|
|
ПДБ. ПДБ конкурс!. Основные синдромы поражения сердечнососудистой системы у детей врождённые пороки сердца, мио, эндо и перикардит
Клиника - Клиническая картина зависит от формы перикардита, а также его этиологии. Однако следует учитывать, что как острый сухой, так и длительно протекающий хронический адгезивный перикардит может не иметь никаких клинических проявлений. Основные клинические симптомы перикардита связаны с отложением фибрина или накоплением жидкости в полости перикарда, а также со сдавлением полостей сердца большим выпотом и нарушением диастолической функции сердца.
- Некоторые клинические особенности острых перикардитов, связанные с их этиологией
Этиология
|
Клинические симптомы, течение
|
Экстракардиальные проявления
|
Вирусный
|
• Внезапное начало: лихорадка, болевой синдром, шум трения перикарда над основанием сердца
• Выпот серозно-фибринозный, незначительный по объёму
• Течение доброкачественное
|
Остаточные явления ОРВИ или гриппа, миалгии
|
Гнойный (бактериальный)
|
• Выраженная интоксикация
• Фебрильная лихорадка
• Озноб, профузный пот
• Вынужденное положение
• Болевой синдром
• Шум трения перикарда
• Выпот значительный, гнойный или гнилостный
• Течение тяжёлое, часто переходящее в хроническое
|
У детей раннего возраста обычно развивается на фоне сепсиса, стафилококковой деструкции лёгких, у детей старшего возраста - на фоне остеомиелита
В периферической крови лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ
|
Ревматический (при острой ревматической лихорадке, ювенильный ревматоидный артрит,системная красная волчанка,системная склеродермия)
|
• На I-2-й неделе атаки острой ревматической лихорадки; при обострении других ревматических заболеваний
• Болевой синдром незначительный
• Шум трения перикарда непостоянный
• Выпот умеренный, серозный или серозно-фибринозный
• Течение обычно благоприятное
|
Клинические синдромы основного заболевания; перикардит - часть общей реакции серозных оболочек
| Острый сухой перикардит - Острый сухой перикардит обычно начинается с лихорадки, тахикардии и почти постоянного болевого синдрома. У детей раннего возраста болевой синдром проявляется периодически возникающими беспокойством, криком. Боли чаще локализуются в области пупка. Пальпация живота болезненна, особенно в эпигастральной области. Дети более старшего возраста жалуются на боли в грудной клетке, за грудиной, усиливающиеся при глубоком дыхании и перемене положения тела, иррадиирующие в левое плечо. У половины пациентов в начале болезни удаётся выслушать шум трения перикарда (варьирующий от нежной крепитации до грубого систоло-диастолического шума - «хруст снега») в области основания сердца вдоль левого края грудины. Шум лучше выслушивать в положении пациента сидя. Шум трения часто слышен в течение очень короткого времени.
Острый выпотной перикардит - Острый выпотной перикардит, особенно при быстром увеличении объёма экссудата, вызывает резкое ухудшение состояния больного. Появляются одышка, тупые боли в области сердца, ребёнок принимает вынужденное полусидячее положение с наклоном головы вперёд. У некоторых больных появляются осиплость голоса, кашель, икота (раздражение диафрагмального нерва), тошнота, рвота, боли в животе. Объективно обнаруживают сглаженность межреберий и отёчность подкожной клетчатки слева, ослабление или смещение вверх верхушечного толчка, расширение границ сердца вначале за счёт абсолютной, а затем и относительной тупости. Тоны сердца вначале могут быть даже более звучными (над смещённой вперёд и вверх верхушкой сердца), а затем становятся значительно ослабленными, доносящимися как бы издали. Артериальное давление снижается (приблизительно на 10-20 мм рт.ст.), появляется парадоксальный пульс (уменьшение наполнения пульса на вдохе). Увеличивается и становится болезненной печень, появляется асцит, возможны отёки.
- Развивается синдром сдавления полостей сердца. У грудных детей этот синдром имеет неспецифические проявления. Повышение давления в верхней полой вене вызывает увеличение внутричерепного давления, что сопровождается менингизмом (рвота, выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц). Становятся хорошо видимыми и пальпируемыми вены кисти, шейные и локтевые вены, обычно незаметные в этом возрасте.
