Ситуационная задача 90
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
В родильный блок из отделения патологии беременности переведена беременная А., 25 лет, с начавшейся 2 часа назад родовой деятельностью.
Из анамнеза: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, грипп, частые ангины, ревматизм. Семь лет назад диагностирован митральный порок сердца. Нарушений кровообращения не было. Беременность первая, доношенная, протекала без осложнений. За 2 недели до родов была госпитализирована в ОПБ с диагнозом: «Беременность 38 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана Н0» для подготовки к родам.
Родовая деятельность развивалась хорошо. Проводилось тщательное обезболивание, введение сердечных средств, ингаляция кислорода. В 14 часов 30 минут начались потуги. В 15 часов роженица пожаловалась на слабость, появился цианоз губ, отдышка. Число дыханий 30 в 1 мин., пульс 96 уд. в мин., слабого наполнения. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода 148 ударов в минуту, ясное, ритмичное.
Вопросы.
Выявите проблемы пациентки.
Оцените состояние роженицы.
Поставьте диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику акушерки в данной ситуации.
Эталон решения ситуационной задачи 90
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1.
|
Действительные проблемы:
затрудненное дыхание;
сердцебиение;
страх;
схваткообразные боли, обусловленные потугами;
беспокойство за исход родов.
Потенциальные проблемы:
риск развития острой сердечной недостаточности по типу отека легких
риск развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного;
риск обострения ревматического процесса в послеродовом периоде;
риск кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом
|
|
2.
|
Состояние роженицы средней тяжести
|
|
3.
|
Предположительный диагноз: Второй период первых срочных родов в головном предлежании. Недостаточность митрального клапана. Нарушение кровообращения 2 степени. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода
|
|
4.
|
Обоснование диагноза.
Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, доношенная. Потуги, головка плода на тазовом дне, что соответствует второму периоду родов в головном предлежании. В анамнезе частые ангины, ревматизм, митральный порок сердца, по поводу чего беременная была госпитализирована в ОПБ за 2 недели до родов. Появление одышки, цианоза губ, тахикардии, слабости в потужном периоде свидетельствует о развитии нарушения кровообращения 2 степени. Нарушение кровообращения у матери вызывает угрозу развития внутриутробной гипоксии у плода и рождения ребенка в состоянии асфиксии
|
|
5.
|
Тактика акушерки в данной ситуации:
вызвать врача-акушера, терапевта, неонатолога,
создать возвышенное положение роженицы на родовой кровати,
дать дышать увлажненным кислородом,
успокоить роженицу,
подготовить акушерские щипцы,
подготовить сердечные препараты для внутривенного введения, шприцы,
провести профилактику внутриутробной гипоксии плода,
продолжить наблюдение за роженицей и состоянием плода
|
|
Ситуационная задача 91
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Акушерка предродовой наблюдает пациентку С. 26 лет, которая переведена на роды из отделения патологии беременности, в котором находилась по поводу комбинированного митрального порока сердца. Роды первые срочные, продолжаются 9 часов. Воды излились при раскрытии шейки матки на 4 см. При появлении потуг состояние роженицы ухудшилось: появилась одышка, пульс 130 уд./мин. Размеры таза 26-28-31-20.
Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное, головка находится в полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева спереди.
Вопросы.
Поставьте предположительный диагноз
Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения родов в данной ситуации.
Выявите ошибки при ведении данных родов.
Назовите особенности ведения родов при пороках сердца
Эталон решения ситуационной задачи 91
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз: Второй период 1 срочных родов, в головном предлежании. Ранее излитие околоплодных вод. Комбинированный митральный порок сердца. Острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу
|
|
2.
|
Обоснование:
началась потужная деятельность (из условий задачи), что говорит о втором периоде родов,
страдает комбинированным митральным пороком сердца, по поводу чего находилась в отделении патологии беременности
одышка, пульс 130 уд./мин. при появлении потуг
|
|
3.
|
Тактика ведения родов в данной ситуации: родоразрешение через естественные родовые пути с выключением второго периода родов путем наложения полостных акушерских щипцов
|
|
4.
