Руководство для врачей вакцинация взрослых от стратегии к тактике м. П. Костинов Руководство для врачей
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
128 Осмотр пациентов с муковисцидозом перед вакцинацией против пневмококковой инфекции проводит терапевт или врач другой специальности. Вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентов с муковисцидозом проводят амбулаторно в кабинетах вакцино- профилактики поликлиник либо в частных медицинских центрах, занимающихся вакцинацией. В редких случаях при удовлетворительном состоянии пациентов, проживающих в местах, отдаленных от медицинских учреждений, и при других обстоятельствах допускается вакцинация при выписке из стационара. Сроки вакцинации или ревакцинации конкретными вакцинами в последующие годы Не привитым ранее против пневмококковой инфекции пациентам с муковисцидозом сначала вводят конъюгированную полисаха- ридную пневмококковую вакцину ПКВ13, через год — полисаха- ридную пневмококковую вакцину ППВ23, затем, через 5 лет, повторно ППВ23, если пациент старше 65 лет. Пациентам с муковисцидозом, получавшим ранее вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием полисаха- ридной пневмококковой вакцины ППВ23, в последующем, не ранее, чем через год, вводят однократно конъюгированную полиса- харидную вакцину ПКВ13, затем, через 5 лет, повторно ППВ23, если пациент старше 65 лет. Зачем и почему необходима вакцинация против гриппа у пациентов с муковисцидозом? В формировании хронического воспалительного процесса важна роль вирусов, в частности респираторно-синцитиального вируса, вируса парагриппа и гриппа Аи В, аденовируса. Инфицирование вирусами слизистой оболочки бронхов обусловливает развитие ярко выраженного воспалительного процесса, в результате которого повреждаются все структуры бронха. Сформировавшиеся изменения ведут к ослаблению барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей и способствуют бактериальному Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями инфицированию [9–12]. При анализе инфекции, вызванной вирусом гриппа А) в 2009 году у пациентов с муковисцидозом во Франции, было установлено, что у 74% отмечалось обострение заболевания, 92% получали антибактериальную терапию, двум больным потребовалась трансплантация легких после перенесенной гриппозной инфекции Когда и как проводить вакцинацию против гриппа у пациентов с муковисцидозом? Вакцинацию пациентов с муковисцидозом против гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии. В случае обострения муковисцидоза вакцинацию проводят через 2–4 недели после купирования обострения, на фоне базисной терапии заболевания. Иммунизацию против гриппа можно проводить круглогодично, хотя наилучший эффект достигается при ее осуществлении перед началом эпидемического сезона. Рекомендации по вакцинации против гриппа пациентам с му- ковисцидозом дают врачи — пульмонологи, гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, аллергологи-иммунологи, врачи стационаров (перед выпиской. Осмотр пациентов с муковисцидозом перед вакцинацией проводит терапевт или врач другой специальности. Вакцинацию против гриппа у пациентов с муковисцидозом проводят амбулаторно в кабинетах вакцинопрофилактики поликлиник либо в частных медицинских центрах, занимающихся вакцинацией. При возникновении неблагополучной эпидемической ситуации по гриппу допускается вакцинация в стационаре на фоне базисной терапии, за исключением больных, находящихся в палате интенсивной терапии. Сроки вакцинации в последующие годы Ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин. При угрозе возникновения пандемии или ожидании циркуляции новых типов вируса гриппа, ранее не входивших в состав вакцины, пациентам с муковисцидозом целесообразно вводить две дозы вакцины с интервалом 21–28 дней. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 130 Зачем и почему необходима вакцинация против гемофильной типа b инфекции у пациентов с муковисцидозом? Среди основных возбудителей инфекции легких у больных му- ковисцидозом числится и Haemophilus influenzae [3, 4]. При этом в последние годы отмечается возрастание антибиотикорезистент- ности штаммов H. influenzae Иммунизация против гемофильной типа b (Hib, ХИБ) инфекции на практике проводится очень редко, поскольку в инструкции по применению вакцины не указана данная категория пациентов. Следует отметить, что в странах с массовой вакцинацией против ХИБ-инфекции детей первых двух лет жизни отмечается значительный непрямой популяционный эффект в снижении носительства и заболеваемости (инвазивной и неинвазивной ХИБ-ин- фекции) среди взрослого населения. В Российской Федерации вакцинация против ХИБ-инфекции проводится только детям из групп риска, поэтому непрямой популяционный эффект незначителен или вообще отсутствует, в связи с чем актуальна иммунизация взрослых иммунокомпрометированных пациентов. Полученные ранее результаты исследования у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с применением вакцины против ХИБ-инфекции показали ее эффективность Когда и как проводить вакцинацию против гемофильной типа b инфекции у пациентов с муковисцидозом? См. подраздел Вакцинация против пневмококковой инфекции данного раздела. Если вакцинация не была проведена в детском возрасте, вакцина вводится однократно (АКТ-Хиб или Хиберикс). Вопрос о дополнительном введении препарата у взрослых, имевших в анамнезе (в детстве) вакцинацию, не изучался. Сроки вакцинации конкретными вакцинами в последующие годы Ревакцинация в последующие годы возможна в случае исчезновения уровня специфических антител к гемофильной типа b инфекции, которые определяются при регулярном мониторировании поствакцинального иммунитета. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Зачем и почему необходима вакцинация против синегнойной инфекции у пациентов с муковисцидозом? В настоящее время показано, что продолжительность жизни у пациентов с муковисцидозом зависит от этиологии хронической легочной инфекции [14]. Так, хроническая синегнойная инфекция является наиболее частой причиной тяжелого клинического течения заболевания и его исходов, в том числе негативных [20–23]. Особенность бактерий P. aeruginosa, S. aureus — устойчивость ко многим антибиотикам [14–16]. Анализ антибиотикограмм штаммов в процессе лечения показывает штаммы приобретают устойчивость к антимикробным препаратам, что делает возможным длительную персистенцию микроорганизма и препятствует эра- дикации возбудителя В доступных источниках литературы сведений о клинической эффективности и иммуногенности вакцин против синегнойной инфекции у пациентов с муковисцидозом нет. В НИИВС имени И.И. Мечникова завершилась научно-исследовательская работа по применению вакцины против синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития легких, в которой дана оценка клинического эффекта и иммуногенности вакцины [24–32]. Вакцинация проводилась зарегистрированным в Российской Федерации препаратом против синегнойной инфекции, согласно инструкции. Показано, что вакцинация против синегнойной инфекции детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития бронхов безопасна. Частота развития умеренно выраженных местных реакций боль (53,2%), отек (23,7%), гиперемия, а также системных реакций легкой (4%) и средней (23%) степени тяжести. У детей с муковисцидозом выявлен клинический эффект при вакцинации против P. aeruginosa, который выражался в снижении частоты эпизодов острых респираторных инфекций в 1,4 раза, обострений основного заболевания в 1,7 раза, числа курсов антимикробных химиопрепаратов в 1,6 раза уменьшением количества мукоидных клинических изолятов через 12 месяцев после иммунизации без изменений микробиологического состава мокроты. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 132 Сроки вакцинации или ревакцинации конкретными вакцинами в последующие годы Данных о проведении ревакцинации к настоящему времени нет. Литература 1. Муковисцидоз / Под ред. НИ. Капранова, НЮ. Каширской. Мс. Симонова О.И., Лазарева А.В., Мотузова О.В. и др Новые возможности антибиотикотерапии при острой и хронической респираторной патологии у детей. Вопросы современной педиатрии. 2013;1(12): 123–130. 3. Шагинян И.А., Капранов НИ, Чернуха МЮ. и др Микробный пейзаж нижних дыхательных путей у различных возрастных групп детей, больных муковисцидозом. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2010;1:15–20. 4. Hauser AR, Jain M, Bar-Meir M, McColley SA. Microbes and outcomes in cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev. 2011;24:1–70. 5. Thornton CS, Brown EL, Alcantara J et al. Prevalence and impact of Streptococcus pneumoniae in adult cystic fibrosis patients: a retrospec- tive chart review and capsular serotyping study. BMC Pulm Med. 2015;15:49. 6. Esposito S, Colombo C, Tosco A et al. Streptococcus pneumoniae oropha- ryngeal colonization in children and adolescents with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2016;15(3):366–71. 7. Maeda Y, Elborn JS, Parkins MD. et al. Population structure and charac- terization of viridans group streptococci (VGS) including Streptococcus pneumoniae isolated from adult patients with cystic fibrosis (CF). J Cyst Fibros. 2011;10(2):133–9. 8. del Campo R, Morosini MI, de la Pedrosa EG et al. Population struc- ture, antimicrobial resistance, and mutation frequencies of Streptococ- cus pneumoniae isolates from cystic fibrosis patients. J Clin Microbiol. 2005;43(5):2207–14. 9. Нисевич Л.Л., Середа Е.В., Селютина НС. и др. Вирусные инфекции у детей с муковисцидозом. Педиатрическая фармакология. 2011;2(8):43–48. 10. Wang EE, Prober CG, Manson B et al. Association of respiratory viral in- fections with pulmonary deterioration in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 1984;311(26):1653–8. 11. Hiatt PW, Grace SC, Kozinetz CA, Raboudi SH et al. Effects of viral lower respiratory tract infection on lung function in infants with cystic fibrosis. Pediatrics. 1999;103(3):619–26. 