Общая фармакология. Общая рецептура. Определение фармакологии, ее структура и место среди медицинских и биологических дисциплин, этапы развития
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Болеутоляющий эффект ненаркотических анальгетиков Центральное влияние: проникают через гематоэнцефалический барьер и нарушают проведение болевых импульсов на уровне таламуса (восходящие пути); ингибируют синтез простагландина-Е2 и простагландина-F2-альфа. Периферическое влияние: блокируют взаимодействие алгогенной субстанции (брадикинина) с периферическими ноцицепторами. Снижая отек, они уменьшают механическое раздражение рецепторов. И на периферическом уровне они ингибируют синтез простагландинов : Е2 и F2-альфа, которые увеличивают чувствительность ноцицепторов к факторам таким образом ненаркотические анальгетики повышают болевой порог. Противовоспалительный эффект связан с механизмом ингибирования синтеза простагландинов – угнетение фосфолипазы А2, необходимой для синтеза арахидоновой кислоты, которая далее может превращаться по двум путям : 1.Липооксигеназная реакция Арахидоновая кислота ---> лейкотриены; 2.Циклооксигеназная реакция Арахидоновая кислота ---> простагландины. Ненаркотические анальгетики ингибируют циклооксигеназу. Снижают проницаемость капилляров и экссудативные явления при воспалительном процессе. Стабилизируют лизосомальные мембраны, что предупреждает выход ферментов в ткани. Уменьшают выработку макроэргов в том числе АТФ, что приводит к нарушению окислительного и гликолитического фосфорилирования -> нет энергообеспечения воспалительного процесса -> он затухает. Жаропонижающий эффект Простагландин-Е1 активирует аденилатциклазу, которая превращает АТФ в циклическую форму аденозинмонофосфата. Циклическая форма АМФ способствует взаимодействию кальция и натрия на гипоталамус. Одновременно он снижает активность центральных звеньев симпатической нервной системы, что приводит к расширению сосудов и поднятию температуры. На гипоталамус кроме того действует интерлейкин-1. Ненаркотические анальгетики оказываютследующее действие: 1) Ингибируют синтез простагландинов-Е1 и препятствуют их пирогенному влиянию на нейроны преоптической области гипоталамуса, центра терморегуляции, в том числе теплопродукции. 2) Ингибируют синтез эндогенных пирогенов, в том числе интерлейкина-1. 63. Нестероидные противовоспалительные средства. Классификация. Препараты. Показания. Противопоказания. Побочные эффекты. Классификация: 1. Неизбирательные ингибиторы ЦОГ-1 и 2 - аспирин, флуфенамовая кислота, индометацин, диклофенак натрия, ибупрофен, напроксин, пироксикам 2. Избирательные ингибиторы ЦОГ2 – целекоксиб Ацетилсалициловая кислота(аспирин). Показания к применению Лихорадочный синдром при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Болевой синдром (различного генеза): головная боль (в т.ч. связанная с алкогольным абстинентным синдромом), мигрень, зубная боль, невралгия, грудной корешковый синдром, люмбаго, мышечные боли, боли при менструациях. Побочное действие Ацетилсалициловая кислота может вызывать аллергические реакции, крапивницу, ангионевротический отек, разнообразные экзантемы, эози-нофилию, бронхоспазм. При повышенной чувствительности к ацетилсали-циловой кислоте может развиться анафилактический шок, а у лиц, страдающих бронхиальной астмой, отмечается учащение и усиление приступов. Возможно формирование на основе гаптенового механизма "аспириновой" бронхиальной астмы и "аспириновой" триады (эозинофильный ринит, рецидивирующий полипоз носа, гиперпластические синуситы). При длительном приеме ацетилсалициловой кислоты возможно развитие ототоксических, нефротоксических и гепатотоксических эффектов. При приеме внутрь препарат оказывает специфическое ульцерогенное действие, вызывает эрозивные и язвенные поражения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения. Обо всех побочных (необычных) эффектах, в том числе не указанных выше, следует сообщать лечащему врачу. Противопоказания Гиперчувствительность; эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение; "аспириновая" триада; геморрагические диатезы (гемофилии, болезнь Виллебранда, телеангиэктазии, гипопротромбинемия, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура); расслаивающая