Нормально. Опыт сирии2020Евич Юрий Юрьевич
 Скачать 4.1 Mb.
|
|
тампонада раны Тампонада раны — это тугое заполнение её различными материалами с целью остановки кровотечения. Лучше всего использовать для этого специальные кровоостанавливающие средства. Из недорогих и общедоступных это коллагеновая губка и аминокапроновая кислота, из более «продвинутых» импортных — это Celox, QuikClot, отечественные — «Гемофлекс». За их отсутствием рану тампонирует ППИ, обычными бинтами, подручными материалами. Тампонада является важным, высокоэффек- тивным способом остановки тяжёлых кровотече- ний в тех случаях, когда жгут или давящая по- вязка неэффективны. Чаще всего её приходится применять при ранениях в область паха, таза, подмышечной области — то есть там, где име- ется большой массив мышц, в глубине которого кровоточат крупные сосуды. Производится она последовательными дви- жениями указательных пальцев обеих рук, кото- рыми перевязочный материал последовательно заталкивается в рану. Важным моментом является то, что пулевые ранения имеют малый диаметр, и в их входное отверстие палец не пролезет. На случай такой ситуации обязательно нужно иметь под рукой хи- рургические ножницы, которыми можно рассечь рану для расширения доступа. Рассекать нужно только кожу — прочие ткани легко раздвинутся под воздействием пальцев. Рассекать рану но- жом недопустимо — можно рассечь крупные со- суды, нервные стволы и так далее. Недопустимо применение для тампонады: – женских гигиенических тампонов и про- кладок. Они обладают большим всасывающим объёмом и не столько останавливают кровоте- чение, сколько впитывают кровь. Отмечены не- однократные случаи гибели военнослужащих, которым пытались осуществить тампонаду раны данными гигиеническими средствами; – ваты. Попав в рану, она впоследствии слу- жит источником нагноения. В рану можно поме- щать ватно-марлевые подушки — вату, обёрну- тую марлей. Классический пример — обычная ватно-марлевая подушечка ППИ; — «Гемостопа», QuikClot первых поколений и различных поделок типа «кровоостанавлива- ющих порохов». При применении они вызывают локальное повышение температуры, вплоть до 70 градусов, что закономерно приводит к ожогу тканей и дальнейшим тяжёлым осложнениям в виде нагноения и ампутации конечности; – различных малоизвестных кровоостанав- ливающих. Ввиду большого спроса рынок от- кликается предложением — в продаже имеется 40 огромное количество самых разных местных «гемостопов». Однако зачастую у них имеются разнообразные, иногда весьма тяжёлые побоч- ные эффекты. Поэтому применять рекомендуем только проверенные препараты с предсказуе- мым действием. Более подробно данные вопросы разобраны в главе «Современные кровоостанавливающие и перевязочные средства». иммобилизация конечностей Даже при относительно лёгких ранениях ко- нечностей, не связанных с повреждением ко- стей, иммобилизация повреждённой конечности резко уменьшает её последующую травматиза- цию на этапах эвакуации и улучшает состояние раненого. При огнестрельных переломах конеч- ностей иммобилизация абсолютно необходима. Основные правила транспортной иммобили- зации: 1. Должна выполняться на месте травмы и в возможно более ранние сроки после неё. 2. Средства иммобилизации (шины и т. д.) на- кладывают, как правило, поверх обуви и одежды, исключение — травмы в области голеностопного сустава и открытые переломы. 3. Иммобилизация производится в функцио- нальном положении: рука — согнута под углом 90 градусов в локтевом суставе, кисть обращена к животу или направлена вниз, лежит на шине, пальцы полусогнуты — в них вкладываем ком ваты или аналогичный предмет. Нога — в пря- мом положении, ступня приведена к себе, под 90 градусов. 4. Перед наложением шины, если её поверх- ность не имеет мягкого покрытия, необходимо по- местить между её поверхностью и костными вы- ступами, а также крупными суставами слои ваты во избежание болевых ощущений и пролежней. Металлические шины нельзя накладывать без предварительного обматывания их бинтами, про- кладывания полосами ваты и так далее. 5. При наличии раны сначала накладывает- ся повязка на неё, и лишь затем сверху шина. Перед наложением шины кровотечение должно быть надёжно остановлено. Весьма нежелатель- но накладывать шину поверх жгута. 6. Бинт или другой материал, фиксирующий шину к телу, должен охватывать её плотно, но без нарушения кровообращения, в холодное время года перед транспортировкой конечность в шине следует утеплить, если конечность ниж- няя — как минимум расслабить шнуровку, но можно и снять ботинок. Основные типы переломов: закрытые и от- крытые. Симптомы: резкая припухлость в месте перелома, крайняя болезненность при пальпа- ции, сквозь ткани пальпируются (при открытых — просматриваются) острые края костей или их обломков, неправильная, необычной формы ко- нечность, укорочена или подвижна в том месте, где нет сустава. Также прослушивается харак- терный твёрдый хруст (крепитация) — признак того, что при надавливании в области поврежде- ния отломки костей трутся друг о друга. По мере развития сильного отёка симптом крепитации