12. Goffard A, Lambert V, Salleron J et al. Virus and cystic fibrosis: rhinovi- ruses are associated with exacerbations in adult patients. J Clin Virol. 2014;60(2):147–53. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями 13. Bucher J, Boelle PY, Hubert D et al. Lessons from a French collaborative case–control study in cystic fibrosis patients during the 2009 A/H1N1 influenza pandemy. BMC Infect Dis. 2016;16:55. 14. Консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Микробиология и эпидемиология хронической респираторной инфекции при муковисцидозе» / Под ред. НИ. Капранова, Е.И. Кондратьевой, НЮ. Каширской. Мс Diagnosis. 2015;S5:004. DOI: 10.4172/2161-0703. S5-004. 16. Cardines R, Giufr è M, Pompilio A et al. Haemophilus influenzae in child- ren with cystic fibrosis: antimicrobial susceptibility, molecular epidemio- logy, distribution of adhesins and biofilm formation. Int J Med Micro- biol. 2012;302(1):45–52. 17. Протасов АД, Жестков А.В., Лаврентьева НЕ. и др Эффект комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. Протасов АД, Рыжов А.А., Жестков А.В., Костинов М.П. Влияние комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа на клиническое течение хронической об- структивной болезни легких. Вестник современной клинической медицины. о MP, Protasov AD, Zhestkov AV et al. Post-vaccination Immu- nity to Pneumococcal, Haemophilus influenzae NType B Infection and Influenza in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). J. Vaccines Vaccin. 2014;5:2. http // dx. doi org / 0.4172/2157- 7560.1000221/ 20. H öby N, Frederiksen B. Microbiology of cystic fibrosis. In: M.E. Hodson, D. Geddes, eds. Cystic Fibrosis. London, 2000. Р. 83–108. 21. Koch C. Early infection and progression of cystic fibrosis lung disease. Pediatric Pulmonology. 2002;34:232–6. 22. Kosorok MR, Zeng L, West SE et al. Acceleration of lung disease in chil- dren with cystic fibrosis after Pseudomonas aeruginosa acquisition. Pedi- atr Pulmonol. 2001;32:277–87. 23. Каширская НЮ, Капранов НИ. Место ингаляционных форм антибактериальных препаратов в терапии бактериальной инфекции легких у больных муковисцидозом. Пульмонология и аллергология. 2012;3:5–12. 24. Благовидов ДА, Симонова О.И., Костинов М.П., Смирнов И.Е. Синегнойная инфекция у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких и проблемы ее вакцинопрофилактики. Российский педиатрический журнал. 2015;18(6):54–59. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Благовидов ДА, Костинов М.П., Симонова О.И. и др Переносимость вакцины противу детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития легких. Эпидемиология и вакцинопрофи- лактика. 2016;2:55–66. 26. Благовидов ДА, Костинов М.П., Симонова О.И., Амелина ЕЛ. Вакцинация больных муковисцидозом: Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине / Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. МС. Магаршак О.О., Шмитько АД, Благовидов ДА. Вакцины для профилактики респираторных инфекций Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине / Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. МС. Костинов М.П., Протасов АД, Благовидов ДА. и др. Предупреждение инфекционных потерь стратегия и тактика вакцинопрофилактики респираторных инфекций при хронических заболеваниях. Consilium Medicum. 2016;18(3):65–69. 29. Благовидов ДА, Костинов М.П., Симонова О.И. Динамика уровня специфических антител к антигенам вакцины против синегнойной инфекции у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Конференция молодых ученых и специалистов Биология, эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний Тезисы докладов. МС. Благовидов ДА, Костинов М.П., Симонова О.И. и др. Клинический эффект вакцинации противу детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития легких. Российский педиатрический журнал. 2017;96(4):150–158. 31. Благовидов ДА, Костинов М.П., Симонова О.И. и др Некоторые аспекты клинической эффективности вакцинации против синегнойной инфекции у детей с хронической патологией дыхательной системы. Инфекционные болезни Новости. Мнения. Обучение. 2018;2(25):98–106. 32. Благовидов ДА, Костинов М.П., Симонова О.И., Шмитько АД Вакцинация пациентов с муковисцидозом: Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине / Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. е изд. МС Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями 8.4. Вакцинация пациентов с туберкулезом Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в разных органах и тканях и полиморфной клинической картиной с поражением легких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. Без лечения болезнь прогрессирует и заканчивается летально Зачем и почему необходима вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа у пациентов с туберкулезом Ежегодно в осенне-зимний период наблюдается увеличение показателя смертности от легочного туберкулеза, связанное с циркуляцией вируса гриппа. Смертность среди пациентов с туберкулезом, ассоциированная