|
Ошибки при ведении данных родов:
не проводилось обезболивание родов (эпидуральная анестезия позволяет снизить частоту осложнений в родах),
в конце первого периода родов не проводилась искусственная вентиляция лёгких воздушно-кислородной смесью,
не проводилась кардиальная терапия (сердечные гликозиды - строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в течение второго периода родов
|
|
5.
|
Особенности ведения родов при заболеваниях сердца:
Родоразрешение женщин с пороками сердца проводится, преимущественно, через естественные родовые пути. При компенсированном кровообращении во время беременности или начальных стадиях его недостаточности, ликвидированных к сроку родов, выключения потуг не требуется
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Наложение щипцов производят у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения II А степени, с эндокардитом. В остальных случаях второй период родов укорачивают за счет выполнения перинеотомии.
Показаниями для кесарева сечения служат активный ревматический процесс, недостаточность кровообращения IIБ-III ст., сочетание порока сердца с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения.
Сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства.
Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при нарастании явлений декомпенсации.
|
|
Ситуационная задача 92
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
В родильный дом поступила первобеременная С., 21 года, с доношенной беременностью и активной родовой деятельностью. Женщина страдает бронхиальной астмой с 15 лет. Другие заболевания отрицает. Наблюдалась в женской консультации и у терапевта, прошла подготовку к родам. Пациентка отмечает, что течение беременности было благоприятным – гораздо реже использовала бронхолитики. Состоит в браке.
Через 12 часов от начала родовой деятельности родоразрешилась живым мальчиком массой тела 3000 г. С целью профилактики кровотечения в III периоде родов, внутримышечно введено 1,0 мл (5 ед.) окситоцина. Новорожденный ребенок отделен от матери, состояние которой не изменилось.
Вопросы.
Выявите проблемы женщины.
Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Определите тактику акушерки в данной ситуации.
Охарактеризуйте течение беременности и родов при бронхиальной астме.
Перечислите особенности ведения родов при бронхиальной астме.
Эталон решения ситуационной задачи 92
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Проблемы пациентки: роды на фоне бронхиальной астмы
|
|
2.
|
Предположительный диагноз: Третий период первых срочных родов на фоне бронхиальной астмы.
Обоснование:
родился ребёнок, значит, закончился второй период родов,
из анамнеза известно, что пациентка страдает бронхиальной астмой в течение 6 лет
|
|
3.
|
Тактика акушерки в данной ситуации:
определить признаки отделения плаценты,
выделить и осмотреть послед,
следить за ЧСС, частотой дыхания, проводить аускультацию легких,
выполнять назначения врача
|
|
1
|
2
|
3
|
4.
|
Течение беременности при бронхиальной астме:
бронхиальная астма, как правило, не является противопоказанием к беременности,
возможно невынашивание беременности,
задержка роста плода,
беременность может оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы
|
|
5.
|
Особенности ведения родов при бронхиальной астме:
больные бронхиальной астмой в основном рожают через естественные родовые пути,
во время родов прием бронходилататоров продолжают, хотя приступы бронхиальной астмы в родах возникают редко,
роженицам, принимающим кортикостероиды, увеличивают их дозу,
для стимуляции родовой деятельности нельзя использовать простагландины, так как они могут способствовать возникновению астматических приступов,
кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям
|
|
Ситуационная задача 93
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Роженица М., 34 лет, поступила с доношенной беременностью в родильное отделение районной больницы. Из анамнеза выяснено - беременность вторая, желанная, роды предстоят вторые. Первая беременность закончилась нормальными родами 10 лет назад, после чего не беременела без использования противозачаточных средств. При осмотре гинекологом находили «несколько увеличенную» матку. Во время настоящей беременности при УЗИ обнаружена интерстициальная миома матки. Общие и инфекционные заболевания отрицает. Родовая деятельность регулярная, продолжается в течение 8 часов
Объективно: рост 160 см, масса тела 74 кг. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ВСДМ 36 см, ОЖ 96 см, размеры таза 26-29-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода 120 уд./мин., ритмичное. Схватки 2-3 за 10 минут по 25-30 секунд, слабые и болезненные.
Влагалищное исследование: влагалище ёмкое, открытие шейки матки составляет 3-4 см. Головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Плодный пузырь вскрылся во время осмотра. Мыс не достигается.