исчезает. Как правило, подвижность конечности в сегментах ниже перелома отсутствует либо резко снижена. Перелом сопровождается силь- нейшим болевым шоком, однако в некоторых случаях (боевое возбуждение) первое время боль может отсутствовать. При открытых имеет место нарушение це- лостности кожных покровов в области перелома. Алгоритм лечения: для закрытых — ОИЭ (обе- зболивание — иммобилизация — эвакуация), для открытых — ПОИЭ. Ни в коем случае недопустимо наложение закрытых шин (гипсовая лонгета и так далее) на открытые переломы, в том числе огнестрельные. При этом в условиях боевых действий нужно быть крайне осторожным с наложением лонгет, гипсовых повязок и другого в качестве «времен- ной меры» — с твёрдой уверенностью, что на последующих этапах эвакуации её удалят и ока- жут более квалифицированную медицинскую по- мощь. Неизбежный хаос на всех уровнях неред- ко приводил в условиях кампании на Донбассе к тому, что гипсовая повязка, в нарушение всех медицинских правил, оставалась на конечности на неопределённый срок и закономерно приво- дила к развитию тяжелейшего осложнения — га- зовой гангрены. Причём происходило это в ус- ловиях областного травматологического центра. Работающие там травматологи как никто знают, что «на открытые переломы гипс не накладыва- ют», однако… Причины этого многообразны. Это и крайняя перегрузка медперсонала огромным потоком раненых, и определённая рутинность мышления (гипс — значит можно заниматься другим паци- ентом, с этим уже разобрались), и не всегда до- бросовестное отношение медперсонала к своим обязанностям, и т. д. Однако результат именно таков. При этом в условиях иррегулярной войны в любой другой местности (там, где нет област- ных травматологических центров рядом) резуль- тат закономерно будет ещё хуже. Из этого следу- ет вывод: столь любимые различными горными спасателями за удобство, лёгкость и высокую надёжность фиксации гипсовые бинты — одно- разовые лонгеты, в боевых условиях применять не рекомендуется. 41 Аналогично не можем рекомендовать зна- менитые пневматические шины. Теоретически они очень эффективны при синдроме длитель- ного сдавления и т. д. Практически — во пер- вых, громоздки, во вторых, являются большой редкостью, в третьих, довольно часто лопаются и становятся к дальнейшему применению непри- годными. Человечеством разработаны и для иммоби- лизации в полевых условиях применяются самые разнообразные шины. Наиболее известные — шины Крамера, или проволочные (лестничные). Из возможных вариантов — шина для руки и шина для ноги, для мобильных действий пред- почтительно сразу выбирать шину для ноги, по- скольку её можно наложить также и на верхнюю конечность. Некоторым недостатком является громоздкость, которую в полевых условиях кор- ректируют путём П-образного изгибания шины и помещения её в рюкзак серединой вниз (концы направлены вверх). В таком случае шина практи- чески не занимает места и играет роль жёсткого каркаса рюкзака. Дальнейшим развитием шины Крамера является шина фирмы «Медплант» — её отличие от проволочной шины только в том, что она уже заранее покрыта полимерной обо- лочкой. Соответственно, её можно накладывать сразу же, не теряя время на обматывание мяг- ким материалом. Помимо этого образца, фирма «Медплант» изготавливает комплекты шин из картона и полимера — каждый для наложения на руку, ногу и шею. Достоинством комплекта шин из картона является его низкая стоимость, недостатком — малая механическая прочность. После попадания в условия высокой влажности, а также даже при незначительном механическом воздействии (помяли в рюкзаке) он полностью утрачивает работоспособность. Вариантом «по- левого тюнинга» этой шины является обмотка её армированным скотчем. В этом случае она полу- чит повышенную механическую прочность и бу- дет защищена от влажности. В одном казачьем формировании на Донбассе такую «усиленную шину» накладывали семь раз (хотя, разумеется, формально она одноразовая). Комплект шин из пластика является только формально одноразовым — фактически, по ут- верждениям изготовителя, он способен перене- сти до 500 применений. Правда, это скорее те- оретически — полученные нами для испытаний шины очень быстро потеряли свои фиксаторные части, а потом начали разрушаться на сгибах. Но как бы то ни было, несколько раз такую шину можно наложить вполне уверенно. Главным недостатком этих шин является их громоздкость, а также относительно высокая цена. По совокупности достоинств наиболее удоб- ной (компактной и многоцелевой) является шина типа Sam split. При наложении её нужно изогнуть вдоль, сформировав «ребро жёсткости», и после этого она пригодна к наложению практически на любую часть тела. Иммобилизация обязательно должна включать один сустав выше места пере- лома, и все суставы ниже места перелома. При переломах бедра и тазобедренного сустава фик- сирующая шина должна заходить выше тазобе- дренного сустава — на бок, в область поясницы пациента. Однако ещё более универсальной в примене- нии и компактной является санитарная косынка. Она применима для иммобилизации верхних и нижних