Нормально. Опыт сирии2020Евич Юрий Юрьевич
 Скачать 4.1 Mb.
|
|
ГЛаВа 4 . оГНЕСтРЕЛЬНыЕ РаНЕНиЯ ПЛаН ЗаНЯтиЯ Вступление. Типы огнестрельных ранений. Шок. Ранения конечностей. Ранения туловища и таза. Ранения шеи. Ранения головы. Выводы. ВСтУПЛЕНиЕ Пулевые, осколочные, ранения вторичными ранящими снарядами (осколки камня, твёрдые комья земли, древесная щепа и так далее) — все эти виды повреждений считаются огнестрельны- ми. Важным фактором, отягчающим состояние пострадавших, является то, что большинство огне- стрельных снарядов (прежде всего пули) движется с высокой кинетической энергией. Поэтому при по- падании в тело жертвы они не только разрушают её органы и ткани путём прямого воздействия, но и вызывают в мягких тканях эффект «пульсирую- щей полости». Кинетическая энергия распростра- няется во все стороны от движущегося снаряда, иногда на значительное удаление, и подвергшиеся её воздействию органы и ткани могут быть разру- шены или существенно повреждены без непосред- ственного воздействия ранящего снаряда на них. Тяжесть состояния пострадавшего зависит от множества факторов: количество кинетической энергии ранящего снаряда, глубина его проник- новения, траектория движения, сохранение це- лостности или разрушение, количество и харак- тер разрушения органов, состояние организма в целом до ранения и другое. тиПы оГНЕСтРЕЛЬНыХ РаНЕНиЙ Самые основные — конечностей, туловища и головы. Все ранения делятся на сквозные, сле- пые и касательные, а ранения туловища и голо- вы кроме того — на проникающие и непроникаю- щие. Проникающими называются ранения, канал которых пронимает в ту или иную полость тела пострадавшего. Обычно более тяжёлыми считают слепые ра- нения. Дело в том, что при сквозных ранениях ра- нящий снаряд покидает тело — и, соответствен- но, значительную часть энергии уносит с собой. Если ранение слепое, это означает, что ранящий снаряд остался в теле — соответственно, потра- тил всю свою энергию на разрушение его органов и тканей. При сквозных ранениях обычно входное отверстие при ранении гораздо меньше по разме- рам и меньше кровоточит, чем выходное. шок Следствием почти каждого тяжёлого ранения является развитие шока. Шок — состояние глу- бокого упадка жизнедеятельности и основных функций организма — кровообращения, дыхания и обмена веществ. Для него характерно состо- яние коллапса, острой сосудистой недостаточ- ности, которая развивается вследствие недо- статочного кровоснабжения мозга. Если говорить совсем кратко, то при ранении происходит рез- кое нарушение кровоснабжения головного мозга и одновременно мощное воздействие на него по- тока болевых импульсов. Это приводит к стреми- тельному ухудшению качества работы головного мозга, снижению качества работы кровеносной, дыхательной и прочих систем, и как следствие — к дальнейшему уменьшению поступления кисло- рода и питательных веществ в мозг и дестабили- зации его дальнейшей работы. Именно отсюда возникли правила «золотого часа» и «бриллиан- товых минут»: чем раньше с момента ранения оказана первая помощь пострадавшему, тем больше у него шансов на выживание и менее тя- жёл развивающийся шок. Для тактической медицины наибольшее значение имеют геморрагический (вследствие кровопотери) и болевой шок, также токсический (вследствие всасывания и поступления в кровь токсических веществ, образующихся при ожогах, массивном раздавливании тканей, так называе- мый crush-синдром). С практической точки зре- ния чёткого отличия между этими видами шока в условиях поля боя не существует: обычно шок имеет комплексное происхождение, а его при- чинами являются значительная кровопотеря, сильная боль, психоэмоциональный стресс, по- ступление в кровь ядовитых веществ. 