- Увеличение объёма жидкости в полости перикарда может вызвать тампонаду сердца. При этом состояние ребёнка резко ухудшается, он становится очень беспокойным, ощущает страх, усиливается одышка, появляются акроцианоз и холодный пот. При отсутствии неотложной помощи (пункция перикарда) возможны синкопальные состояния и внезапная смерть.
Хронический перикардит - Хронический перикардит может быть экссудативным (обычно туберкулёзной этиологии), адгезивным (констриктивным) и смешанным; со сдавлением полостей сердца или без него. Возможно как первично-хроническое течение, так и развитие в исходе острого перикардита любой этиологии.
- При хроническом экссудативном перикардите детей беспокоят повышенная утомляемость, одышка, неприятные ощущения в области сердца, особенно при чрезмерной физической нагрузке. При длительно текущем, с раннего детства, экссудативном перикардите может сформироваться «сердечный горб». Возникают значительная кардиомегалия, приглушение сердечных тонов, гепатомегалия.
- Адгезивный перикардит без сдавления сердца протекает бессимптомно. Обращают на себя внимание лишь сохранение размеров абсолютной сердечной тупости на вдохе и позднесистолический хлопающий плевроперикардиальный тон или щелчок.
- Констриктивный перикардит проявляется общей слабостью, ощущением тяжести в правом подреберье. При осмотре обращают на себя внимание одутловатость лица, набухание и пульсация шейных вен, цианоз, нарастающий в горизонтальном положении, асцит. Отёки ног возникают редко. Сердечный толчок ослаблен или не определяется, иногда он может быть отрицательным. Границы сердца не изменены или несколько расширены. Отмечают тахикардию, акцент II тона над лёгочной артерией при общем умеренном приглушении тонов. Часто выслушивают усиленный патологический III тон («перикардиальный стук», «щелчок»), иногда - шум трения перикарда.
Диагностика - Изменения в периферической крови неспецифичны и свидетельствуют лишь о текущем воспалительном или гнойном процессе.
- Биохимические анализы, иммунологические исследования, бактериологические исследования обычно проводят для уточнения этиологии и формы перикардита.
- ЭКГ в динамике информативна при остром фибринозном перикардите, в начальной стадии выпотного перикардита, а также при адгезивном процессе (синдроме сдавления полостей сердца). При экссудативном и хроническом перикардите обнаруживают снижение электрической активности миокарда.
- На ФКГ фиксируют не связанный с сердечным циклом систоло-диастолический шум и периодические высокочастотные колебания («щелчки»).
- Рентгенография имеет большое значение в диагностике экссудативного процесса, при котором изменяются размер и конфигурация сердечной тени (приобретает шаровидную, трапециевидную форму); также возможен ателектаз нижней доли левого лёгкого из-за сдавления бронха. При констриктивном перикардите на рентгенограммах обнаруживают расширенную тень верхней полой вены, отмечают нечёткость контура сердца из-за плевроперикардиальных спаек. При проведении рентгенокимографии выявляют снижение амплитуды пульсации по контурам сердца. Уточнить этиологию перикардита в тяжёлых и неясных случаях позволяют пункция и биопсия перикарда.
- Основной метод диагностики - ЭхоКГ, позволяющая судить о наличии и количестве жидкости в полости перикарда, изменении кинетики сердца, наличии внутриперикардиальных и плевроперикардиальных спаек, остаточных явлениях процесса в виде утолщения листков эпи- и перикарда.
