длвыфч. Редозировки и избежать передозировки рекомендации для лучшего усвоения витаминов и минералов Проверка на витамины какие анализы сдавать для обследования Главное о безопасном приеме бадов
 Скачать 3.77 Mb.
|
|
неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая затрагивает до 20% населения, со временем также возможно развитие цирроза. Когда жир составляет 5–10% печени, говорят о стеатозе. Во многих случаях при НАЖБП отсутствуют заметные симптомы. Тем не менее пациенты могут отмечать боль в пра- 245 Важные функции печени и НАЖБП вом верхнем углу живота, усталость, увеличение печени или селезенки (определяется по УЗИ), пожелтение кожи и склер глаз и, при развитии цирроза, асцит. Часто диагностика этого заболевания начинается после того, как анализ крови обнару- живает уровни ферментов печени выше нормы (АСТ, АЛТ). Также выявить избыток жира может помочь ультразвуковое исследование печени. Иногда проводят биопсию. Инсулинорезистентность, которая наблюдается при избыточном весе, является важным фактором прогрессии НАЖБП. Когда ваши мышцы и ткани нуждаются в глюкозе (сахаре) для получения энергии, инсулин (гормон) помога- ет клеткам принимать ее из крови и накапливать излишки в печени. При инсулинорезистентности клетки не реаги- руют на гормон так, как должны. В результате в печень по- падает слишком много жира, что приводит к воспалению и рубцеванию органа. К другим факторам риска НАЖБП относятся: сахар- ный диабет, высокий уровень холестерина, триглицеридов, прием кортикостероидов, некоторых лекарств от рака (на- пример, тамоксифена), беременность, а также плохое пита- ние или внезапная потеря веса. Основной риск НАЖБП заключается в возможном раз- витии цирроза, который способен прогрессировать до рака печени или печеночной недостаточности. Специального лекарства или процедуры для лечения НАЖБП не существует. В таком случае необходима моди- фикация образа жизни: нормализация веса при его избыт- ке, диета с акцентом на фрукты, овощи и цельнозерновые продукты, занятия спортом не менее 30 минут в день; кон- троль уровня холестерина и глюкозы в крови, отказ от ал- коголя. Чем поддержать печень Если внести рекомендуемые изменения в образ жизни на ранней стадии, можно сохранить хорошее здоро- вье печени на долгое время и даже обратить вспять повреждение органа (на самых ранних стадиях заболе- вания). Итак, уповать нужно снова на образ жизни, а не на гепато- протекторы, которые, к сожалению, не могут «выгнать жир из печени» и нормализовать структуру ее тканей. 12 ЛЕКАРСТВА И ДЕФИЦИТЫ ВИТАМИНОВ 249 От пациентов после визита к врачу часто можно услышать фразы вроде «Мне прописали кучу таблеток» или «Меня по- садили на гормоны». При этом в голосе нередко проскаль- зывает разочарование, а иногда и недовольство. Оправданы ли эти эмоции и как нужно относиться к необходимости медикаментозного лечения? Ответ на эти вопросы начнем издалека. Давайте пред- ставим типичные портреты знатных людей XVIII–XIX ве- ков. Богатство одежды, украшений и интерьеров впечатля- ет. Но, разглядывая это великолепие, обратите внимание на бледные лица женщин тех эпох — одутловатые, нередко с припухлостью на шее — зобом. Талии дам выглядят точе- ными за счет жестких корсетов, которые очень сильно сжи- мают грудную клетку и внутренние органы, тяжелые ткани нарядов давят на плечи, пригибая к земле на променадах. Отопление — печи и камины, нужен свет — проси слугу зажечь свечи, нужна горячая вода — проси нагреть и при- нести в кувшине, а публичная премьера ватерклозета со- стоялась лишь в 1851 году на Всемирной выставке в Лон- доне. Так что с бытовыми удобствами было, мягко говоря, не очень хорошо. То же самое можно сказать и о медицине тех лет. Врачи прошлых веков лечили своих пациентов крово- пусканием и снадобьями из растений. Была, конечно, и ртутная мазь от «французской болезни», а кора ивы использовалась в качестве жаропонижающе- го, пока не синтезировали аспирин. Антибиотики еще не 250 Лекарства и дефициты витаминов были открыты, и много женщин умирало от так называ- емой родильной горячки. Отсутствие эффективных мо- чегонных быстро сводило в мир иной при сердечной не- достаточности, когда наперстянка уже не работала. Как можно заметить, с тех времен в медицине произошел ко- лоссальный прогресс. Люди научились справляться со многими болезнями и купировать симптомы. Лечащий врач уже не придумывает авторские методики вроде не- вероятно инновационной клизмы с табаком, а подбирает терапию исходя из клинических рекомендаций, разрабо- танных множеством ученых и протестированных в раз- личных испытаниях. Да, медицина