конечностей, переломов таза, фикса- ции петель кишечника при его выхождении на- ружу, фиксации бинтов при ранениях в голову, также её можно применять вместо жгута, бин- та (при их отсутствии), в качестве фильтра для воды и так далее. Иммобилизация нижних конечностей с по- мощью косынки производится следующим обра- зом: тупой угол косынки подворачивается, чтобы в итоге получилась широкая лента, и больная нога фиксируется к здоровой в области коленей. Второй косынкой — в области голеностопного су- става. Иммобилизация верхних конечностей в слу- чае, если ранение произошло не выше лок- тевого сустава, производится следующим об- разом: косынка берётся за концы, серединой подводится под запястье пострадавшего, после чего движением вверх кисть руки выводится на уровень солнечного сплетения. Концы косынки перекрещиваются и завязываются на затылке пострадавшего. После этого середина косынки расправляется, оборачивается вокруг пальцев руки, а тупой угол — подтягивается максимально далеко за локоть пострадавшего и фиксирует- ся. Для этого можно воспользоваться булавкой из ППИ, при её отсутствии — перекрутить ткань угла вдоль продольной оси и завязать на узелок. Если ранение произошло на уровне выше локтя, вплоть до ключицы, понадобятся две ко- сынки. Одна кладётся на больное плечо и за- вязывается на один узел под мышкой здоровой руки. После этого тупой угол косынки подворачи- вается под мышку больной руки сзади наперёд и булавкой подкалывается к косынке как можно выше. Концы косынки под мышкой здоровой руки затягиваются как можно туже и завязываются на второй узел. Затем второй косынкой иммобили- зуются нижние отделы конечности, как было опи- сано выше. При полном отсутствии шин и подручных средств верхнюю конечность прибинтовывают 42 к туловищу, нижнюю — к здоровой ноге. Крайним случаем является случай полного отсутствия всего, даже бинта. В таком случае повреждённая рука поднимается перед грудью за кисть на уро- вень солнечного сплетения, нижняя пола формы подворачивается вверх так, чтобы охватить руку за предплечье и локоть, после этого пола фикси- руется к отвороту формы (например, булавкой). РаНЕНиЯ тУЛоВиЩа и таЗа При этих видах ранений две основные опас- ности представляют повреждения жизненно важ- ных внутренних органов и внутренние кровотече- ния. При повреждении жизненно важных органов опасность для жизни пострадавшего очень вели- ка. Аналогично при внутреннем кровотечении — его опасность в том, что оно, как правило, явля- ется обильным, при этом источник кровотечения находится в глубине тела и доступ к нему исклю- чительно затруднён. Однако невзирая на это, при правильных действиях во многих случаях можно спасти жизнь и здоровье пострадавшего. Ранения в живот В старину ранения в живот считались, да по существу и являлись, одними из самых тяжё- лых — практически всегда смертельными. К сча- стью, с тех пор медицина совершила целый ряд прорывов, и сейчас многие такие ранения успеш- но поддаются излечению. С чисто практической точки зрения при ока- зании первой помощи на поле боя раненым в живот нужно отличать два состояния: «кишки внутрь», «кишки наружу». Если «кишки внутри»: подушка ППИ на входное отверстие, обязательно посмотреть обратную сторону туловища — при наличии выходного отверстия вторая подушка ППИ на него, поперёк туловища накладывается бинт, обезболивание, транспортировка в лечеб- ное учреждение. Если «кишки наружу» (чаще крупный осколок, также может быть пулевым либо следствием тяжёлой тупой травмы), тогда важно их зафиксировать. Необходимо понимать следующее: кишок у человека около 25 метров, они очень подвижные и скользкие, крепятся к стенке живота брыжейкой — крайне нежным и чувствительным органом. Если они вышли за пределы брюшной стенки, заталкивать их внутрь бесполезно. (Кстати, напомним простое правило: ничего торчащего из раны в рану не заправлять и из раны не выдёргивать.) Их необходимо при- фиксировать к брюшной стенке, произвести обе- зболивание и транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение. Фиксировать нужно потому, что в противном случае петли кишечника будут волочиться по земле при транспортировке: мало того что они при этом инфицируются, но это приносит непередаваемо сильную боль ранено- му, а кроме того, при эвакуации можно наступить на них и оторвать. Удобнее всего произвести фиксацию с помо- щью 12” abdominal bandage — широкого эласти- ческого бинта с огромной ватно-синтетической подушкой, размером во всю переднюю брюш- ную стенку. Эта подушка накрывает собой весь кишечник, сколько бы петель его не вылезли наружу, а широкий эластический бинт прижима- ет её. Однако данный бинт израильского про- изводства — редкость и стоит довольно дорого, его скорее всего не будет под рукой, во всяком случае, на всех раненых. В случае если специальных эластичных аб- доминальных бинтов у вас нет, идеальным ва- риантом является санитарная косынка. Её углы завязываются на спине пострадавшего, а тупой угол — заворачивается под брючный ремень, ком кишок оказывается в ней. Только косынку нуж- но пропитать водой и периодически