Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
диагностика. ГС характеризуется 325 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ подъемом АД и не имеет патогномоничных клинических признаков, что свидетельствует в пользу его типичности. Прослеживаются изме- нения параметров гомеостаза, которые опре- деляют развитие дисадаптации. Лабораторно- инструментальные исследования направлены на установление формы ГС и верификацию заболеваний внутренних органов, обусловли- вающих повышение АД. При обосновании диа- гноза АГ имеет значение наличие относитель- ных диагностических критериев – стадийности, гипертензивного синдрома, наследственной предрасположенности, психотравм, факторов риска, в т.ч. ожирения, сахарный диабет, воз- раст и др. Гипо- или гиперэргичность ГС уста- навливают по индексу ваго-симпатического баланса при спектральном анализе ЭКГ, соот- ношению концентрации анаболических и ката- болических гормонов в крови, индексу равнове- сия гистамина и серотонина, продуктов ПОЛ и антиоксидантов. Доминирование дисневротического ГС определяют при наличии повышенного АД на фоне тахикардии или брадикардии, психоге- ний (депрессивного состояния или панических и истерических реакций). Из инструменталь- ных методов большое значение отводится эн- цефалографии, в частности компьютерной, исследованию вызванных потенциалов ЦНС, диагностике вегетативного тонуса (преоблада- ние ваго-инсулинового или симпатоадренало- вого типа нарушений ВНС). Дисгормональный ГС выставляют при выраженных нарушениях гормонального баланса и эндокринопатиях по данным содержания гормонов в крови. В поль- зу дисиммунного ГС свидетельствует наличие аллергических реакций и иммунодепрессивных состояний, что подтверждается иммунологиче- скими исследованиями. Выраженные наруше- ния метаболизма при повышенном АД и сме- щение рН крови в сторону внутриклеточного алкалоза или ацидоза позволяет диагностиро- вать дисметаболический ГС. Дисциркуляторный синдром и его тип вы- ставляют по значениям РЭГ сосудов головного мозга. Компьютерная энцефалография и карди- ография также позволяют объективно оценить эффективность медицинской реабилитации, реакцию больного на физические факторы, дают возможность производить отбор больных в зависимости от исходного состояния и опре- делять дозу воздействия. лечение. Излечить полностью АГ пока не удается, но остановить развитие болезни и уменьшить частоту кризов вполне возможно. Лечебные мероприятия направлены на сни- жение диастолического АД ниже 90 мм рт.ст. и систолического ниже 150 мм рт.ст. Некоторые врачи продолжают лечение до ликвидации всех симптомов и наблюдают за больными в тече ние 1-2 лет. В то же время у многих больных проис- ходит спонтанная нормализация АД. Однако в настоящее время считают, что если АД выше 140/95 мм рт.ст., то больного необходимо лечить постоянно, проводя динамический контроль АД (систолическое давление < 140 мм рт. ст. и диастолическое АД < 90 мм рт.ст. позволяет добиться максимального снижения сердечно- сосудистых, цереброваскулярных, почечных и сосудистых осложнений гипертонической болезни и летальности). Эта цель достигает- ся лечебными режимами, включающими, как устранение факторов риска или уменьшение их неблагоприятных влияний, так и адекватный контроль АД per se медикаментами. МедикаМентознаЯ терапиЯ. При проведении медикаментозного лечения гипер- тонического синдрома у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, решается индивидуально со спортив- ным врачом и тренером спортсмена, а также в соответствии с положением о допинговом кон- троле. При артериальной гипертензии в стадии предболезни фармакотерапию не применяют, стремясь устранить артериальную гипертензию ра циональным усилением физической актив- ности, диетой, психотерапией и полноценным отдыхом. Фармакокоррекцию артериальной гипертензии сле дует начинать при устойчивом подъеме диастолического АД выше 95 мм рт. ст. Причины – инсульт, ИБС и сердечная не- достаточность. При выборе медикаментозных препаратов следует руководствоваться стади- ей и вариантом ГС, т.