аневризма аорты, портальная гипертензия; дефицит витамина K; печеночная/почечная недостаточность; беременность (I и III триместры), период лактации; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский возраст (до 15 лет - риск развития синдрома Рейе у детей с гипертермией на фоне вирусных заболеваний). Целекоксиб. Показания:ревматоидный артрит,остеоартрит,комплексая терапия при семейном аденоматозном полипозе толстой кишки(так как у него обнаруже способность предупреждать развитие рака и полипоза толстой кишки). Побочные эффекты:АР,поражения пищеварительного тракта не наблюдается,в отличие от неселективных НПВС,возможны отеки,анемия. Противопоказания:ГЧ,АР(Бронх. Астма,крапивница). Диклофенак при ревматологии! 64. повторяется 65. Седативные средства. Препараты, применение, возможные осложнения. Классификация: 1) синтетические – бромиды натрия бромид, калия бромид, бромкамфора 2) растительные средства – настойка валерианы, пустырника 3) комбинированные – корвалол, валоседан Бромиды усиливают и концентрируют процессы торможения в нейронах головного мозга вследствие уменьшения содержания натрия в клетках. Из солей брома наиболее часто используют натрия бромид и калия бромид. При длительном применении (препараты способны к кумуляции) возможно развитие бромизма: кашель, ринит, кожный зуд и сыпь, конъюнктивит, ослабление памяти и внимания, общая слабость. Растительные препараты вызывают торможение проведения импульсов в стволе мозга, что ограничивает поступление импульсов в мозг с периферии. Кроме того, седативные средства растительного происхождения обладают многими дополнительными эффектами на органы и системы. Седативными средствами являются также: препарат пассифлоры - новопассит (комбинированный препарат, состоящий из комплекса экстрактов лекарственных растений и гвайфенезина); персен (содержит экстракты валерианы и мяты); настои хмеля обыкновенного (саносан - содержит экстракты валерианы и хмеля); микстура Кватера (валериана, бромиды, ментол), а также успокоительные сборы. Показания к применению: седативные средства применяются при неврастении, истерии, легких формах неврозов, повышенной раздражительности, бессонице, связанной с этим, а также при лечении психосоматических заболеваний . 66. Антидепрессанты. Фармакодинамика. Применение. Классификация: 1. Ингибиторы нейронального захвата моноаминов а) неизбирательные: имизин, амитриптилин б) избирательные: серотонин – флуоксетин. НА – мапротилин 2. Ингибиторы МАО а) неизбирательные (МАО-А И МАО-Б) – ниапамид, трансамин б) избирательные (МАО-А) – моклобемид Механизм действия: блокада нейронального захвата серотонина и норадреналина, накопление моноаминов в синаптической щели: восстановление равновесия между серотонинергической и адренергическими системами, нарушенное при депрессионных состояниях. Эффекты: антидепрессивный, психостимулирующий, психоседативный, анальгетический, гипотермический, противорвотный, адреноблокирующий, гистаминблокирующий Применение: депрессия Противопоказания: глаукома, эпилепсия, сердечная недостаточность, АГ, атеросклероз, тиреотоксикз, заболевания печени, почек, беременность, лактация, гиперчувствительность, одновременный прием с ингибиторами МАО Побочные явления: повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации. гол боль, диспепсия, лейкопения, аллергия Механизм действия: неизбирательная или избирательная блокада МАО, угнетение окислительного дезаминирования медиаторов, накопление медиаторов Эффекты: антидепрессивный, психорегулирующий, гипотензивный, угнетение цитохрома P450, М-холиноблокирующий эффект (моклобемид) Применение: депрессия, хронический алкоголизм, невралгия в составе комб терапии Противопоказания: нарушение мозгового к/о, выраженное психическое возьуждение, заболевания печени, почек, эпилепсия, беременность, лактация, одновременный прием с блокатором захвата моноаминов Побочные эффекты: бессонница, тремор, судороги, галлюцинации, ортостатическая гипотензия, головокружения, МОКЛОБЕМИД – ЭФФЕКТЫ СВЯЗАННЫЕ С БЛОКАДОМ М-хР 67. Фармакодинамика производных фенотиазина. На примере аминазина рассмотрите возможности клинического использования препаратов этой группы. Нейролептики Классификация: классические нейролептики алифатические: аминазин (хлорпромазин), левомепромазин пиперидиновые: тиоридазин, перициазин пиперазиновые: трифлуоперазин (трифтазин), флуфеназин (фторфеназин) производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол производные тиоксантена: хлорпротиксен атипичные – клозапин, рисперидон Механизм действия: блокада дофаминовых D2-рецепторов в мезолимбических структурах ГМ, антагонист с дофамином и дофаминомиметиками. Эффекты: антипсихотический (блокада Д2-рецепторов мезолимбической зоны, регулирующей эмоционально-мотивационное реагирование. Купируется симптоматика психозов Психоседативное действие – блокада а-адренорецепторов ретикулярной формации среднего мозга и Д-рецепторов лимбической системы Гипотермический эффект – расширение сосудов кожи за счет блокады периферических а-адренорецепторов – повышение теплоотдачи Противорвотное – плокада Д2-рецепторов триггерной зоны Противоаллергический – блокада Н1-гистаминовых рецепторов Угнетение ВНС Применение: психозы, психомоторное возбуждение, психопатии, лекарственная зависимость, тошнота рвота центрального происхождения, премедикация и нейролептаналгезия (дроперидол + фентанил) Противопоказания: б Паркинсона, депрессия, эпилепсия, патология печени и почек, тяжелые СС заболевания, угнетение ЦНС, нарушение кроветворения Побочные эффекты:дистония, паркинсонизм, ригидность мышц, помрачение сознания, тремор, дисфагия, неустойчивость АД, изменение формулы крови, депрессия, привыкание, угнетение кроветворения, эндокринные нарушения, желтуха, аллергия 68. Психотропные средства. Общая характеристика влияния на ВНД. Классификация. Препараты этой группы применяют при нарушениях психической деятельности. Их используют при лечении психозов, а также при невротических и неврозоподобных расстройствах, сопровождающихся состоянием напряжения, беспокойства, страха, тревоги и другими симптомами. Механизмы действия психотропных веществ изучены лишь в небольшой степени, хотя масштабы таких исследований велики. Наиболее интересны сведения о влиянии этих веществ на межнейронную передачу, обмен биогенных аминов, на холинергические системы головного мозга, взаимодействие с пептидами, аминокислотами, оказывающими стимулирующее и тормозное влияние на нейроны, и др. Однако механизмы антипсихотического и антиневротического действия препаратов остаются недостаточно ясными, и прежде всего потому, что причины возникновения большинства психических заболеваний и психопатологических состояний неизвестны. Широкое внедрение в медицинскую практику психотропных средств началось с середины ХХ в. За прошедший период появилось множество препаратов, эффективных при различных психических расстройствах. Так, при психозах с успехом используют антипсихотические средства (аминазин, галоперидол и др.), антидепрессанты (имизин, флуоксетин), соли лития. Для большинства антипсихотических средств, помимо специфического антипсихотического эффекта, характерно успокаивающее (седативное) действие. Основным свойством антидепрессантов является их способность устранять депрессии. При психических расстройствах непсихотического (невротического) характера назначают анксиолитики (диазепам и др.), седативные средства (бромиды, препараты валерианы) и психостимуляторы (сиднокарб). Классификация: Нейролептики - типичные – устраняют позитивную симптоматику за счет блокады Д2 рецепторов, дают противорвотный эффект, ослабляют тонус мыщц, вызывают гормональные сдвиги, способствуют лекарственному паркинсонизму,угнетают терморегуляцию, усиливают наркоз, есть атропиноподобный и адреноблокирующий эффекты. Снижают моторику и Ад. - атипичные (клозапин, рисперидон Антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата моноаминов *неизбирательные (и серотонин и норадреналин – трициклические) – амитриптилин, имизин *избирательные серотонин – флуоксетин. НА – мапротилин - ингибиторы МАО. *неизбирательные ниаламид, трансамин *избирательные моклобемид Транквилизаторы бензодиазепиновые – феназепам, диазепам серотониновые – буспирон разного типа – амизил Седативные - препараты брома - растительные - смешанные – корвалол Психостимуляторы сиднокарб, кофеин Ноотропы пирацетам, ГАМК, нормотимики 69. Средства для симптоматической