с вирусом гриппа, составляет 164 на 10 000 больных в год [2]. Одно из наиболее перспективных направлений терапии профилактика других инфекционных заболеваний, поражающих бронхолегочную систему, в частности вирусного гриппа и пневмококковой инфекции. Грипп осложняет течение основного заболевания у больных туберкулезом, так как они входят в группу риска, лиц с тяжелой бронхолегочной патологией, высоким риском возникновения осложнений специфического процесса после перенесенного гриппа, сопровождающегося появлением длительной выраженной интоксикации, кровохарканья, бактериовыделе- ния, новых очагово-инфильтративных, деструктивных изменений в легких, увеличением сроков лечения [3]. Высокий риск возникновения осложнений специфического процесса после перенесенного гриппа свидетельствует об актуальности и необходимости иммунизации пациентов, страдающих туберкулезом легких, разработки оптимальных схем иммунопрофилактики гриппа у данной категории больных Пневмококковая инфекция может не только осложнить течение заболевания, но и затруднить проведение дифференциальной диагностики. В литературе данные о влиянии пнев- Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 136 мококковой инфекции на течение туберкулеза отсутствуют. Необходимость защиты пациентов с туберкулезом от вирусных и бактериальных инфекций давно признана и обусловлена рядом особенностей заболевания, к которым относятся хроническое течение, наличие латентных форм туберкулеза, склонность к внутриклеточному расположению его возбудителя, изменение реактивности иммунной системы, полиморфизм клинических проявлений и многообразие клинических вариантов течения болезни. Когда и как проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции у пациентов с туберкулезом В научной литературе имеется ограниченный объем данных исследований, касающихся вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа пациентов с туберкулезом. Некоторые работы были выполнены отечественными исследователями и касаются вакцинации детского контингента [10, 11]. По результатам иммунизации против пневмококковой инфекции и гриппа с использованием полисахаридной вакцины в сочетании со сплит-вакциной у детей из групп риска, инфицированных микобактерией туберкулеза, эффективность профилактики ОРВИ, включая бронхиты и пневмонию, составила 93,8%, сократив заболеваемость в 13,9 раза. При этом вакцинация вызывает минимум нежелательных явлений у около 3% детей регистрировались незначительные местные реакции и менее чему общие системные реакции. С 2002 года НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ имени ИМ. Сече- нова профилактика пневмококковой инфекции и гриппа рекомендована для инфицированных микобактерией туберкулеза детей, часто болеющих неспецифическими инфекционно-воспалитель- ными заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта [12]. В настоящее время для профилактики пневмококковой инфекции у взрослых пациентов, страдающих туберкулезом, в том числе легких, можно применять вакцины в соответствии с существующими рекомендациями для вакцинации иммуноком- прометированных пациентов. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Сроки вакцинации и ревакцинации конкретными вакцинами в последующие годы Пациенты в возрасте 19 лети старше должны получить одну дозу пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ13). Тем, кто получил ранее валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (ППВ23), ПКВ13 следует вводить не ранее чем через год после последней дозы ППВ23. Через год после ПКВ13 может быть введена ППВ23, вторую дозу ППВ23 вводят через 5 лет, если пациент старше 65 лет. Когда и как проводить вакцинацию против гриппа у пациентов с туберкулезом? Иммунизация пациентов, больных туберкулезом, проводится в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Использовать живые противогриппозные вакцины не рекомендуется, разрешается применение всех зарегистрированных инактивирован- ных противогриппозных вакцин [13, 14]. Возможно одновременное введение инактивированной противогриппозной и пневмококковой вакцин или других вакцин, особенно при возникновении неблагополучных эпидемических ситуаций, разными шприцами в разные участки тела [15]. Вакцинация показана лицам, не имеющим острого заболевания, а также находящимся в ремиссии имеющихся хронических заболеваний (2–4 недели. Возможна вакцинация пациентов с ин- фильтративными и диссеминированными формами туберкулеза очаговым, фиброзно-кавернозным и т.д.). В любом случае, при принятии решения об иммунизации врач должен самостоятельно сравнить риски пользу как от введения вакцин, таки от наступающих вследствие отказа от иммунизации последствий. Вакцинацию проводят на фоне базисной терапии туберкулеза, а также применения иммунокорригирующих препаратов в комплексе лечения основного заболевания [16–19]. Наилучший эффект иммунизации достигается при проведении перед началом эпидемического сезона гриппа, хотя ее можно делать круглого- дично. |