е. ведущим синдромом. Выбирая гипотензивную терапию, врач должен обратить внимание пациента не только на воз- можные побочные эффекты, но и на количество препаратов, их дозы и кратность приёма. Основная цель лечения больных ГС долж- на быть направлена на коррекцию нарушен- ных параметров гомеостаза. Важнейшее место занимает индивидуализированный подбор к антигипертензивной терапии. В качестве ги- потензивных средств используются 6 классов лекарственных препаратов, включающих диу- ретики, β-адреноблокаторы, блокаторы кальци- евых каналов, ингибиторы ангиотензинпревра- щающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II и α-адреноблокаторы (профес- сиональным спортсменам препараты необхо- 326 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ димо назначать согласно положению о допин- говом контроле). Использование малых дозировок в на- чале терапии с целью подбора минимально- оптимальных дозировок, что позволяет уменьшить частоту и тяжесть осложнений лекарственных препаратов. Необходимо про- водить лечение ГС в зависимости от «вегета- тивного паспорта» больного. Гипоэргический кальций дефицитный объемзависимый ГС тре- бует преимущественно венотонической гипо- тензивной терапии, с целью уменьшения МОК и сердечного выброса, слабовлияющей на ритм сердца. При гиперэргическом кальцийзависи- мом, симпатоадреналовом ГС, напротив, пока- зана антиспастическая терапия, направленная на снижение ЧСС и ОПСС. Комбинации представителей различных классов гипотензивных средств должны со- ставляться с учетом «вегетативного паспорта» больного для повышения гипотензивного эф- фекта и снижения частоты побочных действий. При недостаточном гипотензивном эффекте (применение терапевтических дозировок) мо- нотерапии предпочтительней к лечению под- ключать препараты следующего класса в ма- лой дозировке, а не увеличивать прогрессивно дозировку первоначально назначенного препа- рата. Эффективными и приемлемыми комби- нациями различных классов гипотензивных средств признаются следующие: 1. Обьемзависимый ГС: а) диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- мента; б) диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II; 2. Симпатоадреналовый ГС: в) β-адрено- блокаторы и диуретики; г) блокаторы каль- циевых каналов (дигидропиридиновые) и β-адреноблокаторы; д) блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращаю- щего фермента; е) блокаторы кальциевых кана- лов и антагонисты рецепторов ангиотензина II; ж) α- и β-адреноблокаторы (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). Не следует применять комбинации гипо- тензивных препаратов, имеющих сходные ме- ханизмы действия и побочные эффекты, так как при этом без существенного увеличения гипотензивного эффекта наблюдается повыше- ние частоты и тяжести побочных действий. Рис 7.14. Медикаментозная адренергическая терапия ГС 327 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ При низкой эффективности и плохой пере- носимости препарата следует подключать к ле- чению препараты различных классов. Отдают предпочтение гипотензивным препаратам прод- ленного действия, так как при этом наблюдает- ся лучшая переносимость лечения, снижаются нежелательные колебания АД на протяжении суток и облегчается контроль за АД. Уменьшение суточной вариабельности АД наряду с его снижением способствует умень- шению риска сердечно-сосудистых, цереброва- скулярных, почечных и сосудистых поражений, обусловленных ГС. Медикаментозная терапия у больных высоких и очень высоких групп риска должна начинаться незамедлительно после по- вторных измерений АД, подтверждающих на- личие ГС. В то же время, у больных умеренной и низкой групп риска вопрос о назначении гипо- Таблица 7.5 показания и противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов Класс препаратов Абсолютные показания Относительные показания Диуретики ЗСН Пожилые пациенты Систолическая АГ Сахарный диабет (петлевые диуретики) β -адрено- блокаторы Стенокардия Перенесенный ИМ Тахиаритмии ЗСН Беременность Сахарный диабет Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ) ЗСН Дисфункция левого желудочка