терапии судорог и судорожных состояний. Противосудорожные средства. Фармакодинамика. Применение. Большие судорожные припадки: карбамазепин, вальпроат натрия, ламотриджин, фенобарбитал, дифенин, гексамидин, топирамат Эпилептический статус: диазепам, лоразепам, клоназепам, фенобарбитал, дифенин Малые приступы эпилепсии: этосуксимид, вальпроат натрия, клоназепам, ламотриджин, триметин Миоклонус-эпилепсия: клоназепам, вальпроат натрия, ламотриджин Фокальные: карбамазепин, вальпроат натрия, ламотриджин, фенобарбитал, дифенин, гексамидин, топирамат Классификация: 1. Блокаторы натриевых каналов дифенин, карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты 2. Блокаторы кальциевых каналов этосуксимид, триметин, вальпроаты 3. Средства, акт. ГАМК-ергическую систему: 1) повышающие аффинитет ГАМК-рецепторов к ГАМК: бензодиазепины, фенобарбитал, топирамат 2) способствующие образованию ГАМК и препятствующие инактивации: вальпроаты 3) препятствующие инактивации: вигабарин 4) блок захвата ГАМК – тиагабин 4. Средства, снижающие активность глутаматергической системы 1) снижение высвобождения – ламотриджин 2) блок рецепторов – топирамат Карбамазепин. Механизм действия: активация ГАМК-ергической системы, блокада натриевых каналов, уменьшение активности возбуждающих нейромедиаторов. Взаимодействие с центральными аденозиновыми рецепторами. Применение: эпилепсия, депрессия, невралгия V, алкогольная абстиненция, диабетическая нейропатия Противопоказания: гиперчувствительность, АВ блокада, порфирия, беременность Побочные эффекты: головокружение, гол боль, галлюцинации, диплопия, нистагм, диспепсия, желтуха, гепатит, ав блокада, сердечная недостаточность, нефрит, угнетение кроветворения Фенобарбитал Механизм: угнетают ретикулярную формацию и в меньшей степени лимбическую систему. Взаимодействуют с бензодиазепиновыми рецепторами, находящимися в ГАМКа-рецепторном комплексе. Повышают чувствительность к ГАМК – тормозное действие, Cl заходит в нейроны – тормозное действие. влияние на натриевые каналы и подавление активности глутамата Дифенин мембраностабилизирующий эффект, снижение интоксикации сердечными гликозидами + снижение автоматизма и возбудимости нейронов Этосуксимид угнетение синаптической передачи в моторных зонах ГМ и повышение судорожного порога Вальпроаты повышение содержания ГАМК в ЦНС (ингибирование ГАМК-трансферазы) 70. Этанол, использование в медицинской практике. Острое отравление алкоголем, меры помощи.
1) Местно – вяжущее, обезвоживающее, предупреждение пузырей при ожогах, раздражающие для в-я нерных окончаний, бактерицидное (70%), 95% как пеногаситель. 2) Резорбтивное действие спирта этилового направлено в основном на ЦНС. Он оказывает на нее угнетающее влияние, которое нарастает с увеличением концентрации спирта этилового в крови и тканях мозга. Проявляется это в виде трех основных стадий. 1) стадии возбуждения; 2) стадии наркоза; 3) агональной стадии. Стадия возбуждения является результатом угнетения тормозных механиз мов мозга. Она обычно хорошо выражена и продолжительна. Возникает эйфория, повышается настроение, человек становится чрезмерно общитель ным, говорливым. Психомоторные реакции при этом нарушены, резко страда ют поведение человека, самоконтроль, адекватная оценка окружающей об становки; работоспособность понижена. При повышении в крови концентрации спирта этилового наступают анальгезия, сонливость, затем нарушается сознание. Угнетаются спинальные рефлексы. Наступает стадия наркоза, которая, однако, непродолжительна и вскоре переходит в агональную стадию. Небольшая наркотическая широта, а также выраженная стадия возбуждения не позволяют использовать спирт этиловый в качестве средства для наркоза. Одно из проявлений центрального действия спирта этиловогого влия ние на теплорегуляцию, проявляющееся повышением теплоотдачи (за счет расширения сосудов кожи, что является следствием угнетения сосудодвигательного центра). Вследствие этого на холоде спирт этиловый способствует переохлаждению, а не препятствует ему, как это нередко считают. Субъектив ное ощущение тепла после приема спирта этилового, связанное с расширением кожных сосудов, не сопровождается общим повышением температуры тела. В связи с этим, для того