определение фармакологии, ее структура и место среди медицинских и биологических дисциплин, этапы развития
 Скачать 0.59 Mb.
|
Неотложная помощь при отравлении барбитуратамиВ программу оказания неотложной помощи пострадавшим включают:
Ингаляция кислорода и применение аналептиков недопустимы. После оказания неотложной помощи пострадавшие подлежат госпитализации. 58. Транквилизаторы. Фармакодинамика. Особенности действия отдельных препаратов. Применение. Особенности прописывания рецептов. Классификация: бензодиазепиновые – феназепам, диазепам серотониновые – буспирон разного типа – амизил Механизм действия транквилизаторов связан с их потенцирующим действием на систему главного медиатора торможения ЦНС — гамма-аминомасляной кислоты. При взаимодействии препаратов с аллостерическим центром ГАМК-рецептора изменяется конформация активного центра этого рецептора, при этом увеличивается аффинитет ГАМК-рецептора, связанного с хлорными ионными каналами, к ГАМК. Облегчение хлорного тока приводит соответственно к развитию пре- и постсинаптического торможения нейронов. С этим механизмом связано как терапевтическое действие, так и развитие побочных эффектов, ограничивающих применение этих средств. Несмотря на ограничения, препараты этого класса являются средствами первого выбора при лечении неврозов. серотониновые: 5HTR – снижение синтеза и высвобождения серотонина, блок D2-рецепторов. не вызывает привыкания АМИЗИЛ – центральные холиноблокаторы (М-хР ретикулярной формации) + некоторое действие на периферические М-хР Принято выделять несколько основных эффектов, в той или иной степени свойственных всем транквилизаторам. Транквилизирующий, или анксиолитический (уменьшение тревоги, страха, эмоциональной напряженности). Седативный (психомоторная заторможенность, дневная сонливость, сопровождаемые снижением концентрации внимания, уменьшением скорости реакций; потенцирование действия алкоголя и других угнетающих ЦНС средств). 3. Миорелаксирующий (проявляется в виде ощущений слабости, вялости, усталости). Противосудорожный (купирование эпилептического статуса). Снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен для всех бензодиазепинов, но особенно для препаратов с коротким Т1/2). Вегетостабилизирующий (регулирование деятельности вегетативной нервной системы). В спектре действия некоторых транквилизатора иногда выделяют дополнительные эффекты (психостимулирующий, тимоаналептический). Показания: невротические (тревожные) расстройства, напряжение, тревога при психосоматических заболеваниях; состояние беспокойства, сопровождающее заболевания внутренних органов; премедикация, вводный наркоз; эпилептический статус (парентерально). Побочные действия Явления гиперседации - субъективно отмечаемые, дозозависимые: дневная сонливость, нарушение концентрации внимания, забывчивость; Миорелаксация - общая слабость, слабость в различных группах мышц; “Поведенческая токсичность" - объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при минимальных дозировках легкие нарушения когнитивных функций и сложных психомоторных навыков; “Парадоксальные" реакции - усиление агрессивности, нарушения сна (обычно проходят спонтанно или при снижении дозы); 5. Психическая и физическая зависимость? - возникает при длительном применении (6-12 мес. непрерывного приема). Особенно это выражено у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Кумуляция. Бензодиазепины выписываются на 148-1/у-88 (список 3) Применение: неврозы, психозы, нейрогенные заболевания: ИБС, язвенные заболевания, ГБ, нейродермиты,премедикация, нарушения сна, депрессии, синдром абстиненции при алкоголизме, эпилепсия. 59. Нейролептики. Препараты. Показания. Противопоказания. Нейролептики – это ПС, относящиеся к классу психолептиков, обладающие антипсихотической активностью – эффективны при психозах. АМИНАЗИН- А. влияет• на ЦНС• вегетативную иннервацию внутренние органы и обмен веществ. Большинство эффектов связаны с блокадой дофаминергических рецепторов в различных отделах мозга, «мишенью» являются Д2 рецепторы. В основе особенностей спектра действия отдельных нейролептиков лежит их различная чувствительность к отдельным подтипам дофаминовых рецепторов (Д1-Д5). Влияние на ЦНС. 1. антипсихотический эффект -наиболее важный, клинически ценный и уникальный эффект, проявляется в устранении продуктивной симптоматики психозов - бреда и галлюцинаций, а также психомоторного возбуждения. Снижает поведенческие мотивации, интеллектуальную деятельность, скорость мыслительных процессов, память, замедляет речь и реакции, подавляет волю. Наблюдается изменения в эмоциональной сфере, проявляется эмоциональной уплощенностью— безразличием. Механизм антипсихотического эффекта связан с • - блокадой Д -2, серотониновых, адренорецепторов в мезолимбической системе, • - понижением концентрации соответствующих медиаторов в