Перенесенный ИМ Сахарный диабет Диабетическая нефропатия Блокаторы кальциевых каналов Стенокардия Пожилые пациенты Систолическая АГ Периферические Ангиопатии α -адреноблокаторы Аденома предстательной железы железы Нарушение толеран тности к глюкозе Дислипидемия Антагонисты рецепторов ангиотензина II Кашель при приеме ингибиторов АПФ ЗСН Перенесенный ИМ Сахарный диабет (инсулинозависи- мый и инсулиннезависимый Диабетическая нефропатия Умеренная и тяжелая почечная недостаточность Класс препаратов Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Диуретики Подагра Сахарный диабет (тиазидные) Почечная недостаточность (калийсберегающие) Гиперкалиемия (калий сберегающие) Дислипидемия Сексуально активные мужчины β -адрено- блокаторы Бронхиальная астма и ХОЗЛ Нарушения AV-проводимости Слабость синусового узла Дислипидемия Физически активные пациенты периферические ангиопатии Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Умеренная и тяжелая почечная недостаточность Блокаторы кальциевых каналов Нарушения AV-проводимости Слабость синусового узла ЗСН (группы верапамила и дилтиазема) α - адреноблокаторы Ортостатическая гипотония Антагонисты рецепторов ангиотензина II Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Примечание. Профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о до- пинговом контроле. 328 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ тензивных препаратов решается после обсуж- дения с пациентом приемлемой для него лечеб- ной программой, а также выяснения динамики АД, после изменения образа жизни, ведущего к устранению факторов риска ГС или уменьше- ния их неблагоприятного влияния. У больных низкой группой риска необходимо наблюдение за динамикой АД, приблизительно на протя- жении 6 месяцев, после начала мероприятий, направленных на устранение факторов риска. Если в течение этого времени не происходит нормализации АД, следует начинать гипотен- зивную медикаментозную терапию. Больным умеренной группы риска показано наблюдение за динамикой АД на протяжении 3 месяцев по- сле начала мероприятий, направленных на устранение факторов риска. Если при этом не наблюдается нормализация АД, то в последую- щем необходимо назначение гипотензивных средств. При гипоэргическом объемзависимом, кальций-дефицитном ГС применяют: малые дозировки тиазидных диуретиков (12,5-25 мг и менее гидрохлортиазида, 0,5-1 мг цикло- метиазида или 12,5-50 мг оксодолина в сут- ки, близкого к ним индапамина (арифона) – 2,5 мг) являются оптимальными и не уступают по гипотензивному эффекту более высоким дозировкам. «Петлевые диуретики» (этакри- новая кислота 25-200 мг/сутки, фурасемид 20- 320 мг/сутки, буфенокс 0,5-5 мг/сутки) исполь- зуются для лечения ГС при застойной сердеч- ной недостаточности, почечной недостаточно- сти (хронической или острой), нефротическом синдроме, сахарном диабете, гиперкалиемии. Диуретики считают препаратами первого ряда гипотензивных средств; они снижают накопле- ние натрия и жидкости в организме, уменьшая объём циркулирующей плазмы, что вызывает уменьше ние сердечного выброса (в большин- стве случаев нормализуется под дей ствием ди- уретиков). Побочные эффекты диуретиков: ги- покалиемия, гипергликемия, гиперлипидемия, гиперурикемия и преренальная азотемия, поэ- тому необходимо периодическое исследование содержания калия и оста точного азота. При гиперэргическом кальцийзависимом симпатоадреналовом ГС назначают: средства центрального действия, угнетающие симпа- тические влияния, что снижает ОПСС и АД. Широко используют метилдофа, клонидин, гуанабенц и гуанфацин. Побочные эффекты названных препаратов: сонливость, ортоста- тическая гипотензия, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, импотенция и гепатотоксичность. Такие побочные эффекты гипотензивных препаратов центрального дей- ствия, как седативный и депрессивный, сухость во рту и сексуальные расстройства у мужчин, послужили основанием для многих больных и врачей рассматривать эту группу как малопри- емлемую для лечения ГС. Все β-адреноблокаторы обладают отчет- ливым гипотензивным эффектом. Препараты