смачивать. Если кишки высохнут, это сильно ухудшит состо- яние пострадавшего. Если косынки нет, можно зафиксировать киш- ки, подвернув подол рубашки, майки и так далее. Довольно неплохие результаты даёт применение стрейч-плёнки. Необходимо помнить, что любые ранения в область живота считаются проникающими и требуют немедленной доставки пострадавшего для дальнейшего обследования и лечения в ста- ционар. К сожалению, исключительно распространён- ными в боевой обстановке, и при этом зачастую крайне тяжёлыми, являются ранения в область таза. Во-первых, в тазу проходит значитель- ное количество крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, также наличествует обиль- ная местная иннервация. Во-вторых, кости таза образуют так называемое «тазовое кольцо», ко- торое в норме держит на себе практически весь вес туловища человека. Огнестрельные ранения в таз часто приводят к возникновению огне- стрельных переломов, при этом отломки костей смещаются и травмируют кровеносные сосуды и нервные стволы. Это приводит к тяжёлому болевому и геморрагическому шоку, что суще- ственно отягощает состояние пострадавшего. При данном виде ранений применение обыч- ных ППИ малоэффективно: они недостаточно фиксируют отломки костей и плохо останавли- вают обильное кровотечение, в особенности ар- териальное. Именно при данном типе ранений 43 в полной мере демонстрирует свои достоинства ППИ с эластичным бинтом. За счёт сочетания широкой подушки и тугой эластичной ленты бин- та он позволяет уверенно зафиксировать самые тяжёлые переломы, быстро и надёжно накрыть очень крупные раны (например, осколочные), при этом он прижимает края раны друг к другу, что обеспечивает более быстрый гемостаз. При необходимости его можно применять с совре- менными кровоостанавливающими средства- ми (о чём написано в соответствующей главе), в этом случае его эффективность возрастает ещё более. Ранения в грудь Ранения в грудь с точки зрения первой помо- щи на поле боя делятся на категории «пневмо- торакс есть» и «пневмоторакса нет». Пневмото- ракс — ситуация, когда вследствие поступления воздуха внутрь грудной клетки лёгкое спадается и перестаёт дышать. Особенно опасным явля- ется «напряжённый» пневмоторакс — когда по- вреждено лёгкое, и при дыхании воздух поступает в него, через него далее в плевральную полость. В этом случае повреждённое лёгкое сжимается и перестаёт работать очень быстро, после этого воздух, продолжающий поступать под давлением в грудную полость, начинает «поджимать» средо- стение и лёгкое со здоровой стороны. При этом в средостении (пространство между лёгкими) проходят крупные сосуды, выходящие из сердца. Их пережатие практически мгновенно приводит к остановке сердца и гибели раненого. Симптомами пневмоторакса являются ис- пуганный внешний вид пострадавшего, одышка, бледные кожные покровы, нередко громкие сви- сты или хрипы, выделение кровавой пены из раны или полости рта пострадавшего. Характерным симптомом является стремление пострадавшего занять вертикальное, сидячее положение — в та- ком положении ему легче дышать. При этом от- дельную, серьёзную проблему представляет диа- гностика закрытого пневмоторакса. Это случай, когда вследствие тупой травмы (падение с высо- ты, удар пули по бронежилету) лопается лёгкое, при этом кожные покровы остаются неповреждён- ными. Симптомы ушиба грудной стенки с пере- ломом рёбер, но без пневмоторакса, и с пнев- мотораксом весьма похожи, и отличить одно от другого настолько непросто, что даже в условиях лечебного учреждения, когда диагностику произ- водит дипломированный доктор, для постановки диагноза необходима рентгеноскопия. Итак, при наличии ранения груди возможны два варианта: «пневмоторакс есть» и «пневмо- торакса нет». «Пневмоторакса нет» — подушка ППИ на входное отверстие, обязательно проверить противоположную стенку груди — нет ли выход- ного отверстия, после этого бинт накладыва- ется поперёк груди, фиксируя к ней подушечку ППИ, пострадавший обезболивается и транс- портируется в лечебное учреждение. При этом гораздо лучше использовать (при наличии воз- можности) эластический бинт — израильский бандаж или иной бандаж. Он растягивается при дыхательных экскурсиях груди (её расширении и сужении), не стесняет дыхательных движений и не сползает, в отличие от обычного марлевого бинта. «Пневмоторакс есть» — на входное отвер- стие необходимо наложить клапан односторон- ней проводимости. Сделать это можно разными способами. Если имеется готовый клапан (обыч- но импортного производства), он наклеивается на голое тело, в проекции места ранения. Тогда воздух выходит через этот клапан, и пациенту не грозит гибель от пневмоторакса. Если готового клапана в распоряжении не имеется (они являют- ся дефицитными и весьма дорогими), тогда для вывода воздуха можно использовать герметич- ную оболочку ППИ. Она снимается с ППИ, выво- рачивается наизнанку и чёрной, прорезиненной стороной прикладывается к груди пострадавшего в проекции входного раневого отверстия. После этого боковые стороны и верхняя сторона об- ложки фиксируются к груди полосками