чтобы создать ощущение тепла, прием спирта этилового может быть оправдан только после попадания с холода в теплое помещение, когда опасность замерзания исключается. Мочегонное действие спирта этилового также имеет центральный генез (снижается продукция антидиуретического гормона задней доли гипофиза). Спирт этиловый оказывает выраженное влияние на пищеварительную систему. Действие на пищеварительную систему: слабые алкогольные напитки (до 10 %) стимулируют секрецию соляной кислоты и повышают аппетит. Более крепкие напитки (свыше 20 %) угнетают секрецию соляной кислоты и активность пепсина. Высокие концентрации спирта (40 % и более) повреждают слизистую оболочку, вызывают защитную гиперсекрецию слизи и спазм привратника. Прием спиртных напитков может привести к острому отравлению, степень которого зависит от концентрации спирта этилового в крови. Опьянение наступает ориентировочно при концентрации 1—2 г/л (100—200 мг %). При 4 г/л (300—400 мг %) развивается выраженная интоксикация. Смертельная концентрации составляют от 5 до 8 г/л (500—800 мг %). При лечении алкогольной комы прежде всего следует наладить адекватное дыхание. Проводят туалет ротовой полости, очищают верхние дыхательные пути. Для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез вводят атропин. Назначают кислород. При необходимости осуществляют искусственную вентиляцию легких. Целесообразно также введение аналептиков (коразол, кордиамин, кофеин и др.). При гемодинамических нарушениях проводят симптоматическую терапию. Следует также промыть желудок. Кроме того, необходима коррекция кислотно-основного состояния (внутривенно вводят натрия гидрокарбонат). При тяжелом состоянии пациента проводят гемодиализ. В случае выраженной тошноты возможно применение противорвотных средств (метоклопрамид и др.). В связи с нарушением терморегуляции такие больные должны находиться в тепле. 71. Понятия о наркомании и токсикомании. Причины их возникновения. Меры по их предупреждении. Лекарственная зависимость (психическая и физическая). Наркомания – употребление субстанций и препаратов, включенных в перечень наркотических веществ, психотропных веществ и их прекурсоров. Наркомания – синдром наркотической зависимости – болезненное состояние, характеризующееся возникновением психической и физической зависимостью, при злоупотреблении лекарственны средств, признанных законом наркотическими средствами. Термин «наркотическое вещество» (не лекарственное средство) или «наркотическое лекарственное средство» применяется к тем ядам или веществам, которые способны вызывать при их употреблении эйфоризирующее, успокаивающее, снотворное, болеутоляющее или возбуждающее действие Токсикомания – злоупотребление психоактивными веществами и лекарственными препаратами, не включенных в перечень. Лекарственная зависимость – непреодолимое стремление к приему вещества/группы веществ. 1) психическая – резкое ухудшение настроения, эмоциональный дискомфорт 2) физическая – возникновение синдрома абстиненции при лишении препарата (соматические нарушения, расстройство функций систем) Для токсикоманий типичен так называемый большой наркоманический синдром; он включает синдромы измененной реактивности на конкретное вещество, психической зависимости от конкретного вещества, физической зависимости и последствий хронической интоксикации. Синдром измененной реактивности – показатель привыкания – свидетельствует об изменении биотрансформации вещества и искаженном ответе на интоксикацию физиологических систем Прием вещества в прежних дозах не оказывает желаемого эффекта, действие его укорачивается, при передозировке не возникают защитные реакции. Синдром психической зависимости означает, что психическое состояние больного определяется наличием или отсутствием в его организме опьяняющего вещества. Отсутствие его вызывает раздражительность, конфликтность, беспокойство, невозможность на чем-либо сосредоточиться. Синдром физической зависимости показывает, что в болезнь вовлечены все системы организма. Вне опьянения развивается абстинентное состояние: расслабленность, падение мышечного, сердечнососудистого тонуса, невозможность выполнять даже неквалифицированную физическую работу. Влечение к веществу ярко выражено и имеет внешние признаки – мидриаз, бледность, тремор, двигательное беспокойство. Последовательное развитие синдрома определяет стадии токсикоманий: 1 стадия – синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости; 2 стадия – качественное изменение этих синдромов и присоединение синдрома физической зависимости; 3 стадия – дальнейшее качественное изменение всех трех синдромов. 