пока не может полностью исцелить хро- нические болезни, но она может контролировать их при помощи лекарства с доказанной эффективностью, продле- вая жизнь и повышая ее качество. Современные лекарства позволяют поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, и токсичные продукты гликирования не будут раз- рушать организм при сахарном диабете 2-го типа. Сегодня мы можем заместить неэффективную работу щитовидной железы при клиническом гипотиреозе, назначив тироксин, подобрать терапию для поддержания нормальных показа- телей холестерина, артериального давления, снизив риски инсультов; назначить препараты, изменяющие течение рас- сеянного склероза. Да, есть проблема доступности лекарств, качества дже- нериков, но в начале XX века тироксин, инсулин, омепра- зол, эналаприл и фуросемид были вообще недоступны. Следует помнить, что хронические болезни требуют длительного, а часто и пожизненного приема лекар- ственных средств. 251 Лекарства и дефициты витаминов И это никак не связано с тем, что злой доктор хочет «поса- дить вас на таблетки». Однако тема дефицита витаминов и минералов при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов недостаточно обсуждается в медицине. Лекарства влияют на метаболизм витаминов и микроэлементов на разных этапах: от их всасывания в кишечнике до распределения в тканях организма и выведения. Часто не совсем понятны механизмы, посредством которых возникают такие дефи- циты. Как уже отмечалось, при осмотре врач не может четко распознать конкретный дефицит того или иного витами- на — необходима лабораторная диагностика, которая име- ет свои ограничения. Тем не менее очень важно знать про риски развития гиповитаминозов при приеме некоторых популярных групп лекарств. Такие нежелательные последствия из-за медикаментозного лечения называются ятрогенией. Кра- сивое греческое слово «ятрогенный» означает ухудшение физического или эмоционального состояния человека, не- намеренно спровоцированное медицинским работником. Оно может возникнуть как из-за ошибочных, так и пра- вильных действий врача. Тема относительно новая, тем не менее кое-что уже по- падает в инструкции к медицинскому применению. К сожалению, длительный прием некоторых ле- карств может приводить к рискам настоящих дефи- цитов витаминов и минералов. Они развиваются не сразу — иногда нужны ме- сяцы и годы. Поэтому своевременная диагностика Лекарства и дефициты витаминов и коррекция очень важны. Симптомы дефицитов неспецифичные и обратимы при грамотной коррек- ции, при этом они могут серьезно снижать качество жизни пациента. Риск развития дефицита витаминов и минералов при ле- карственной терапии не означает, что это обязательно про- изойдет. Такая вероятность лишь определяет стратегию контроля и саплементации. 253 ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛОВ В ОРГАНИЗМЕ Противозачаточные таблетки Это оральные контрацептивы, содержащие гормоны, кото- рые препятствуют выходу яйцеклетки во время овуляции. Они способствуют сгущению цервикальной (шеечной) сли- зи, которая является барьером для проникновения спер- матозоида и встречи с яйцеклеткой для оплодотворения. Около 30% женщин репродуктивного возраста регулярно используют КОК (комбинированные оральные контра- цептивы). В 1960 году американский ученый Пинкус с сотрудни- ками создал первую контрацептивную таблетку («энувит»). В дальнейшем на ее основе разрабатывали все новые вер- сии, и от высоких доз гормонов с серьезными осложнения- ми дошли до современных низко- и микродозовых. Гормональные контрацептивы состоят либо из комби- нации эстрогенного и гестагенного (прогестинового) ком- понентов, либо только из последнего. 254 Лекарства и дефициты витаминов В 1980-х и 1990-х годах появилось несколько иссле- дований, в которых было выявлено, что прием КОК при- водит к потерям витаминов и минералов, самыми уязви- мыми из которых оказались B 2 , B 6 , B 12 , фолиевая кислота, витамин С, магний, цинк и селен. Но в те годы еще не было современных микродозированных препаратов! Бо- лее поздние исследования — с использованием других биомаркеров оценки статуса организма по витамину В 6 — дали неоднозначные результаты. Они показали, что угроза дефицита есть, но ей более подвержены конкретные груп- пы риска. Если женщина не следит за питанием, в ее рационе много рафинированных продуктов, бедных витаминами и минералами, то это повышает риск дефицита витаминов и микроэлементов при приеме КОК. Если у нее наблюдает- ся мальабсорбция (нарушение всасывания при некоторых болезнях желудочно-кишечного тракта), то на фоне приема КОК этот риск