28 Предрасполагает к шоку переутомление, длительное переохлаждение, кровопотеря (пе- регрев), голод, психические потрясения, дли- тельная эвакуация неподходящим транспортом (сильная тряска в кузове грузовика способна привести к гибели пострадавшего, особенно если он едет не на специально оборудованном, закреплённом месте). Для своевременного оказания первой помо- щи необходимо распознать симптомы шока как можно быстрее. Симптомы шока (при наличии ранения либо травмы): – холодная, влажная и бледная кожа, иногда с синюшным оттенком, заострённые черты лица; – пульс слабый и учащённый, более 100 уда- ров в минуту; – снижение давления; – дыхание учащённое и прерывистое, со вздохами; – головокружение, иногда потеря сознания; – тошнота или рвота; – сильная жажда. Необходимо знать! Нормальные показатели пульса в покое — 70–90 ударов в минуту, давле- ние 120 — систолическое (верхнее), 80 — диасто- лическое (нижнее). Однако нужно иметь в виду, что у пациентов с заболеваниями сердечно-со- судистой системы, например, гипертонией, пара- метры могут существенно отличаться от вышеу- казанных. Соответственно, необходимо уточнить у пациента, какое давление для него является нормальным. Для понимания. Человеческий организм по- добен компьютеру: головной мозг суммирует показатели пульса, давления, сумму нервных импульсов (болевые ощущения — это тоже нервныеимпульсы)инаоснованииэтихданных подаёт команды системам органов на опти- мальные формы жизнедеятельности. Зача- стуюприболевомшокеонневернооценивает полученнуюсуммуболевыхимпульсовинаруше- ниякровообращениякакнесовместимуюсжиз- нью и выдаёт приказ организму на остановку жизнедеятельности,преждевсего—наоста- новку сердечной деятельности. Это и есть тот самый болевой и геморрагический шок слетальнымисходом.Данныйфеноменхорошо известен конструкторам оружия, и последнее времяоноразвиваетсявсторонуобеспечения всё более сильного болевого воздействия при попаданиивтело:этоотноситсякакквысо- коскоростныммалокалибернымпулямкалибра 5,45,такикихантиподу—например,9ммдо- звуковымбоеприпасаСП5,СП6итакдалее, которыепрималойскоростизасчётвысокой массыобеспечиваютприпопаданиичрезвычай- носильныйболевойэффект. Следовательно, во многих случаях своев- ременное прекращение нарастания болевого и геморрагического (кровопотеря) факторов в организме способно спасти жизнь раненого. Этоиесть«спастижизньраненого»—основ- наязадачатактическогомедика. Помощь при шоке: – остановка кровотечения (при его наличии); – обезболивание (вне зависимости от нали- чия или отсутствия сознания пострадавшего); – обеспечение проходимости дыхательных путей; – создание температурного комфорта (на жаре — расстегнуть одежду, обеспечить при- ток свежего воздуха, положить в тень, на холо- де — согреть, тепло укутать); – компенсация нарушений гемодинамики (если может пить — дать обильное питьё. Если есть время и оборудование — обеспечить инфу- зионную терапию). Своевременная локализация последствий шока очень важна для спасения жизни и здоро- вья пострадавшего. Помимо шока, причинами смерти (или тяжё- лых осложнений для здоровья пострадавшего) могут быть: – кровотечение (примерно 81% умерших); – нарушение проходимости верхних дыха- тельных путей (примерно 4%); – разрушение жизненно важных органов (сердце, лёгкие, некоторые отделы головного мозга) (примерно 15%); – нагноение ран. При этом разграничение между перечислен- ными типами осложнений (а также шоком) весь- ма условно — например, практически при любом ранении наблюдается кровопотеря, признаки шока, а при потере сознания — те и или иные на- рушения проходимости дыхательных путей. Повреждения жизненно важных органов до- вольно сложно локализовать силами медиков на поле боя, они часто служат причиной гибели раненых. Напротив, кровотечение можно остано- вить в значительном проценте случаев. Чем рань- ше оно будет остановлено, тем больше шансов на сохранение жизни и здоровья у пострадавшего. Нагноение, в отличие от прочего перечислен- ного, как правило, не может послужить причиной немедленной смерти на поле боя — оно развива- ется постепенно, но тем не менее является весь- ма грозным осложнением, так как может при- вести к ампутации конечности или даже гибели пострадавшего даже при самых незначительных царапинах. 