лейкопла- стыря, нижняя сторона — не фиксируется. Через неё выходит воздух при дыхании. Также вместо лейкопластыря можно использовать клей «БФ» либо иной. При отсутствии выходного отверстия это- го достаточно: далее следует обезболивание и транспортировка в лечебное учреждение. При наличии выходного отверстия оно обя- зательно нуждается в тщательной обработке. Обычно оно гораздо крупнее входного, со значи- тельным разрушением окружающих тканей. При этом межрёберные артерии являются источни- ком сильного кровотечения, а само отверстие — источником пневмоторакса. Соответственно, не- обходимо тщательно тампонировать выходное отверстие — если нет кровоостанавливающих препаратов, по крайней мере, подушечкой ППИ (повязка, наложенная сверху, не сможет остано- вить кровотечение, так как обильно кровоточа- щие сосуды находятся в глубине тела). Поверх подушечки ППИ накладывается его герметиче- ская оболочка, и она прибинтовывается к телу. То есть выходное отверстие необходимо загер- метизировать и от кровотечения, и от проникно- вения воздуха в плевральную полость (от пнев- моторакса). 44 Ранения в таз Данная категория ранений требует к себе са- мого пристального внимания. С технической точки зрения в таз попасть несколько легче, чем в другие части тела. Во- первых, там находится центр тяжести человече- ского тела — при быстрых перемещениях, даже при «качании маятника» на бегу, таз движется наиболее плавно. Соответственно, попасть в него легче. Область таза практически никогда не прикры- та бронезащитой. Даже если бронежилет имеет защитную панель, класс её не выше второго, со- ответственно, пуля пробьёт всегда. При этом до- полнительный удар бронеплитой и вторичными осколками послужит причиной ещё более тяжё- лой травмы. При ранении крупных сосудов, проходящих в области таза, вероятность смерти от кровопо- тери очень высока. Кровотечение сильное, при этом анатомические особенности исключают возможность наложения жгута, а бинтовая по- вязка малоэффективна из-за глубокого располо- жения кровоточащих сосудов. «Тазовое кольцо» — совокупность костей таза, прочно соединённых между собой, являет- ся опорой всего человеческого туловища, весь вес и практически все мышечные усилия опи- раются на эту точку опоры. Практически любое осколочное, а тем более пулевое ранение в эту область сопровождается тяжёлым огнестрель- ным переломом. Целостность тазового кольца нарушается — человек не может ни идти, ни сидеть, ни ползти. При малейшем движении острые края костей задевают мягкие ткани, до- полнительно травмируя крупные сосуды и нерв- ные стволы, которые в этом месте одни из самых крупных в человеческом теле. Даже выносить та- кого раненого с поля боя труднее — нести нужно бережнее, медленнее и большим количеством носильщиков. Большое количество носильщиков уменьшает боеспособность подразделения. Раненый в грудь или живот чаще всего как следует кричать не может из-за спазма мышц. Раненый в таз кричать может, а из-за феериче- ских болевых ощущений пользуется этой воз- можностью по максимуму. Соответственно, это также подрывает моральный дух и боеспособ- ность подразделения. Ранения в грудь и живот, если пострадавший не погиб на месте, как правило, лечатся совре- менной медициной успешно, и довольно часто раненый в краткие сроки возвращается в строй. Огнестрельный перелом таза быстро не заживёт никогда; и даже если заживёт, вероятность воз- вращения в строй не так высока. Всё вышеперечисленное исчерпывающим об- разом поясняет, почему опытные стрелки, имея возможность выбирать точку прицеливания, всегда стараются попасть противнику именно в область таза. С точки зрения же не стрелка, а тактического медика, ранения в таз — одна из се- рьёзнейших проблем, которая может быть в бою. Алгоритм действий, разумеется, однотипный: обезболивание, остановка крови, иммобилиза- ция повреждённых костей, по возможности — восполнение кровопотери и щадящая транспор- тировка в тыл. Особенности в том, что для остановки крови крайне желательно иметь в запасе специальные кровоостанавливающие средства: лучше всего бинты с кровоостанавливающими составами (Celox, «Гемофлекс»), за их неимением — гемо- статические губки. Кстати, обычный бинт, пропи- танный аминокислотой, особенно свежей, непо- средственно перед применением, также имеет гемостатические свойства. Это кровоостанавли- вающее средство необходимо туго затампони- ровать в раневой канал (чем глубже и туже, тем лучше), не менее трёх минут плотно прижимают повреждённое место ладонью, после чего накла- дывают тугую бинтовую повязку и транспортиру- ют раненого в тыл. В случае применения обыч- ного ППИ и тем более обычного бинта, крайне желательно подложить под него в проекции раны туго свёрнутую санитарную косынку или иное тканевое изделие, чтобы обеспечить повышен- ное давление именно на ткани в области ране- ния. Это увеличивает вероятность остановки кровотечения. Израильский, бинт США или дру- гие эластические бинты современных моделей и так в силу особенностей своей конструкции обеспечивают повышенное давление именно на проекцию их подушечки. Если