72. Фармакодинамика сердечных гликозидов группы наперстянки: влияние на силу сердечных сокращений, проводимость, возбудимость, автоматизм и обмен веществ в миокарде. Предполагаемый механизм первичного кардиотонического действия сердечных гликозидов. Применение. Сердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительной природы, обладающие избирательным воздействием на сердце, которое реализуется, главным образом, через выраженный кардиотонический эффект. Препараты данной группы обладают определенным достоинством: они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономную и, вместе с тем, эффективную деятельность сердца. Сердечные гликозиды группы наперстянки – дигоксин, дигитоксин. Механизм действия: блокада Na/K АТФазы в кардиомиоцитах, накопление внутриклеточного натрия, активация Na/Ca АТФазы в саркоплазматическом ретикулуме, увеличение содержания Са в цитоплазме. Са блокирует тропонин-миозиновый комплекс и устраняет его тормозное влияние на сократительные белки миокарда, что обеспечивает кардиотонический эффект. Механизм. Общий для всех, 5 основных действий: 1. Положительное инотропное увеличение силы сердечных сокращений 2. Положительное тонотропное увеличение тонуса миокарда 3. Отрицательное хронотропное уменьшение частоты сердечных сокращений 4. Отрицательное дромотропное нарушение проведения импульса 5. Положительное батмотропное увеличение возбудимости, нарушения ритма Лечебными эффектами являются 1,2 и 3 действия, 4 и 5 - признаки передозировки. 1. Положительное инотропное Повышение сократимости миокарда за счет повышения концентрации внутриклеточного Са. Увеличение сократимости сердца, более полное изгнание крови из полостей сердца, наполнение кровью, повышенное растяжение стенок и по закону Франка-Старлинга – увеличение сердечного выброса (систола сильная и короткая) Отрицательный хронотропный Кардиотонический эффект СГ, создавая мощную пульсовую волну крови в период систолы левого желудочка, усиливает артериальный барорефлекс. СГ сенситизируют барорецепторный механизм в каротидном синусе. Импульсы от барорецепторов повышают тонус вагуса, что подавляет избыточную симпатическую активность. СГ увеличивают освобождение ацетилхолина из холинергических окончаний, устраняют рефлекс Бейнбриджа (увеличение силы и частоты сокращений сердца из-за увеличения центрального венозного давления), повышая возврат венозной крови в сердце. Отрицательный дромотропный – угнетение проводимости 1. повышение тонуса вагуса – замедление проведения импульса по АВ соединению 2. Прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца 3. Удлинение рефрактерного периода АВ узла и пучка Гиса (в больших дозах – блок) Положительный батмотропный за счет повышения концентрации внеклеточного калия (блок Na-K АТФазы) 1. Повышение возбудимости эктопических водителей ритма 2. Количество внутриклеточного калия падает, уменьшается отрицательный заряд клетки, для развития деполяризации нужно меньше натрия I. Систолическое действие сердечных гликозидов. Клиническое и гемодинамическое действие сердечных гликозидов обусловлено их первичным кардиотоническим эффектом и заключается в том, что под влиянием сердечных гликозидов систола становится более сильной, мощной, энергичной, короткой. Сердечные гликозиды, усиливая сокращения ослабленного сердца, приводят к увеличению ударного объема. При этом они не увеличивают потребление миокардом кислорода, не истощают его, а даже приумножают в нем энергетические ресурсы. Тем самым сердечные гликозиды повышают КПД сердца. Данный эффект называется положительным инотропным действием. Биохимические молекулярные механизмы действия сердечных гликозидов связывают с их сложным влиянием на биоэнергетику миокарда (миокардиоцита). Сердечные гликозиды способны соединяться со специальными рецепторами как в миокарде, так и в других тканях, в