становится еще выше. Авторы авторитетного метаанализа пришли к выводу, что использование КОК действительно снижает вса- сывание фолатов (В 9 ) и повышает их выведение. Поэтому их стали добавлять в некоторые контрацептивы, чтобы снизить риски рождения детей с дефектами нервной трубки. Есть мнение, что изначальный дефицит витаминов мо- жет приводить к побочным эффектам КОК. Так, прием кон- трацептивов часто сопровождается чувством напряжения или болезненного нагрубания молочных желез (мастоди- ния, масталгия). Эти отклонения могут быть частично обу- словлены дефицитом В 6 255 Группы лекарств и их влияние на содержание витаминов и минералов У некоторых женщин на фоне приема противозачаточ- ных появляются пигментные пятна, особенно на открытых частях тела, подвергающихся воздействию солнечного све- та. Этот побочный эффект, как и выпадение волос, может быть связан с дефицитом биотина и селена. Для тех, кто принимает КОК, особенно важно достаточ- ное поступление кальция с продуктами питания, поскольку его дефицит в еде сам по себе повышает риск остеопении, а по некоторым данным контрацептивы могут ухудшить метаболизм костной ткани. Согласно метаанализу 26 исследований, именно измене- ние соотношения кальций/магний является пусковым фак- тором возникновения венозного тромбоза при применении КОК. Оценка вашего риска дефицита витаминов и минералов на фоне КОК индивидуальна, и ее может провести только врач. И без его назначения не надо принимать какие-либо витаминные добавки! Ингибиторы протонной помпы/насоса (ИПП/ИПН) ИПП в настоящее время представляют собой одну из самых назначаемых групп лекарственных средств в мире. Это одни из самых эффективных препаратов, которые снижают вы- работку соляной кислоты в желудке. Принцип их работы состоит в блокировке фермента, отвечающего за последний этап образования соляной кислоты париетальными клетка- ми желудка. Эти препараты применяются для лечения кислотоза- висимых состояний, включая ГЭРБ (гастроэзофагенальная 256 Лекарства и дефициты витаминов рефлюксная болезнь), язвенную болезнь, НПВП-ассоцииро- ванные поражения желудка. Наиболее известны омепразол, лансопразол, панто- празол, эзомепразол, рабепразол и декслансопразол. Лечение кислотозависимых заболеваний требует дли- тельного применения ИПП, а в ряде случаев необходимо пожизненное снижение кислотности желудочного сока. В результате длительного приема ИПП ухудшается всасыва- ние некоторых нутриентов. Так, у пациентов, принимающих ИПП, особенно более од- ного года, было обнаружено ухудшение всасывания магния. Гипомагниемия чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом магний участвует в более чем 300 ферментативных реакциях, включая передачу импульсов между нейронами, выработку энергии, регулирование температуры, мышечную активность, а также поддержание здоровья костей и зубов. Помимо этого, магний участвует в регуляции артериального давления. Его дефицит повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертонии и аритмии. Для того чтобы минимизировать риски, необходимо оценить уровень магния в сыворотке крови до начала прие- ма ИПП, если планируется длительная терапия (более года) или сочетание с другими препаратами, усугубляющими магниевый статус (например, диуретиками). В случаях осо- бого риска врач может назначить контроль магния каждые полгода, например у пациентов с аритмией или удлинением интервала QT на кардиограмме. Длительный прием ИПП также повышает риск дефи- цита витамина В 12 у пожилых пациентов, людей с атрофи- ческим гастритом и/или нелеченной инфекцией H. Pylori, а также у пациентов с фармакогенетическими особенностя- ми так называемых «медленных метаболизаторов». 257 Прием ИПП может нарушать всасывание негемового же- леза, вызывая анемию у пациентов из групп риска по дефи- циту железа. Необходимость регулярного мониторинга уровня ви- тамина B 12 и железа вызывает споры в профессиональном сообществе. Например, Американская гастроэнтерологиче- ская ассоциация (AGA) в настоящее время не рекомендует рутинный мониторинг состояния этих веществ у пациентов на длительной терапии ИПП. Прием этих препаратов также повышает риск остеопо- розных переломов бедренной кости, запястья или позвон- ков. Особенно у пожилых пациентов, принимающих пре- параты в высоких дозах более года. Предположительно это происходит из-за ухудшения усвоения кальция и усиления работы остеокластов — клеток, разрушающих кость (в нор- ме необходимых при росте скелета). Тем не менее на данный момент недостаточно доказательств в поддержку рутинного мониторинга плотности костей или приема добавок каль- ция на фоне только одного приема ИПП. ИПП уменьшают всасывание витамина В 12 , кальция, маг- ния, железа и цинка. Это связано с основным эффектом ИПП, а именно повышением pH желудочного сока. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) Это лекарственное средство, изначально применявшееся в качестве противовоспалительного препарата, в настоящее время используется как антиагрегант 1 1 Препарат, препятствующий тромбообразованию. — Прим. ред. Группы лекарств и их влияние на содержание витаминов и минералов 258 Лекарства и дефициты витаминов Его прием повышает потребности организма в аскор- биновой кислоте для усиления антиоксидантной защиты внутренних органов человека, поскольку повреждает сли- зистые оболочки. Влияние аспирина на статус железа в человеческом ор- ганизме до конца не изучено. Однако пожилые люди, при- нимающие его длительно в низких дозах, особенно с инфек- цией H. Pylori, могут подвергаться риску снижения уровня гемоглобина и ферритина в сыворотке крови. Петлевые диуретики Эти препараты (особенно фуросемид) усиливают выведе- ние кальция, поэтому организм включает компенсаторный механизм, увеличивая его всасывание в кишечнике. Одна- ко у пожилых пациентов компенсация менее эффективная, что повышает риски снижения минеральной плотности ко- сти. Это, в свою очередь, увеличивает риски переломов, при этом степени риска определяются дозой, длительностью и выбором препарата. Также при применении петлевых и тиазидных диу- ретиков относительно часто в организме возникает уме- ренное снижение запасов магния. Петлевые диуретики напрямую подавляют всасывание (реабсорбцию) магния в почках, а тиазиды усиливают его выведение. Применение препаратов магния одновременно с пет- левыми диуретиками является эффективным средством профилактики гипомагниемии. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, принимающих любой петлевой диуретик, как правило, зна- чительно выше риски дефицита тиамина (витамина B 1 ). 259 Также применение тиазидного диуретика увеличивает выведение цинка с мочой у пациентов с артериальной ги- пертензией. В ряде исследований зарегистрированы низкие уров- ни фолиевой кислоты в сыворотке крови и мегалобластная анемия у пациентов, принимавших калийсберегающий диу- ретик триамтерен в комбинации с гидрохлоротиазидом. Тиазидные диуретики также могут отрицательно влиять на статус фолиевой кислоты. Терапия петлевыми диуретиками увеличивает выве- дение из организма кальция, магния, тиамина, калия и цинка. Применение тиазидных диуретиков увеличи- вает выведение из организма магния и цинка. Ингибиторы АПФ Длительное лечение этими препаратами, особенно капто- прилом, может вызвать гипогевзию (нарушение вкуса) за счет снижения уровня цинка в организме пациента. Капто- прил содержит тиоловую группу, которая усиливает выве- дение цинка. Курсовое применение этого средства оказы- вает большее влияние на уровень цинка в организме, чем эналаприла. Цинк участвует в более чем 300 ферментативных реак- циях и играет критическую роль в экспрессии клеточных генов, специфичных для иммунных клеток. Было обнаружено, что дефицит цинка увеличивает вы- работку воспалительных цитокинов и может возникать при использовании ингибиторов в течение четырех недель или дольше. Группы лекарств и их влияние на содержание витаминов и минералов 260 Лекарства и дефициты витаминов Факторами, усугубляющими дефицит цинка, являют- ся сердечная недостаточность, почечная недостаточ- ность, пожилой возраст, мальабсорбция. Блокаторы кальциевых каналов Применение этих препаратов нарушает всасывание фоли- евой кислоты фибробластами десен, что ведет к бурному разрастанию тканевых клеток последних — гиперплазии. Эффект зависит от дозировки и класса конкретного блока- тора. Добавление фолиевой кислоты к стандартной терапии снижает риск возникновения, уменьшает тяжесть или за- держивает начало гиперплазии десен. Кортикостероиды Длительный прием этих средств может снизить всасывание кальция и увеличить его выведение почками. Это ухудшает состояние костей и увеличивает риск переломов. Пациен- там, длительно принимающим кортикостероиды из-за хро- нических заболеваний (например, ревматоидного артрита), обычно требуется дополнительная терапия. Глюкокортикоиды уменьшают количество и нарушают работу остеобластов, что способствует потере костной мас- сы. По сути, они являются антагонистами работы витами- на D и ухудшают усвоение кальция организмом. Поэтому, прежде чем назначать добавки с кальцием, следует устано- вить его дефицит, а также рассмотреть возможность приема витамина D для улучшения усвоения кальция. |