под рукой нет ничего кровоостанавли- вающего, рану можно затампонировать бинтом или даже тканью, но, разумеется, эффект будет гораздо менее сильным. Шприцы с аминокапроновой кислотой, ап- пликаторы и пакетики с Celox и другими крово- останавливающими препаратами гораздо менее эффективны в применении, чем бинты, пропи- танные кровоостанавливающими, потому что их или затруднительно поместить на дно раны, или кровь, вытекающая из раны, их вымоет наружу. Важным моментом, о котором многие задумы- ваются только тогда, когда уже поздно, является чисто техническая трудность тампонирования раны — то есть тугого заполнения её полости бин- том. Дело в том, что в случае ранений мелкими осколками, а тем более пулями, входное отвер- стие размером меньше диаметра пальца, и за- толкать в него что бы то ни было проблематично. 45 Для тампонады такого рода ранений необхо- димо иметь в комплекте медработника ножни- цы — лучше всего хирургические. Ими кожа рас- секается в стороны от ранения не менее чем на два сантиметра в каждую — после этого палец с бинтом в рану пролезет. Крайне важно рас- секать ТОЛЬКО кожу — только она мешает осу- ществлению тампонады, мышцы и фасции мож- но легко раздвинуть пальцем. Вглубь рассекать категорически нельзя — там имеется большое количество кровеносных сосудов и важных ор- ганов. По этой же причине недопустимо исполь- зовать для рассечения тканей нож, особенно тыкать им в рану. Ножницы тактическому медику также необходимы для срезания одежды с по- страдавшего, разрезания бинтов и множества иных манипуляций, так что они должны быть необходимой частью экипировки. Как, впрочем, и зажим для остановки кровотечения. Нередко перевязка ранений таза представляет серьёзные технические трудности, так как помимо обильно- го кровотечения и сильной боли проблемой яв- ляется тот факт, что отломки костей расходятся в стороны, сдвигая наложенные повязки. Особенностью обезболивания при ранениях таза является необходимость как можно более сильного купирования боли ввиду всего вышепе- речисленного. Иммобилизация костных отломков при ра- нениях таза является крайне актуально необхо- димостью. Идеально подходит для её осущест- вления израильский 12” abdominal bandage. Его огромная подушка позволяет укутать одно- моментно не менее четверти окружности таза, а широкая эластическая лента — не только на- дёжно прификсировать её, но и обеспечить не- плохую иммобилизацию отломков. Бинт этот накладывается поперёк туловища пациента по- следовательно: один тур — поперёк таза, один — поперёк ноги с повреждённой стороны. К сожалению, высокая стоимость этого бинта совершенно исключает возможность его массо- вого применения. Ещё более экзотическими являются разно- образные отечественные и импортные специ- ализированные фиксаторы таза — шины, пояса и так далее. Ввиду большой редкости, немалой стоимости, громоздких размеров и узкой специ- ализации применяются в боевых условиях они крайне редко. При отсутствии специализированных фик- саторов самой распространённой альтернати- вой является применение санитарной косынки, накладываемой поверх бинтовых повязок. Их для иммобилизации нужно минимум две: одна обёртывается вокруг талии и завязывается сза- ди, а хвост её проводится в промежность и под- вязывается к узлу снизу, на манер памперса. Вторая крепится строго наоборот: узел спереди и к нему — хвост. Туго затянутые, они способны более или менее обеспечить иммобилизацию ог- нестрельных переломов. При отсутствии косынок (бывает полное отсут- ствие и их, и плащ-палаток — и к такому повороту событий тоже надо быть готовым) для иммоби- лизации переломов таза хорошо подходит рулон стрейч-плёнки. Ею обёртывается повреждённый таз аналогично тому, как это делается с помощью абдоминального бинта. Наконец, при отсутствии её таз можно туго обвязать плащ-палаткой, ара- фатками, рубахой (своей или пострадавшего) и так далее. Ни в коем случае нельзя ограничи- ваться бинтами — без дополнительных иммоби- лизационных усилий они удержать отломки сами по себе не смогут, при транспортировке отломки их непременно раздвинут, и мало того что это, скорее всего, приведёт к массивному кровотече- нию, ещё это чревато дополнительным повреж- дением этими отломками нервных стволов, круп- ных сосудов и других органов. Внутреннее кровотечение Отдельной проблемой всех ранений в туло- вище является внутреннее кровотечение — кро- вотечение в полость тела из повреждённых вну- тренних органов и кровеносных сосудов. Чаще всего остановить его непосредственным воз- действием на источник кровотечения — наложив повязку, затампонировав его и так далее — не представляется возможным, так как повреждён- ный орган находится в глубине человеческого тела. Поэтому в таких случаях для остановки кровотечения остаётся только использовать кро- воостанавливающие препараты: «Транексам», аминокапроновую кислоту и так далее. Они вво- дятся внутривенно, при этом «Транексам» мож- но вводить непосредственно из шприца, не тратя времени на постановку капельницы. «Викасол» и «Этамзилат» действуют медленно, потому при массивных внутрибрюшных кровотечениях их эффективность не так велика. Касаясь инфузионной терапии при внутрен- них кровотечениях, необходимо напомнить (под- робнее этот вопрос разобран в соответствующей главе), что уровень систолического давления нужно держать не выше 90–100 мм рт. ст. Мень- ший уровень давления приводит к нарушению тонуса кровеносной системы, кровоснабжения головного мозга и чреват гибелью пострадавше- го. Однако излишне высокое давление чревато тем, что с мест повреждения внутренних органов кровь выбьет сгустки крови — и кровотечение возобновится. 