Вопросы:
Определите предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Составьте план ведения данных родов.
Назовите современные принципы ведения родов при миоме матки.
Перечислите показания для кесарева сечения при миоме и беременности.
Эталон решения ситуационной задачи 93
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз: Первый период вторых срочных родов. Раннее излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Интерстициальная миома матки. Внутриутробная гипоксия плода
|
|
2.
|
Обоснование:
ранее находили несколько увеличенную матку, а во время настоящей беременности при УЗИ обнаружена интерстициальная миома матки,
схватки 2-3 за 10 минут по 25-30 секунд, слабые и болезненные,
открытие шейки матки 3-4 см за 8 часов при повторных родах,
беременность при миоме матки сопровождается плацентарной недостаточностью, приводящей к гипоксии плода,
околоплодные воды излились при открытии 3-4 см
|
|
3.
|
План ведения данных родов: учитывая раннее излитие околоплодных вод, первичную слабость родовой деятельности, интерстициальную миому матки и внутриутробную гипоксию плода роды закончить операцией кесарева сечения
|
|
4.
|
Современные принципы ведения родов при миоме матки:
при родах через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и сократительной деятельности матки,
введение окситоцина для усиления родовых сил не рекомендуется
|
|
5.
|
Показания для кесарева сечения при миоме и беременности:
гипоксия плода,
возраст первородящей более 30 лет,
неправильное положение плода,
перенашивание беременности,
гипертензивные расстройства при беременности,
при сочетании слабости родовой деятельности и гипоксии плода
|
|
Ситуационная задача 94
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Первородящая Т., 23 лет, поступила в акушерский стационар с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 7 часов назад. Роды в срок. Наблюдалась в женской консультации регулярно. При постановке на учёт по беременности при УЗИ была диагностирована киста левого яичника диаметром 4-5 см. Во время беременности периодически беспокоили незначительные ноющие боли слева внизу живота, которые быстро проходили.
Объективно: женщина правильного телосложения, рост 160 см, масса тела 72 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД 115/70-115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, 76 уд./мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 34 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 35-40 секунд 3-4 за 10 минут.
Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 8 см. Плодный пузырь вскрылся во время осмотра. Излились светлые околоплодные воды в небольшом количестве. Предлежащая головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди.
Вопросы:
Поставьте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику акушерки в данной ситуации.
Перечислите возможные осложнения родов при яичниковых образованиях.
Назовите принципы ведения родов при яичниковых образованиях.
Эталон решения ситуационной задачи 94
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1.
|
Предположительный диагноз: Конец первого периода первых срочных родов в головном предлежании. Киста левого яичника.
|
|
2.
|
Обоснование:
доношенный срок беременности,
положение плода продольное, предлежит голова, прижата к входу в малый таз,
схватки хорошей силы, продолжительностью 35-40 секунд 3-4 за 10 минут,
открытие маточного зева на 8 см,
при постановке на учёт по беременности при УЗИ была диагностирована киста левого яичника
|
|
3.
|
Тактика акушерки в данной ситуации:
измерить АД; выслушать сердцебиение плода,
обучить женщину поведению во втором периоде родов, с целью профилактики осложнений,
подготовить роженицу к родам (туалет наружных половых органов, смена рубашки, стерильная подкладная пеленка),
подготовить к приему родов родильную кровать, лоток для приема новорожденного, набор белья и инструментов для принятия родов
|
|
4.
|
Возможные осложнения родов при яичниковых образованиях:
неправильное вставление головки,
слабость родовой деятельности
|
|
5.
|
Ведение родов при яичниковых образованиях зависит от того, препятствует ли опухоль рождению плода. Если препятствует, то производят кесарево сечение и удаляют измененные придатки матки. Придатки с другой стороны следует тщательно осмотреть. Чаще яичниковые образования не осложняют роды.
|
|
Ситуационная задача 95
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Роженица П., 31 года, поступила в акушерский стационар в удовлетворительном состоянии с родовой деятельностью, начавшейся 5 часов назад при сроке беременности 37-38 недель. Пациентка имела направление в отделение патологии беременности для подготовки к родам по поводу гестационного сахарного диабета, но ночью лома началась родовая деятельность. Данная беременность третья. Были одни роды и один медицинский аборт без осложнений. Женскую консультацию и терапевта посещала регулярно.