ЦНС, что связано с нарушением выхода, обратного нейронального захвата и ускорением распада катехоламинов, • - замедлением обменных процессов в ЦНС и энергообеспечения процессов возбуждения. В результате уменьшается поток возбуждающих импульсов к сенсорным, ассоциативным, моторным полям коры. Восстанавлив. баланс между отдельными центрами промежуточного мозга, нарушенный при психозах. По механизму обратной связи в ответ на блокаду дофаминовых рецепторов повышается синтез дофамина, что ведет к деблокированию рецепторов и развитию дискинезии, гипертермии, психоза. Показания к применению. -острые и хронические психозы -синдромы психомоторного возбуждения -злокачественная гипертермия и гипернация -рвота и неукротимая икота -тяжёлая инсомния -премедикация, НЛА -пилороспазм у новорождённых Противопоказания. -индивидуальная непереносимость -агранулоцитоз в анамнезе -аденома простаты -паркинсонизм -аллергия -тяжёлые нарушения функций почек, печени, сердца -беременность, лактация -коматозные состояния 60. Наркотические анальгетики (классификация). Синтетические заменители морфина. Особенности действия и применения. Правило прописывания в рецептах. Подавляют восприятие боли на всех этапах передачи за счет взаимодействия с опиоидными рецепторами. Классификация: 1) агонисты опиоидных рецепторов а) природные – морфин, кодеин б) синтетические: фентанил, трамал, тримеперидин 2) агонисты-антагонисты: пентазоцин, буторфанол Особенности некоторых препаратов Кодеин эффективен при приеме внутрь. По анальгезии в 10-15 раз уступает морфину, но в 3 раза слабее угнетает дыхательный центр. Препарат не вызывает миоза, не влияет на функции ЖКТ, угнетает кашлевой центр. До 10% введенного кодеина путем деметилирования превращается в морфин. Применяется препарат как противокашлевое средство. Промедол уступает морфину по анальгезии в 3-4 раза, не вызывает тошноту, рвоту, мало влияет на величину зрачка, меньше, чем морфин, угнетает дыхание. Препарат понижает тонус мускулатуры кишечника, бронхов, мочеточников, расслабляет шейку матки. Фентанил по анальгезии в 100 раз превосходит морфин. Действие препарата развивается быстро (через 3-5 минут) и продолжается до 30 минут. Фентанил резко угнетает дыхание, вызывает брадикардию вагусной природы. Реже, чем морфин, вызывает рвоту. Пентазоцин аналогичен по анальгезии морфину. Препарат плохо всасывается из ЖКТ, поэтому при приеме внутрь анальгезия выражена слабее и развивается позже. Препарат мало угнетает дыхание, меньше, чем морфин и промедол, проникает через плацентарный барьер, способствует раскрытию шейки матки и активирует сокращения миометрия. Препарат может вызвать дисфорию. Бупренорфина гидрохлорид - относится к частичным агонистам мю-опиоидных рецепторов, одновременно являясь антагонистом каппа-опиоидных рецепторов. Бупренорфин по анальгетической активности превосходит морфин в 30-40 раз. Важное преимущество препарата - возможность его применения в различных лекарственных формах - внутримышечное, внутривенное, сублингвальное, а также в форме назального спрея. Длительность действия препарата - 6-8 часов. Отличительная особенность бупренорфина - его высокое сродство к мю-опиоидным рецепторам, вследствие чего угнетение дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами налоксона гидрохлорида. Буторфанола тартрат - агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Продолжительность действия препарата составляет 3-4 часа. Анальгетическая активность буторфанола в 5-7 раз выше морфина. Данный эффект препарата опосредуется путем взаимодействия с каппа-опиоидными рецепторами, поэтому он оказывает угнетающее влияние на функцию дыхания. К положительным сторонам препарата относятся: низкая вероятность возникновения зависимости, отсутствие влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров, к отрицательным - неблагоприятное воздействие на гемодинамику и вероятность развития дисфории. Трамадола гидрохлорид (Трамал) - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через мю-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью - 60-70 % при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Анальгетическая активность составляет 0,05-0,09 активности морфина (по некоторым источникам - в 5 раз ниже, чем у морфина, и в 2 раза выше активности кодеина). Трамал применяется в основном для лечения хронического болевого синдрома, при котором его эффективность не уступает морфину. Трамал не вызывает лекарственную зависимость, толерантность, практически не влияет на дыхание, моторику ЖКТ и мочевыводящих путей. Препарат выпускается в различных лекарственных формах (капсулы, капли внутрь, ампулы). Налоксон применяется при передозировке опиатов, синтетических заменителей морфина, во время родов для устранения опиатной дыхательной депрессии у новорожденного. Эффекты: анальгетический: блокада передачи возьуждения