46 РаНЕНиЯ шЕи Шея является одним из наиболее опасных в случае её ранения органов человеческого тела. Наиболее опасными являются ранения сонной артерии (проходит по передней поверхности гру- динно-ключично-сосцевидной мышцы), ранения полых вен (проходят рядом с ней), повреждения трахеи (проводит воздух в лёгкие) и позвоночника. В случае ранения артерии наибольшую опас- ность представляет наружное кровотечение. Ввиду высокого давления в ней при ранении кро- вопотеря очень тяжёлая. При этом, поскольку эта кровь перестаёт поступать в мозг, как правило, оно приводит к быстрой потере сознания и, если немедленно не оказана помощь, — к не менее быстрому летальному исходу. Потеря сознания может наступить менее чем через 20 секунд с момента ранения. Рядом с сонной артерией, параллельно ей, проходят парные вены — по две вены с каждой стороны. Они несут кровь от голо- вы к сердцу, давление в них отрицательное. При пересечении их просвета они начинают всасы- вать воздух — он поступает в сердце и вызывает мгновенную рефлекторную его остановку. При повреждении трахеи опасность пред- ставляет попадание крови в неё — через неё кровь поступает в лёгкие, и это также приводит к рефлекторной остановке дыхания. И, наконец, при повреждении позвоночника состояние по- страдавшего напрямую зависит от тяжести ра- нения. Если повреждён спинной мозг, то послед- ствия самые тяжёлые, вплоть до гибели либо полного паралича. В случае если повреждён позвоночник, в по- левых условиях можно сделать совсем немного: иммобилизировать шейный отдел позвоночника (помимо специализированных шин-корсетов для этого хорошо подходит упомянутая шина Sam splint, на ней нужно сформировать выемку под подбородок и обернуть её вокруг шеи, после этого прификсировать бинтом) и максимально щадяще доставить пациента в лечебное учреждение. В случае повреждения трахеи с одновре- менным повреждением крупных сосудов крайне сложно что-либо сделать, даже имея медицин- ское образование, без специальных навыков и специализированного оборудования. Необхо- димо одновременно обеспечить движение воз- духа в лёгкие и предотвратить попадание в них крови. Большинство современных воздуховодов не обеспечивают такой возможности, а интуба- ционная трубка в полевых подразделениях — нечастый инструмент. Имеющаяся на ней ман- жета при раздутии перекрывает просвет лёгких и предотвращает попадание в них крови, раз- умеется, если ранение находится выше места стояния манжеты. К сожалению, её постановка, особенно в условиях боя, требует хорошего на- выка и наличия ларингоскопа. Легко ставится «комбитьюб» — двухпросветная трубка, которая при любой постановке обеспечивает надёжную вентиляцию лёгких. К сожалению, она стоит чрезвычайно дорого, а кроме того, её конструк- ция далеко не всегда исключает попадание кро- ви в лёгкие при ранениях трахеи. При ранении сонной артерии и/или проходя- щих рядом с ней парных вен для предотвращения кровотечения и/или поступления воздуха в по- лость сердца необходимо герметизировать ра- нение. Для этого обычно используется ППИ. По- скольку он находится в герметической оболочке, его не надо распечатывать: он прижимается к со- судам со стороны ранения, в его проекции, при- мерно под углом 45 градусов к вертикальной оси тела, и жгутом Эсмарха путём обёртывания его одним-двумя оборотами под мышкой здоровой руки и последующим завязыванием его концов — лучше двумя узлами. При определённом навыке вполне можно оказать не только взаимопомощь, но и самопомощь. Для этого боец должен быстро извлечь ППИ и плотно прижать его к месту ране- ния. При этом жгут нужно придерживать пальцами руки со здоровой стороны. После этого жгут из- влекается здоровой рукой, конец его захватывает- ся в зубы, и поперечными движениями приматы- вается к телу: проводится под мышкой здоровой руки, потом вокруг головы — за ней, наклады- вается на ППИ, и потом весь цикл повторяется. Два тура жгута обычно достаточно для надёжной фиксации ППИ. При этом не так важна скорость выполнения, как плотность прижатия ППИ и на- тяжения жгута — при невыполнении этого усло- вия и разгерметизации весьма вероятна потеря сознания и последующая гибель. Разумеется, так оказать себе помощь при тяжёлом ранении в со- стоянии боевого стресса может только хорошо подготовленный боец. При этом стремительная кровопотеря очень быстро истощает волю к борь- бе за жизнь — важно, чтобы военнослужащий имел сильную мотивацию, мощные жизненные ценности (дети, родственники, Родина), которые являются более значимыми, чем самосохране- ние, — это придаёт сил в критических ситуациях. В довершение считаем необходимым подчер- кнуть, что при ранениях в шею кровь выходит под большим давлением, возникает впечатление, что её очень много, и это производит деморализую- щее впечатление на находящихся рядом бойцов, лишая их воли к борьбе за жизнь раненого, осо- бенно часто это происходит при попадании крови на лицо и в глаза. Очень важно в этом случае сохранить самообладание и как можно скорее оказать помощь пострадавшему. 