частности мозговой. В миокарде таковым рецептором для сердечных гликозидов является мембранная натрий-калиевая АТФаза. Соединяясь с рецептором и угнетая этот фермент, сердечные гликозиды изменяют конформацию белковой и фосфолипидной частей как наружной мембраны кардиомиоцитов, так и мембраны саркоплазматического ретикулума. Это облегчает поступление ионов кальция из внеклеточной среды и способствует освобождению ионизированного кальция из внутриклеточных мест депонирования ( саркоплазматический ретикулум, митохондрии). В результате сердечные гликозиды увеличивают концентрацию биологически активных ионов кальция в цитоплазме миокардиоцитов. Ионы кальция устраняют тормозящее влияние модулирующих белков - тропомиозина и тропонина, способствуют взаимодействию актина и миозина, активируют АТФазу миозина, расщепляющую АТФ. Образуется энергия, необходимая для сокращения миокарда. Кроме того, в механизме положительного инотропного действия сердечных гликозидов, вероятно, имеет значение повышение ими функции адренергических структур миокарда. На ЭКГ положительный инотропный эффект проявляется увеличением вольтажа, укорочением интервала QRS. II. Диастолическое действие сердечных гликозидов. Этот эффект проявляется тем, что при введении сердечных гликозидов больным с сердечной недостаточностью отмечается урежение сокращений сердца, то есть регистрируется отрицательный хронотропный эффект. Механизм диастолического эффекта многоплановый, но главное то, что он является следствием положительного инотропного эффекта: под действием увеличенного сердечного выброса сильнее возбуждаются барорецепторы дуги аорты и сонной артерии. Импульсы с этих рецепторов поступают в центр блуждающего нерва, активность которого повышается. В результате ритм сердечных сокращений замедляется. Таким образом, при использовании терапевтических доз сердечных гликозидов усиленные систематические сокращения миокарда сменяются достаточными периодами "отдыха" (диастолы), способствующими восстановлению энергоресурсов в кардиомиоцитах. Удлинение диастолы создает благоприятные условия для отдыха, кровоснабжения, которое осуществляется только в течение периода диастолы, и питания миокарда, для более полного восстановления его энергоресурсов (АТФ, креатинфосфата, гликогена). На ЭКГ удлинение диастолы проявится увеличением интервала РР. В целом действие сердечных гликозидов можно охарактеризовать фразой: диастола делается длиннее. Механизм диастолического действия сердечных гликозидов связан с удалением ионов кальция из цитоплазмы с помощью "кальциевого насоса" (кaльций-магниевой - АТФазой) в саркоплазматический ретикулум и удаление за пределы клетки ионов нaтрия и кальция с помощью обменивающего механизма в ее мембране. III. Отрицательное дромотропное действие. Следующий эффект сердечных гликозидов связан с прямым угнетающим их влиянием на проводящую систему сердца и тонизирующим влиянием на блуждающий нерв. В результате замедляется проведение возбуждения по проводящей системе миокарда. Это, так называемый, отрицательный дромотропный эффект (dromos - бег). Замедление проводимости происходит на протяжении всей проводящей системы, но наиболее оно выражено на уровне АВ-узла. В итоге этого эффекта удлиняется рефрактерный период АВ - узла и синусового узла. В токсических дозах сердечные гликозиды вызывают предсердно-желудочковый блок. На ЭКГ замедление проведения возбуждения скажется удлинением интервала РR. IV. Отрицательное батмотропное действие. В терапевтических дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость водителей ритма синусового узла (отрицательное батмотропное действие), что в основном связано с активностью блуждающего нерва. Токсические дозы препаратов этой группы, напротив, повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие), что приводит к возникновению дополнительных (гетеротопных) очагов возбуждения в миокарде и к экстрасистолии. Применение СГ: острая сердечная недостаточность (строфантин, коргликон), хроническая сердечная недостаточность (дигоксин, дигитоксин), мерцательная аритмия, фибрилляция предсердия, суправентрикулярные тахикардии, дилятационная кардиомиопатия, легочное сердце Противопоказания: гиперчувствительность, брадикардия, заболевания