29 РаНЕНиЯ коНЕЧНоСтЕЙ В среднем по статистике современных бое- вых действий ранения конечностей составляют свыше 70% всех ранений (и даже выше, если личный состав использует средства индивиду- альной бронезащиты), поэтому умелые действия в случае их наличия — один из важнейших фак- торов в спасении жизни и здоровья военнослу- жащих. При ранениях конечностей наиболее грозным осложнением является кровопотеря, в частно- сти, при повреждении бедренной артерии по- страдавший может погибнуть через полторы минуты и даже ранее. Второе по тяжести ос- ложнение — повреждение нервных стволов, при нём может быть утрачена функция конечности. Третье по тяжести — переломы, в особенно- сти открытые (огнестрельные). Следовательно, наибольшую опасность представляют отрывы, травматические ампутации и размозжения ко- нечностей, а также ранения их выше уровня ко- лена и локтя. Обычно диагностика не вызывает никаких трудностей: имеется ранение с более или менее активным наружным кровотечением. Соответственно, при ранении конечностей необходимо. – ввести обезболивающее; – остановить кровотечение; – иммобилизовать повреждённую конечность; – транспортировать пострадавшего в лечеб- ное учреждение. Если пострадавшему оказывают помощь два и более человека, тогда нужно производить дей- ствия по помощи одновременно и скоординиро- ванно — один производит инъекцию обезболива- ющего, второй бинтует конечность и так далее. Впрочем, это справедливо для любых ранений. При сильном кровотечении обычно в первую очередь останавливают его, обезболивание про- изводят уже потом. Если имеется сильный боле- вой синдром и умеренное кровотечение, сначала производят обезболивание. обезболивание Обезболивание является необходимым эта- пом медицинской помощи при любом мало- мальски значимом ранении. Разумеется, если в наличии имеются боевые обезболивающие в шприц-тюбике — лучше всего производить обе- зболивание с их помощью. Порядок действий: 1. Сначала нужно повернуть канюлю шприц- тюбика с инъекционной иглой против часовой стрелки, аккуратно удерживая сам шприц-тюбик в пальцах. Тогда выступающая внутрь часть иглы продавит мембрану шприц-тюбика, и его содержимое станет возможно выдавить наружу через просвет иглы. 2. Обработать место инъекции марлевой салфеткой со спиртом — если боевая обстанов- ка позволяет. Если нет — можно колоть прямо сквозь одежду. 3. Ввести препарат пострадавшему — проме- дол и большинство других обезболивающих вво- дятся внутримышечно, буторфанола тартрат — подкожно. 4. Если боевая обстановка позволяет, инъ- екция производится, как в мирных условиях, в больнице: снимают штаны и бельё, обраба- тывают верхний наружный квадрант ягодицы и производят туда инъекцию. Если обстановка напряжённая — тяжёлый болевой шок, плотный огонь противника, — инъекция производится вну- тримышечно прямо через одежду, в переднюю поверхность бедра в верхней трети его. Как пра- вило, такой укол легко осуществим даже через зимнюю одежду. 5. При уколе необходимо захватить пальца- ми левой руки квадратную мышцу бедра — для того, чтобы убедиться, что в кармане формы, под пальцами, нет ни телефона, ни иных по- сторонних предметов, — и произвести инъекцию обезболивающего сквозь одежду. При этом надо учитывать, что по внутренней поверхности бедра проходит крупная бедренная артерия, попасть в которую иглой крайне нежелательно. Соответ- ственно, при уколе нужно ориентироваться по мыску ботинка (большому пальцу ноги) и произ- водить укол в его проекции. 