Форма перикардита
|
Клинические симптомы
|
Лабораторно-инструментальные диагностические критерии
|
Острый фибринозный (сухой), начальная фаза выпотного
|
• Боли в области сердца и/или живота
• Шум трения перикарда
• В ряде случаев отсутствуют
|
Фазовая динамика ЭКГ (в отведениях I, II, aVL, aVF, V, .):
• Стадия I - подъём сегмента ST, зубец Т высокий остроконечный (2-7-й день болезни)
• Стадия II - возвращение сегмента ST к изолинии, зубец Т уплощён (1-2-я неделя болезни)
• Стадия III - сегмент ST остаётся на изолинии, инверсия зубца Т (изменения иногда сохраняются неопределённое время)
• Стадия IV - возвращение ЭКГ к норме
|
Острый экссудативный (выпотной)
|
• Вынужденное по ложение больного
• Тупая боль в области сердца, одышка
• Тахикардия
|
ЭКГ:
• Изменение положения электрической оси сердца на горизонтальное
• Снижение вольтажа комплекса QRS, зубец Т не изменён
ЭхоКГ: визуализация выпота
Рентгенография:
• Увеличение размеров сердечной тени
• Шаровидная или трапециевидная форма тени сердца
Рентгенокимография: снижение амплитуды пульсации контуров сердечной тени
|
Тампонада сердца
|
• Беспокойство, страх больного
• Усиление одышки и тахикардии
• Акроцианоз, холодный пот
• Обмороки
• Клиническая смерть
|
ЭКГ:
• Резкое снижение вольтажа комплекса QRS
• Альтернация электрической активности
• Перегрузка предсердий (зубец Р уширен, высокий)
ЭхоКГ:
• Большой объём выпота по задней и передней поверхностям сердца
• Нарушение кинетики миокарда
Пункция перикарда: до 1000 мл жидкости
|
Хронический адгезивный, без сдавления сердца
|
• Обычно отсутствуют
• Слабость, повышенная утомляемость
• Боли в области сердца при нагрузке
• Шум трения перикарда
|
ЭхоКГ:
• Утолщение листков эпи- и перикарда
• Внутриперикардиальные и плевроперикардиальные спайки
ФКГ: позднесистолический щелчок
|
Хронический адгезивный, со сдавлением сердца (констриктивный)
|
• Акроцианоз
• Слабость, повышенная утомляемость
• Плохая переносимость физических и эмоциональных нагрузок
• Боли в правом подреберье
• Одутловатость лица
• Набухание шейных вен
• Увеличение печени
• Акцент II тона над лёгочной артерией
• Патологический IIIтон
|
ЭКГ:
• Снижение вольтажа комплекса QRS
• Сглаженность или инверсия зубца Т
• Признаки гипертрофии и перегрузки предсердий (изменённый зубец Р)
• Смена позиции сердца на вертикальную ЭхоКГ:
• Утолщение, уплотнение, спаянность листков эпи- и перикарда
Рентгенография:
• Нормальные или уменьшенные размеры сердечной тени
• Увеличение тени верхней полой вены
Биопсия перикарда: фиброз, рубцевание, спаянность листков
| Лечение - При остром перикардите необходим постельный режим на все время активности процесса. При хроническом перикардите режим зависит от состояния больного. Ограничивают физическую активность. Диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями. Ограничивают потребление поваренной соли.
- Лечение при острых сухих или с небольшим выпотом перикардитах преимущественно симптоматическое (противовоспалительные препараты, анальгетики при выраженном болевом синдроме, средства, улучшающие обменные процессы в миокарде, препараты калия, витамины). При установлении возбудителя проводят этиотропную терапию.
- Антибиотики при бактериальном перикардите назначают по тем же принципам, что и при инфекционном эндокардите, с учётом чувствительности возбудителя.
- При туберкулёзе перикарда назначают два (или три) препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид) на 6-8 мес.
- При выпотном перикардите с быстро нарастающим или рецидивирующим накоплением жидкости может возникнуть необходимость в срочной пункции (парацентезе) перикарда. При гнойном перикардите иногда приходится дренировать полость перикарда и вводить в нее антибиотики.
- При констриктивном перикардите со сдавлением полостей сердца необходимо оперативное вмешательство (перикардотомия с максимальным удалением спаек и рубцово-изменённых листков перикарда).
- Лечение при вторичных перикардитах входит в программу терапии основного заболевания (острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, ювенильный ревматодный артрит и включает назначение НПВС, преднизолона, сердечных гликозидов, средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде [калия и магния аспарагинат (например, аспаркам, панангин), инозин (например, рибоксин) и др.].
Прогноз - В большинстве случаев острого перикардита прогноз благоприятный. При вторичном перикардите он зависит от течения основного заболевания. Исходом любого варианта перикардита могут быть переход в хроническое течение, организация выпота с образованием спаек и сращений листков, формирование «панцирного» сердца (констриктивный, адгезивный, слипчивый перикардит). Опасность для жизни представляет остро развившаяся тампонада сердца. Хронический перикардит, особенно со сдавлением полостей сердца, может привести к инвалидизации больного.
Спасибо за внимание! |
|
|
Скачать 5.09 Mb.