снижают сердечный выброс и отчасти подавля- ют актив ность ренин-ангиотензиновой системы, что способствует уменьше нию реабсорбции натрия и воды. Комбинация бета-блокаторов с диуретиками снижает диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст. у 80% больных с умеренно выраженной гипертензией. Побочные эффек- ты – бронхоспазм, брадикардия, ухудшение течения сопутствующей сердечной недостаточ- ности, импотенция, утомляемость, депрессия и кошмарные сновидения. При лечении ГС при- меняют следующие бета-блокаторы: пропрано- лол (40-320, 2-4 раза в сутки), надолол (40-240, 1-2 раза в сутки), атенолол (50-100, 1-2 раза в сутки), тразикор (60-320, 2-3 раза в сутки); ви- скен (10-60, 2-3 раза в сутки); бетапрессин (20- 80, 1 раз в сутки); локрен (10-20, 1 раз в сутки), лабетолол (200-1200, 2-4 раза в сутки), карве- дилол (3,125-25, 2 раза в сутки), проксодолол (40-240, 3-4 раза в сутки) (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). Кальциевые блокаторы, модулируя выброс кальция из кальциевых депо гладкомышечных кле ток, снижают тонус клеток и вызывают вазо- дилатацию. Последующее уменьшение ОПСС снижает АД. Блокаторы кальциевых каналов могут также уменьшать сердечный выброс пу- тем снижения венозного возврата и в результате отрицательного инотропного эффекта. Исполь- зуют препараты преимущественно продленно- го действия: дилтиазем (90-240 мг/сутки, 1-2 раза), верапамил (180-480 мг/сутки, 1-2 раза); нифедипин (30-120 мг/сутки, 1 раз), амлодипин (5-10 мг/сутки, 1 раз), исрадипин (2,5-10 мг/сут- ки, 1-2 раза), никардипин (20-60 мг/сутки, 2-3 раза), нитрендипин (10-40 мг/сутки, 1-2 раза). Адренергические антагонисты перифе- рического действия снижают АД в результате блокады выхода катехоламинов из перифери- ческих нервных окон чаний. Чаще используют резерпин и гуанетидин. Резерпин истощает запасы норадреналина. Побочные эффекты: депрессия и ульцерогенное действие. Гуанети- дин блокирует выход норадреналина из нерв- ных окончаний адренергических нейронов. При лечении иногда возникает ортостатическая ги- потензия. α-адренергические блокаторы пред- 329 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ упреждают стимуляцию α-адренергических рецепторов норадреналином, что и приводит к снижению ОПСС и АД. Применяют празозин, теразозин и феноксибензамин. Лечение се- лективными α-адреноблокаторами начинают с малых дозировок, в дальнейшем при хорошей переносимости доза постепенно повышается (празозин – 2-20 мг/сутки, 2-3 раза, доксазозин – 1-16 мг/сутки, 1 раз). Из группы вазодилататоров при лечении артериальной гипертензии применяют прямые вазодилататоры гидралазин и миноксидил. Вазодилататоры непосредственно расширяют просвет артерий и артериол, снижая ОПСС и АД. Они особенно эффективны в комбина ции с β-блокаторами, купирующими рефлекторную тахикардию, вызывае мую прямыми вазодила- таторами. Основные побочные эффекты при- менения гидралазина – головная боль и волча- ночноподобный синдром (исчезает при отмене препарата). Основные побочные эффекты ми- ноксидила – ортостатическая гипо тензия и гир- сутизм. Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, снижая тем самым ОПСС. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают секрецию альдостерона. Таким об- разом, оба механизма способствуют снижению АД. Применяют каптоприл, эналаприл, фози- ноприл, беназеприл, квинаприл, рамиприл и лизиноприл. Побочные эффекты каптоприла: кожная сыпь, лейкопения, кашель и протеи- нурия, исчезающие после отмены препарата. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- мента, рассматриваются как препараты выбора для лечения ГС у больных с перенесенным ИМ, ЗСН, с недиабетическими паренхиматозными поражениями почек, у больных с сахарным ди- абетом. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (ирбесартран – 150-300 мг/сутки, 1 раз, валь- сартран, тазосартран и др.) рассматриваются как препараты выбора для лечения АГ у боль- ных с перенесенным ИМ, ЗСН, паренхиматоз- ными поражениями почек, сахарным диабетом, а также при невозможности продолжать лече- ние ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента из-за побочных эффектов. Для купирования гипертензивного неот- ложного состояния следует перейти на парен- терально вводимые препараты: в обязатель- ном порядке применяют фуросемид 20-40 мг внутривенно, нитропруссид натрия. Больных с АГ, требующей неотложной терапии, помещают в отделе ние интенсивной терапии. Обычно для устранения АГ, тре бующей неотложной тера- пии, парентерально вводят α- и β-адренолитик лабеталол или антагонист кальция никардипин. Использование этих средств, для устранения гипертонического криза, в настоящее время предпочитают непрерывному внутривенному введению нитропруссида натрия, которое еще недавно считали средством выбора. При угро- зе развития инфаркта миокарда используется нитроглицерин. В некоторых случаях возможно применение селективных β-блокаторов, ган- глиоблокаторов (предпочтительно короткожи- вущих) (профессиональным спортсменам все препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). Иногда удается применить сублингвально антагонисты кальция в малых дозах. Для предупреждения ишемических мозговых проявлений на фоне возможной последующей гипотензии целесоо- бразно применять антиагреганты, антитромби- новые препараты. Лечение второго варианта гипертонического криза сводится к индивиду- альному подбору гипотензивных препаратов с включением седативных средств и гипотензив- ных препаратов основных групп (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, ни- траты, α-адреностимулятор клофелин). При невротическом синдроме по гипера- дренергическому типу предпочтение отдают: седативным, нейроплегическим центрального и периферического действия, ганглиоблокиру- ющим препаратам и блокаторам β-рецепторов. На фоне выраженной депрессии лечебный эф- фект достигается при назначении антидепрес- сантов и адаптогенов (поливитамины). При дисциркуляторном (цереброишемиче- ском) синдроме целесообразно использование препаратов улучшающих микроциркуляцию го- ловного мозга (кавинтон, циннаризин, танакан), вазодилятаторов, антагонистов кальция, цен- тральных симпатолитиков при гипертоническом (ишемическом) типе и диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при па- ралитическом венозном полнокровии (застое). При дискинетическом синдроме на фоне по- вышенной активности симпатической системы применяют: симпатолитики центрального (кло- фелин, допегит, изанабез) и периферического (изобарин, исмелин) и смешанного действия (препараты раувольфии), β-адренергические блокаторы (анаприлин, коргард, вискен, трази- кор, корданум, нормодин, трандат), перифери- ческие вазодилятаторы (гидралазин, празозин), антагонисты кальция (нифедипин – коринфар, изоптин, кордафен). При сниженной кинетике с гиперволемией хороший гипотензивный эф- фект дают салуретики, что патогенетически 330 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ обосновано (гипотиазид, фуросемид, урегит), целесообразно применение антагонистов аль- достерона (верошпирон, альдактон, модуре- тик), ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл). Выбор препарата первой линии зави- сит от ведущего синдрома при ГС. Наиболее часто употребляемые средства: диуретики, β-адренергические блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращаю- щего фермента, α-адреноблокаторы. Только для первых двух доказан положительный про- филактический эффект в отношении смерт- ности от сердечно-сосудистых заболеваний, очень перспективны ингибиторы АПФ. У лиц моложе 50 лет в качестве монотерапии можно назначать β- и α-блокаторы (преобладает гипе- радренергический синдром), для больных стар- ше 50 лет , особенно с низкорениновой формой рекомендуются диуретики, антагонисты каль- ция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и центральные симпатолитики. Под- держивающая медикаментозная терапия в пе- риод реабилитации при ГС II стадии включает применение ингибиторов ангиотензинконверти- рующего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина 2 (козаар, апровель), симпатоли- тиков, блокаторов кальциевых каналов (про- лонгированные формы) и т.д. |