с 1 нейрона (спинномозговой ганглий) цнс угнетают: болевые центры коры и таламуса (анальгетический), кору полушарий (седативный), кашлевой центр, дыхательный центр, рвотный центр (70%) возбуждают: сенсорные зоны коры (галлюцинации), полные и частичные агонисты – центр блуждающего нерва (брадикардия, гипотония, бронхоспазм), миоз, рвотный центр ССС: полные и частичные агонисты – брадикардия, агонисты-антагонисты – тахикардия ЖКТ: спазм сфинктеров, запоры МВС – олигонурия эндокринные железы – увеличивается пролактин, АДГ, стг, снижается тестостерон, фсг и лютеинизирующий гормон применение: болевой синдром, анастезиология (нейролептаналгезия фентанил+дроперидол), отек легких, кашель при злокачественных образованиях список 2, выписывается в 107у/нп 61. Наркотические анальгетики. Влияние морфина на ЦНС, возможные механизмы анальгетического действия. Особенности применения и прописывания в рецептах. Подавляют восприятие боли на всех этапах передачи за счет взаимодействия с опиоидными рецепторами. Классификация: 1) агонисты опиоидных рецепторов а) природные – морфин, кодеин б) синтетические: фентанил, трамал, тримеперидин 2) агонисты-антагонисты: пентазоцин, буторфанол Влияние морфина: На действие морфина в первую очередь реагируют более молодые образования ЦНС. Филогенетически более развитые организмы имеют большую чувствительность к морфину. В действии морфина на ЦНС следует иметь в виду, что одни центры он стимулирует, а другие - угнетает. Взаимодействие с опиатными рецепторами в коре головного мозга, гипоталамусе, гипокампе, и миндалевидном комплексе, приводит к возникновению эйфории. 1. Тормозит активность вставочных нейронов полисинаптических путей спинного мозга, что уменьшает поток импульсов с периферии; 2. Угнетает суммационную способность ретикулярной формации; 3. Тормозит передачу импульсов в специфических ядрах таламуса и задней центральной извилине и на неспецифические (ассоциативные) ядра; 4. За счет мозаичного торможения коры и торможения передачи импульсов к гипоталамусу, миндалевидному комплексу, где формируется эмоциональная, вегетативная, гормональная реакция на боль, снижается страх перед болью, человек наблюдает за ней как бы со стороны; 5. Блокирует рецепторы для вещества Р; 6. Повышает активность антиноцецептивной системы, где морфин и его аналоги действуют как эндогенные морфины, а также ингибируют ферменты, разрушающие эндорфины и энкефалины; 7. Влияет на уровень в головном мозге норадреналина и серотонина; 8. Прямо стимулирует М-холинорецепторы, что обусловлено активацией ГАМК-ергических процессов; 9. Увеличивает содержание ГАМК в ЦНС; 10. Уменьшает концентрацию ионов кальция в синапсах головного мозга. Влияние на дыхание: Морфин, как и большинство наркотических анальгетиков, угнетает дыхание. Причины: · угнетение инспираторных нейронов дыхательного центра; · снижение их чувствительности к СО2; · изменение модулирующих эффектов афферентных рефлекторных воздействий от рецепторных полей дыхательной системы; · снижение общего уровня активирующих воздействий ретикулярной формации на дыхательные нейроны; · нарушение кортикальной регуляции дыхания. С возрастом увеличивается мертвое пространство, уменьшается жизненная емкость легких, уменьшается минутный объем дыхания. Поэтому пожилым людям дозу наркотических анальгетиков приходится уменьшать. Угнетение дыхания возникает и при хронических заболеваниях легких, бронхиальной астме, во время естественного сна, на фоне средств для наркоза, миорелаксантов. Возрастает тонус мускулатуры бронхов. Морфин угнетает кашлевой центр, но этот эффект применяется редко - при кашле, связанном с травмой грудной клетки, разрывом каверны. У 40% людей морфин стимулирует триггерную зону рвотного центра, сам рвотный центр подавляет (тошнота, рвота). Морфин возбуждает центры глазодвигательных нервов, что приводит к резкому миозу . Растормаживание гипоталамуса приводит к стимуляции адренергической системы, что выражается в гипергликемии. Также увеличивается теплоотдача, активируется секреция антидиуретического гормона. Влияние на функции ЖКТ. Под влиянием морфина увеличивается тонус антральной части желудка, усиливается тонус привратника и замедляется поступление пищи в кишечник. Наблюдается ослабление перистальтики, снижение секреции желудочного сока, желчеотделения. Это способствует более полному всасыванию воды из кишечника, уплотнению пищевых масс и возникновению запоров. Спазм сфинктера Одди приводит к возрастанию давления в желчном пузыре в 8-10 раз. Показания для применения наркотических анальгетиков 1. Травматические боли и шок;2. Послеоперационные боли;3. Боли при инфаркте миокарда;4. Боли спастического генеза (со спазмолитиками);5. Обезболивание родов;6. Боли при онкологических заболеваниях;7. Премедикация;8. Нейролептанальгезия Противопоказания для назначения наркотических