Объективно: женщина правильного телосложения, рост 163 см, масса тела 76 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 78 уд./минп., ритмичный удовлетворительного наполнения.
Живот увеличен за счёт беременной матки. Окружность живота 94 см, высота стояния дна матки 33 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное, предлежит голова, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 25-30 сек. 2-3 за 10 мин. Ориентировочная масса плода по данным УЗИ 3150 г.
Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 5-6 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди.
Вопросы:
Поставьте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику акушерки в данной ситуации.
Назовите принципы ведения родов при сахарном диабете.
Охарактеризуйте влияние сахарного диабета на течение родов.
Эталон решения ситуационной задачи 95
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз. Первый период вторых срочных родов при беременности 37-38 недель на фоне гестационного сахарного диабета. Активная фаза. Осложнённый акушерский анамнез.
|
|
2.
|
Обоснование:
срок беременности указан в условиях задачи,
масса плода по УЗИ 3150 г,
схватки 2-3 за 10 минут по 25-30 секунд,
открытие маточного зева на 5-6 см,
сахарный диабет впервые установлен во время настоящей беременности
|
|
3.
|
Тактика акушерки в данной ситуации:
вызвать врача акушера и терапевта для решения вопроса о ведении данных родов,
приготовиться к выполнению назначений врача,
вести строгий контроль всех показателей роженицы
|
|
4.
|
Принципы ведения родов при сахарном диабете:
родоразрешение беременных с сахарным диабетом проводят в специализированных акушерских центрах или акушерских стационарах больниц общего профиля,
оптимальным для родоразрешения является срок беременности 37-38 недель,
роды у беременных с сахарным диабетом, должны быть запланированными,
|
|
1
|
2
|
3
|
|
родоразрешение пациенток с сахарным диабетом через естественные родовые пути проводится при нормальных размерах таза; при отсутствии макросомии; головном предлежании плода; при отсутствии диабетических осложнений,
с учетом возможных затруднений при рождении плечевого пояса плода (размеры плечевого пояса превалируют над размерами головки) в конце I периода родов осуществляется внутривенное капельное введение окситоцина,
в родах необходимо адекватное обезболивание, а также постоянный контроль гликемии (каждые 4 часа) на фоне введения инсулина короткого действия,
инсулин пролонгированного действия вводить не рекомендуется в связи с риском развития гипогликемии,
показаниями к кесареву сечению являются тяжелое состояние беременной (выраженные или прогрессирующие осложнения сахарного диабета), тазовое предлежание плода, крупный плод, а также осложнения беременности и родов, которые увеличивают риск перинатальных потерь
|
|
5.
|
Влияние сахарного диабета на течение родов:
несвоевременное излитие околоплодных вод,
слабость родовой деятельности,
клинически узкий таз,
затруднение выведения плечевого пояса плода,
родовой травматизм матери и плода в результате макросомии,
в родах у пациенток с сахарным диабетом могут наблюдаться как гипергликемия и кетоацидотические состояния (из-за усиленной мышечной работы), так и гипогликемия
|
|
Ситуационная задача 96
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Роженица М., 37 лет, доставлена в роддом с регулярной родовой деятельностью в течение 5 часов, при сроке беременности 39-40 недель. Схватки 2-3 за 10 мин., по 35-40 сек., средней силы, болезненные. Данная беременность 5-ая. Было двое срочных родов, и два медицинских аборта без осложнений. Из анамнеза установлено, что во время беременности пациентку беспокоили тянущие и ноющие боли в ногах; быстрая утомляемость при ходьбе; чувство тяжести в ногах по поводу чего обследование и лечение не проводилось.
Объективно: рост 168 см, масса тела 80 кг, Пульс 72 уд./мин., ритмичный. АД 120/70, 115/70 мм рт. ст. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, на коже живота рубцы беременности. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки 35 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. На нижних конечностях в области голеней и правой подколенной ямки отчётливо видно варикозное расширение поверхностных вен. Живот увеличен за счёт беременной матки. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, плотно прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается слева, ниже пупка, 132 уд./мин., ритмичное, ясное.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, ёмкое. Шейка матки сглажена, открытие составляет 6 -7 см. Во время исследования излились светлые околоплодные воды. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Мыс крестца не достигается.