6. После того как содержимое шприц-тюбика выдавлено, извлекаете иглу из мышечной тка- ни пациента, НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ не разжимая пальцы на шприц-тюбике до того, как игла пол- ностью выйдет из ткани. В противном случае за счёт сжатия мышечными тканями пациента обе- зболивающее вещество может быть обратно вы- давлено в полость шприц-тюбика и, естествен- но, не окажет лечебного эффекта. 7. Если в медслужбе подразделения имеет- ся крайне строгая процедура списания, тогда пустой шприц-тюбик необходимо сохранить для его предоставления и последующего списания. В противном случае целесообразно подколоть его к воротнику раненого для того, чтобы те, кто будет оказывать ему помощь впоследствии, ви- дели, что ему уже произведена инъекция обезбо- ливающего. Это защитит его от передозировки. Категорически ЗАПРЕЩЕНО производить инъекцию в область раны, ниже места наложе- ния жгута — фактически в повреждённую конеч- ность лучше всего её не производить. Кроме того, за редчайшим исключением (отрыв обеих 30 нижних конечностей) НЕ рекомендуется произ- водить инъекцию в дельтовидную мышцу плеча. Дело в том, что массив мышц там гораздо мень- ше, чем на бедре, близко к телу находится су- ставная поверхность и различные костные обра- зования, кроме того, на плече обычно находятся различные ремни от снаряжения. Всё вышепере- численное обусловливает многочисленные слу- чаи, когда попытка инъекции в плечо приводит к тому, что сгибается или ломается игла. К сожалению, шприц-тюбики являются в ус- ловиях реальных боевых действий чем дальше, тем большей редкостью, поэтому необходимо уметь обходиться без них. Личный состав обязательно должен уметь производить обезболивание с помощью обыч- ного шприца и инъекционного обезболивающего в ампуле. Теоретически это довольно просто: от- ламывается шейка ампулы, в шприц набирается содержимое, производится инъекция. Однако практически — на поле боя, в стрессе, при ис- полнении неподготовленными людьми — всё происходит не так гладко. Обычно неопытные люди опасаются разбить ампулу, потому пыта- ются сломать её слишком осторожно — и в итоге не могут сломать вовсе. Простейшим способом является крепление в одной «скрутке» шприца, ампулы и спиртсодержащей салфетки. При не- обходимости открыть ампулу, её шейку захваты- вают пальцами прямо сквозь бумажную обёртку шприца — и это не только предохраняет пальцы от повреждения, но и создаёт психологическое впечатление защищённости, что позволяет дей- ствовать более уверенно неподготовленным лю- дям. К сожалению, заблаговременно набрать в шприц лекарство с тем, чтобы потом не тра- тить на поле боя время на все эти манипуляции, не представляется возможным — оно быстро утратит в шприце свою стерильность, а также лечебные свойства. Очевидно, что даже очень подготовленный человек произведёт инъекцию шприц-тюбиком быстрее, чем обычным шпри- цем. Однако нигде в нашей стране в свобод- ной продаже не встречаются ненаркотические обезболивающие в этой удобной расфасовке. Аналогично, нигде нельзя купить пустые шприц- тюбики. Причина этого нам неизвестна. Дополнительно считаем необходимым под- черкнуть: сочетание двух факторов: «боевых» штанов из очень прочных и плотных тканей и «бюджетных» шприцев малого объёма с ис- ключительно тонкой инъекционной иглой приве- ло к тому, что при попытке инъекции игла гнётся, не протыкая штанину, даже у очень опытного так- тического медика. Превентивный способ профи- лактики этой проблемы состоит в выборе шпри- цев с толстой иглой. Если такой возможности нет, захватываете иглу пальцами поближе к острию и плавным движением протыкаете самым кончи- ком её одежду — а потом уже вводите её в тело. Разумеется, с точки зрения «асептики и антисеп- тики» это ужас и кошмар, однако если учесть, что приоритетом является