анальгетиков можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся дыхательная недостаточность, черепно-мозговые травмы, "острый живот" до установления точного диагноза, возраст до 1 года. Относительные противопоказания (рассматриваются в основном при необходимости повторного назначения наркотических анальгетиков) включают в себя печеночную и почечную недостаточность, кахексию, старческий возраст (первую дозу уменьшают до 1/3 от среднетерапевтической), компенсированные нарушения дыхания при эмфиземе, кифосколиозе, легочном сердце и высокой степени тучности (риск развития декомпенсации), кормление грудью, беременность. По силе анальгетического действия наркотические анальгетики можно расположить следующим образом (по мере убывания): фентанил, бупринарфин, бутерфанол, морфин, омнопон, трамадол, промедол, пентозацин, кодеин. Малая широта терапевтического действия наркотических анальгетиков является причиной острых отравлений при передозировке (чаще имеет место у наркоманов). Отмечается нарастающая сонливость, переходящая в кому, при этом характерны миоз, гипотермия, диспноэ, цианоз, спазм сфинктеров. Возможны судороги и коллапс. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра. 62. Ненаркотические анальгетики. Механизмы противовоспалительного и жаропонижающего действия. Препараты, клиническое использование. I. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), салицилат натрия, ацелизин, салициламид, метилсалицилат. Представители этой группы характеризуются низкой токсичностью (ЛД-50 ацетилсалициловой кислоты равняется 120 г), но заметным раздражающим действием (опасность язвообразования и кровотечений). Препараты данной группы противопоказаны детям до 12 лет. II. Производные пиразолона: анальгин (метамезол), амидопирин (аминофеназон), бутадион (фенилбутазон), антипирин (феназон). Препараты имеют малую широту терапевтического действия, угнетают кроветворение, поэтому не назначаются длительно. Анальгин ввиду хорошей водорастворимости применяется внутримышечно, подкожно и внутривенно для экстренного обезболивания и лечения гипертермии, амидопирин повышает судорожную готовность у детей младшего возраста и уменьшает диурез. III. Производные пара-аминофенола: фенацетин и парацетамол. Представители этой группы лишены противовоспалительной активности, антиагрегантного и антиревматического действия. Практически не вызывают язвообразования, не угнетают функцию почек, не повышают судорожную активность мозга. Парацетамол является средством выбора при лечении гипертермии, особенно у детей. Фенацетин при длительном применении вызывает нефрит. IV. Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, селективный ингибитор ЦОГ-2 - стодолак. Индометацин является эталоном по части противовоспалительной активности (максимальная), но вмешивается в обмен медиаторов мозга (снижает уровень ГАМК) и провоцирует бессонницу, возбуждение, гипертонию, судороги, обострение психозов. Сулиндак превращается в индометацин в организме больного, имеет более длительное и замедленное действие. V. Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен). Этот препарат редко вызывает язвообразование и применяется главным образом как противовоспалительное и противоревматическое средство. VI. Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, пирпрофен, тиапрофеновая кислота, кетопрофен. Ибупрофен сходен с диклофенаком; напроксен и пиропрофен дают больший противовоспалительный эффект; тиапрофен проявляет большую избирательность в подавлении синтеза ПГ F2-альфа (реже оказывает побочное действие на бронхи, желудочно-кишечный тракт и матку). VII. Производные фенамовой (антраниловой) кислоты: мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота. Мефенамовая кислота применяется главным образом как обезболивающее и жаропонижающее средство; флуфенамовая - как противовоспалительное средство (слабый анальгетик). VIII. Оксикамы: пироксикам, лороксикам (ксефокам), теноксикам, селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам. Препараты отличаются длительностью (12-24 ч) действия и способностью хорошо проникать в воспаленные ткани. IX. Разные препараты. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - набулитон, нимесулид (найз), кислота нифлумовая - по своим свойствам близки к мефенамовой кислоте; высокоактивные ингибиторы ЦОГ-2 - целекоксиб (целебрекс), виокс (дифиунизал - производное салициловой кислоты) - оказывают пролонгированное противовоспалительное и анальгезирующее действие. Производное пирролизинкарбоксиловой кислоты - кеторолак (кеторол) - обладает выраженным анальгезирующим эффектом. X. Разные средства, оказывающие противовоспалительное действие: димексид, мефенамина натриевая соль, желчь медицинская, битофит. Эти препараты применяются местно при болевых синдромах в ревматологии и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. |