Вопросы:
Поставьте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику акушерки в данной ситуации
Перечислите предрасполагающие факторы развития варикозной болезни вен ног во время беременности.
Назовите методы родоразрешения при варикозной болезни вен нижних конечностей.
Эталон решения ситуационной задачи 96
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1.
|
Предположительный диагноз: Роды третьи срочные. Первый период, активная фаза. Осложнённый акушерский анамнез. Варикозное расширение вен нижних конечностей
|
3
|
2.
|
Обоснование:
окружность живота 102 см, высота стояния дна матки 35 см,
схватки 2-3 за 10 минут, по 35-40 секунд,
открытие составляет 6 - 7 см,
на нижних конечностях в области голеней и правой подколенной ямки отчётливо видно варикозное расширение поверхностных вен
|
|
3.
|
Тактика акушерки в данной ситуации:
вызвать врача акушера для решения вопроса о ведении данных родов,
провести компрессию вен нижних конечностей,
приготовиться к выполнению назначений врача,
вести строгий контроль всех показателей роженицы,
провести профилактику кровотечения в третьем периоде родов
|
|
4.
|
Предрасполагающие факторы развития варикозной болезни вен ног во время беременности:
увеличение ОЦК,
сдавливание нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой,
повышение венозного давления,
замедление кровотока в сосудах ног
|
|
5.
|
Методы родоразрешения при варикозной болезни вен нижних конечностей зависят от акушерской ситуации. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. Во время родов обязательно использование компрессионного белья I-II класса компрессии (бинтование ног, чулки). За 2 часа до рождения ребёнка независимо от способа родоразрешения целесообразно введение 5000 ЕД гепарина
|
|
1.
|
Предположительный диагноз: Роды третьи срочные. Первый период, активная фаза. Осложнённый акушерский анамнез. Варикозное расширение вен нижних конечностей
|
|
Ситуационная задача 97
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
В родильный дом ЦРБ поступила первобеременная С., 23 лет с родовой деятельностью в течение 6 часов при сроке беременности 40-41неделя с излившимися дома 2 часа назад околоплодными водами. Женщина страдает ожирением. Данная беременность протекала в первой половине с рвотой беременных средней степени тяжести. Лечилась в стационаре. Женскую консультацию посещала регулярно, но последние 3 недели провела в деревне у матери и не была осмотрена акушером. Схватки 2-3 за 10 мин. по 20-35 сек., слабые.
Объективно: роженица повышенного питания. Рост 163 см. Масса тела 85 кг. АД 125/80-120/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счёт беременной матки. ОЖ 105 см. ВСДМ 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд./мин., ритмичное, приглушено.
Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 3-4 см, плодный пузырь отсутствует, головка прижата к входу в малый таз, мыс крестца не достигается. Подтекают светлые околоплодные воды.
Вопросы.
Поставьте диагноз
Обоснуйте ответ.
Составьте план ведения данных родов.
Перечислите возможные осложнения родов на фоне ожирения.
Назовите условия родоразрешения пациенток с ожирением.
Эталон решения ситуационной задачи 97
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1.
|
Предположительный диагноз: Роды первые при сроке беременности 40-41 неделя. Первый период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Крупный плод. Внутриутробная гипоксия плода. Ожирение I степени.
|
|
2.
|
Обоснование:
срок беременности указан в условиях задачи,
схватки 2-3 за 10 минут по 20-35 секунд, слабые,
открытие зева 3-4 см за 6 часов,
предполагаемая масса плода 3990 г,
отсутствие плодного пузыря при влагалищном исследовании,
масса тела роженицы с учётом срока беременности превышает «идеальную» на 20 кг («идеальная масса тела = рост в см – 100)
|
|
3.
|
План ведения данных родов: роды закончить путём операции кесарева сечения
|
|
4.
|
Возможные осложнения родов на фоне ожирения:
гипотоническое кровотечение,
несвоевременное излитие околоплодных вод,
слабость родовой деятельности,
крупноплодие,
мертворождение
|
|
5.
|
Условия родоразрешения пациенток с ожирением:
беременных, страдающих ожирением, следует госпитализировать за 1-2 недели до срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности и слабости родовой деятельности,
шире использовать спазмолитики и обезболивающие средства,
своевременно устранить утомление роженицы,
проводить профилактику кровотечения
|
|
Ситуационная задача 98
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Роженица В., 35 лет, поступила в родильное отделение ЦРБ с доношенной беременностью и схваткообразными болями внизу живота регулярного характера, продолжающимися 4 часа. Срок родов через 3 дня. Других жалоб роженица не предъявляет.