спасение раненого от бо- левого шока, особенно выбирать не приходится. остановка кровотечения Основные способы остановки кровотечения при ранениях конечностей: – пережатие сосуда на протяжении; – наложение зажима на кровоточащий сосуд; – наложение жгута; – наложение давящей повязки; – тампонада раны. Рекомендуется сочетать их с применением обезболивающих препаратов. Сразу же обращаем внимание читателей на недопустимость распространённой ошибки: при- менение для остановки кровотечения женских гигиенических тампонов или прокладок. Они предназначены для всасывания больших объ- ёмов крови и не столько останавливают крово- течение, сколько впитывают кровь. Отмечены неоднократные случаи гибели военнослужащих, которым пытались осуществить тампонаду раны данными гигиеническими средствами. Отдель- но подчеркнули данный аспект потому, что эта ошибка является чрезвычайно распространён- ной. Пережатие сосуда Этот способ остановки кровотечения явля- ется исключительно временным. Применяется в тех случаях, когда надо очень быстро остано- вить кровотечение, чтобы получить возможность добраться до ближайшего укрытия. Заключается в том, что при ранении руки пострадавший здо- ровой рукой выдёргивает из разгрузочно-под- весной системы магазин и помещает его под мышку раненой руки, плотно прижимает его там повреждённой рукой. При этом пережимается плечевая артерия и кровотечение прекращается. Подчёркиваем, этот способ остановки кровотече- ния является временным, и при первой же воз- можности необходимо применить какой-либо из прочих, более надёжных. Наложение зажима на кровоточащий сосуд В случае отрыва конечностей в плечевых и тазобедренных суставах этот способ остановки кровотечения является чуть ли не единственным, так как отсутствует культя, на которую можно 31 было бы наложить жгут, а большой диаметр по- вреждённого зияющего сосуда исключает успеш- ную остановку кровотечения путём наложения повязки. Кроме того, его можно применять при травматических ампутациях в тех случаях, когда в толще мышц хорошо просматривается обильно кровоточащий магистральный сосуд — так как он является более щадящим, чем наложение жгута. Для его успешного применения необходимо наличие зажима — типа Кохера, без зубчиков на концах браншей. Зажим должен быть так раз- мещён в снаряжении, чтобы его можно было извлечь практически мгновенно, при этом одной рукой, поскольку счёт времени в таких ситуациях идёт на секунды. Заключается способ в том, что оказываю- щему помощь необходимо плотно зажать ру- кой обильно кровоточащий сосуд, чем угодно и как можно быстрее (обычно используют свой собственный рукав) для того, чтобы уменьшить кровопотерю пострадавшего. Второй рукой из- влекается зажим, при этом пальцы продевают- ся в кольца (большой и средний, указательным удерживаем кольцо, в которое продет средний, снаружи). Размыкают кремальеру, сдвигают в сторону руку, прикрывающую рану, чётко визуа- лизируют для себя источник кровотечения (струя крови, бьющая из тканей) и накладывают бран- ши зажима на её основание, пережимают мягкие ткани вместе с кровеносным сосудом в основа- нии струи. Сжимает бранши и защёлкивают кре- мальеру. После этого промокают рану, при нали- чии кровотечения перекладывают зажим с более глубоким захватом мягких тканей и сосудов. После остановки кровотечения накладывают на повреждённую часть тела бинтовую повязку, при этом зажим приматывается бинтами непо- средственно к телу, достаточно надёжно, чтобы при транспортировке он не соскочил. С ним же пациент доставляется в лечебное учреждение на следующем этапе эвакуации. Попытки «перевязать» сосуд, наложив на мягкие ткани нить и удалив зажим, категорически недопустимы, так как требуют изрядного хирур- гического мастерства, в противном случае могут закончиться возобновлением тяжёлого кровоте- чения. |