47 РаНЕНиЯ ГоЛоВы В боевой обстановке повреждения головы разнообразны. Ею часто ударяются о различные твёрдые и тяжёлые предметы (или, напротив, они падают на неё), довольно распространён- ными являются пулевые и осколочные ранения, и наконец, неизбежный спутник активных боевых действий — контузии, которые чрезвычайно рас- пространены. Для предохранения от травм крайне жела- тельно всегда ходить в головном уборе, при этом желательно, чтобы он был более плотным, чем косынка: в условиях жаркого климата идеально показала себя куфия (шемаг). Из плотной хлоп- чатобумажной ткани, она хорошо хранит голову от перегрева и неплохо смягчает не слишком сильные удары. Разумеется, каска смягчает уда- ры гораздо лучше, но при большой жаре в ней никто не будет ходить. О контузиях и ранениях головы более под- робно написано в первом и втором изданиях «Тактической медицины иррегулярной войны». Если совсем кратко: пулевые и осколочные ранения головы довольно часто встречаются и в наступлении, и в обороне, потому что в обоих случаях голова возвышается над грунтом: бойцу нужно видеть местность и предпринимать осоз- нанные действия. Осколочные ранения головы при применении каски не столь часты, а вот пу- левые распространены: в большинстве случаев применяются лёгкие, противоосколочные каски, которые пуля пробивает насквозь. При ранении в голову возможности к оказа- нию помощи в полевых условиях не так велики. Тампонировать проникающие ранения черепной коробки опасно — можно повредить вещество головного мозга. Наложенная просто на голову повязка во многих случаях для остановки крово- течения оказывается малоэффективной, однако альтернативы ей нет. При наложении повязки нужно быть исключительно аккуратным. Дело в том, что при пулевых и осколочных ранениях головы нередки оскольчатые переломы костей черепа. Если накладывать повязку неаккуратно, отломки костей черепа можно вмять в мозговое вещество и этим резко ухудшить состояние по- страдавшего. При ранениях головы, особенно связанных с потерей сознания, категорически не рекомен- дуется применять наркотические обезболиваю- щие, особенно угнетающие дыхательный центр. Повязки, наложенные обычными ватно-мар- левыми ППИ, на голове вследствие её округлой формы держатся плохо. Их желательно или укре- плять санитарной косынкой, или накладывать в довольно сложной последовательности дей- ствий: повязка типа «чепец» и так далее. В этом смысле гораздо удобнее в применении уже не раз упомянутые нами эластические бинты: изра- ильский, отечественный и так далее. В силу сво- их эластических свойств они прилегают к голове равномерно и не сползают. ВыВоДы Как видим, огромное разнообразие различ- ных ранений и их осложнений делают задачу экспресс-обучения по оказанию помощи при них весьма непростой. Для компенсации этой проблемы мы можем рекомендовать нашим чи- тателям ознакомиться с нашей предыдущей кни- гой — «Методические указания по тактической медицине современной иррегулярной войны», там тема ранений разобрана более подробно. Однако необходимости в совсем уж глубоких знаниях для бойцов, в том числе и санинструк- торов подразделений, нет — как видим, основной список методов помощи вполне доступен просто- му здравому смыслу и пониманию. Разумеется, необходимо делать акцент на многочисленных тренировках и отработке практических навыков, просто объяснять теорию недостаточно. Важным общим правилом является простая закономерность: «лёгкие ранения — большая об- работка, тяжёлые — малая». Связана она с тем, что при больших ранениях пострадавший непре- менно будет доставлен в стационарное лечеб- ное учреждение. Там ему всё ненужное удалят, всё нужное — пришьют. Пытаться конкурировать с профессиональными хирургами в стерильных условиях, с полным разнообразием инструмента и возможностями для общей анестезии, оказы- вающими помощь в медчасти, — в поле и безо всего этого пытаясь обработать рану — значит терять зря время и ухудшать состояние по- страдавшего. Необходимо стабилизировать его состояние и довезти до лечебного учреждения. Действия по первой помощи на поле боя в этом случае описываются словом «ЖОПА» (жгут — обезболивание — перевязка — амбулатория, то есть больница). При лёгких же ранениях, напротив, в боль- шинстве случаев ни в какое лечебное учрежде- ние боец не отправится. В этом случае, если не сделать «большую обработку», велика вероят- ность нагноения раны и последующих ослож- нений. Действия в этом случае — по кодировке «ООН» (обработка раны — остановка крови — наблюдение). Подробнее обработка лёгких ран разобрана в нашем предыдущем издании. |