Анамнез: страдает язвенной болезнью желудка. Последнее обострение было при сроке беременности 12-13 недель и проявлялось болевым синдромом. Лечение проводилось в стационаре. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера и терапевта. Дальнейшее течение беременности проходило без осложнений. Беременность третья. Были одни роды и один самопроизвольный выкидыш в сроке 9-10 недель без выскабливания полости матки.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 74 уд./мин., ритмичный. АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст. ОЖ 96 см, ВСДМ 34 см. Размеры таза 26-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева составляет 4-5 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата к входу в малый таз. Крестцовый мыс не достижим. Выделения скудные светлые.
Вопросы:
Поставьте предположительный диагноз
Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения данных родов.
Назовите принципы лечения язвенной болезни у беременных.
Перечислите показания для оперативных родов при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Эталон решения ситуационной задачи 98
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз: Первый период вторых срочных родов, активная фаза. Осложнённый акушерский анамнез. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии
|
|
2.
|
Обоснование:
в анамнезе одни роды и самопроизвольный выкидыш в сроке 9-10 недель,
в настоящих родах открытие маточного зева составляет 4-5 см,
страдает язвенной болезнью желудка, последнее обострение было при сроке беременности 12-13 недель
|
|
3.
|
Тактика ведения данных родов: роды вести через естественные родовые пути с профилактикой кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде
|
|
4.
|
Принципы лечения язвенной болезни у беременных:
при обострении язвенной болезни терапию лучше проводить в условиях стационара,
при назначении медикаментозных средств необходимо учитывать их влияние на тонус мускулатуры матки и плод,
лечение следует начинать с щадящей диеты, дробного питания (не менее 5-6 раз в день) и назначения комплекса лекарственных средств (антацидных, вяжущих, обволакивающих и спазмолитических)
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Показания для оперативных родов при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:
язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, (кесарево сечение, а далее оперативное лечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки),
при язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов под тщательным обезболиванием с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом
|
|
Ситуационная задача 99
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Роженица У., 23 лет, поступила в родильное отделение с родовой деятельностью в течение 4 часов при доношенной беременности. Схватки 2-3 за 10 мин. по 25-30 сек. умеренной силы. Воды не отходили.
Анамнез: страдает артериальной гипотензией с подросткового периода. Периодически беспокоили головная боль, головокружение, общая слабость, неприятные ощущения в области сердца. Проводилось амбулаторное лечение. Состояние улучшалось. Замужем. Данная беременность первая. Течение беременности сопровождалось периодическими головокружениями. С момента постановки на учёт по беременности наблюдалась у терапевта.
Объективно: роженица астенического телосложения с бледноватой кожей. Ладони рук на ощупь холодные. Пульс 74 уд./мин., ритмичный. АД 95/65 – 90/60 мм рт. ст. ОЖ 90 см, ВСДМ 32 см. Размеры таза 26-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд./мин.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева до 4 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата к входу в малый таз. Крестцовый мыс не достигается. Выделения светлые без запаха.
Вопросы:
Поставьте предположительный диагноз
Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения данных родов.
Охарактеризуйте принципы лечения артериальной гипотензии при беременности.
Перечислите возможные осложнения родов при артериальной гипотензии.