печени и почек Побочные эффекты: угнетение ЦНС, диспепсия, брадикардия (вплоть до остановки в систолу), тахикардия, аритмии 73. Механизм урежения ритма сердечных сокращений под влиянием сердечных гликозидов. Значение учета кумуляции. Симптомы передозировки и меры помощи. Сердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительной природы, обладающие избирательным воздействием на сердце, которое реализуется, главным образом, через выраженный кардиотонический эффект. Препараты данной группы обладают определенным достоинством: они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономную и, вместе с тем, эффективную деятельность сердца. Отрицательный хронотропный (уменьш ЧСС - брадикардия) Диастола (расширение) – удлинняется на фоне укорчения систолы (сокращение) => восстановление ресурсов миокарда и удлиннение периода коронарного кровотока => положит иннотропное дей и отриц хронотропн дей – более экономичный режим работы сердца!!! Кардиотонический эффект СГ, создавая мощную пульсовую волну крови в период систолы левого желудочка, усиливает артериальный барорефлекс. СГ сенситизируют барорецепторный механизм в каротидном синусе. Импульсы от барорецепторов повышают тонус вагуса, что подавляет избыточную симпатическую активность. СГ увеличивают освобождение ацетилхолина из холинергических окончаний, устраняют рефлекс Бейнбриджа (увеличение силы и частоты сокращений сердца из-за увеличения центрального венозного давления), повышая возврат венозной крови в сердце. II. Диастолическое действие сердечных гликозидов. Этот эффект проявляется тем, что при введении сердечных гликозидов больным с сердечной недостаточностью отмечается урежение сокращений сердца, то есть регистрируется отрицательный хронотропный эффект. Механизм диастолического эффекта многоплановый, но главное то, что он является следствием положительного инотропного эффекта: под действием увеличенного сердечного выброса сильнее возбуждаются барорецепторы дуги аорты и сонной артерии. Импульсы с этих рецепторов поступают в центр блуждающего нерва, активность которого повышается. В результате ритм сердечных сокращений замедляется. Таким образом, при использовании терапевтических доз сердечных гликозидов усиленные систематические сокращения миокарда сменяются достаточными периодами "отдыха" (диастолы), способствующими восстановлению энергоресурсов в кардиомиоцитах. Удлинение диастолы создает благоприятные условия для отдыха, кровоснабжения, которое осуществляется только в течение периода диастолы, и питания миокарда, для более полного восстановления его энергоресурсов (АТФ, креатинфосфата, гликогена). На ЭКГ удлинение диастолы проявится увеличением интервала РР. В целом действие сердечных гликозидов можно охарактеризовать фразой: диастола делается длиннее. Механизм диастолического действия сердечных гликозидов связан с удалением ионов кальция из цитоплазмы с помощью "кальциевого насоса" (кaльций-магниевой - АТФазой) в саркоплазматический ретикулум и удаление за пределы клетки ионов нaтрия и кальция с помощью обменивающего механизма в ее мембране. Важной характеристикой сердечных гликозидов является их способность к кумуляции. Чем продолжительнее действуют сердечные гликозиды, тем больше они кумулируют. Речь идет о материальной кумуляции, т.е. о накоплении самого вещества. По длительности действия и способности кумулировать гликозиды располагают в следующем порядке: дигитоксин>дигоксин>целанид>строфантин. Токсические явления, связанные с передозировкой сердечных гликозидов, чаще всего наблюдается при использовании препаратов с выраженной способностью к кумуляции. Механизм развития интоксикаций сердечными гликозидами заключается в том, что токсические концентрации сердечных гликозидов, существенно снижая активность мембранной АТФ-азы, нарушают функцию калий-натриевого насоса. Ингибирование фермента приводит: к нарушению возврата ионов калия в клетку, а также к накоплению в ней ионов натрия, что способствует повышению возбудимости клетки и развитию аритмий; к увеличению входа и нарушению выхода ионов кальция, что реализуется гиподиастолией, ведущей к уменьшению сердечного выброса. Симптомы интоксикации делят на:
При интоксикации сердечными гликозидами следует:
|