Эталон решения ситуационной задачи 99
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз: Первый период первых срочных родов на фоне артериальной гипотензии
|
|
2.
|
Обоснование:
схватки 2-3 за 10 минут по 25-30 секунд умеренной силы,
открытие маточного зева до 4 см,
роженица страдает артериальной гипотензией с подросткового периода
|
|
1
|
2
|
3
|
3.
|
Тактика ведения данных родов:
роды вести через естественные родовые пути,
вести строгий контроль всех показателей роженицы,
провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них может возникнуть геморрагический шок даже при сравнительно небольшом кровотечении),
следить за развитием родовой деятельности (замедленное развитие родовой деятельности у рожениц с артериальной гипотензией может быть ошибочно принято за первичную слабость родовой деятельности – родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил)
|
|
4.
|
Принципы лечения артериальной гипотензии при беременности:
соблюдение режима труда и отдыха,
лечебная физкультура,
полноценное, разнообразное питание с содержанием в пище витаминов и белковых продуктов до 1,5 г на 1 кг массы тела,
использование общеукрепляющих и тонизирующих препаратов в течение 10-15 дней (Они не столько повышают артериальное давление, сколько улучшают самочувствие, придают бодрость, восстанавливают общий тонус, работоспособность, сон),
учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначают сеансы гппербарической оксигенации.
|
|
5.
|
Возможные осложнения родов при артериальной гипотензии:
преждевременное и раннее излитие околоплодных вод,
аномалии родовых сил,
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах,
разрывы промежности
|
|
Ситуационная задача 100
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациентка И., 32 лет поступила в родильный дом с родовой деятельностью при беременности сроком 38-39 недель. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота по 30-35 секунд 3-4 раза за 10 минут. Других жалоб не предъявляет. Данная беременность вторая. Первые роды были 6 лет назад. С целью контрацепции использовала ВМС.
Данные анамнеза. Наследственность – мать пациентки страдает гипертонической болезнью. Три года назад у роженицы было обнаружено повышенное АД, которое может изменяться в течение суток, но не превышает 165/95 мм рт. ст. По поводу гипертонической болезни состоит на диспансерном учёте у терапевта. Органические изменения сердца отсутствуют. Женскую консультацию посещала регулярно. Дважды за беременность была госпитализирована для обследования и лечения.
Объективно. Состояние удовлетворительное. АД 145/95 140/90 мм рт. ст. Пульс 80 уд./мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Матка овоидной формы, ОЖ 98 см, ВСДМ 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное ритмичное 138 ударов в минуту. Размеры таза 26-29-31-21 см.
Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена раскрытие маточного зева 6-7 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс крестца не достигается.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику акушерки в данной ситуации.
Назовите принципы ведения родов у женщин с гипертонической болезнью.
Назовите сроки и цели госпитализаций беременных у женщин с гипертонической болезнью.
Эталон решения ситуационной задачи 100
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз: Роды 2 срочные в 38-39 недель, первый период, активная фаза. Гипертоническая болезнь 1 стадии
|
|
2.
|
Обоснование:
роженица страдает гипертонией в течение 3 лет, АД не превышает 165/95 мм рт. ст., лабильное,
отсутствие органических изменений сердца,
схватки по 30-35 секунд 3-4 раза за 10 минут,
раскрытие маточного зева 6-7 см
|
|
3.
|
Тактика акушерки в данной ситуации:
вызвать врача акушера, терапевта и анестезиолога для ведения данных родов,
вскрыть плодный пузырь,
вести строгий контроль всех показателей роженицы,
провести профилактику кровотечения в третьем периоде родов,
приготовиться к выполнению назначений врача
|
|
4.
|
Принципы ведения родов у женщин с гипертонической болезнью:
родоразрешение чаще всего проводят через естественные родовые пути,
на протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода
В первом периоде родов:
адекватное обезболивание,
гипотензивная терапия,
ранняя амниотомия
В период изгнаниия:
гипотензивную терапию усиливают (при необходимости) с помощью ганглиоблокаторов,
в зависимости от состояния плода и роженицы 2 период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов
В третьем периоде родов:
осуществляют профилактику кровотечения
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Сроки и цели госпитализаций беременных у женщин с гипертонической болезнью: беременную, страдающую гипертонической болезнью, трижды за время беременности госпитализируют в стационар.
1-я госпитализация – до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивать данную беременность,
2-я госпитализация – в 26-28 недель, период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему для коррекции проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности,
3-я госпитализация – за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению
|
|
|
Скачать 2.68 Mb.