Руководство для врачей вакцинация взрослых от стратегии к тактике м. П. Костинов Руководство для врачей
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
138 Рекомендации по вакцинации против гриппа, как и против пневмококковой инфекции, пациентам с туберкулезом дают врачи — терапевты, фтизиатры, пульмонологи, врачи общей практики, аллергологи-иммунологи, инфекционисты, врачи стационаров. Осмотр пациентов перед вакцинацией против гриппа проводят терапевт или врач другой специальности, фельдшеры, осуществляющие вакцинацию. Рекомендации врача — фтизиатра, пульмонолога являются приоритетными в охвате вакцинацией пациентов с туберкулезом. Вакцинацию больных туберкулезом проводят амбулаторно в кабинетах вакцинопрофилактики поликлиник либо в частных медицинских центрах, занимающихся вакцинацией. При возникновении неблагополучной эпидемической ситуации по гриппу допускается вакцинация в стационаре на фоне базисной терапии. Сроки вакцинации в последующие годы Ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин. Литература 1. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улумбекова. Мс Africa, 2010–2011. BMC Infection Disease. 2015;Jan 27:15–26. DOI: 10.1186/s12879-015-0746-x. 3. Бусленко АИ. Влияние гриппозной инфекции на течение туберкулеза легких Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Киев, 1963. 24 с. 4. Костинов М.П., Лукачев ИВ, Тарасова А.А. и др. Профилактическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции у детей с хроническими заболеваниями. Эпидемиология и вакцинопро- филактика. 2009;2(45):57–61. 5. Вакцинация против гепатита В, гриппа и краснухи взрослых пациентов с хроническими заболеваниями Руководство / Под ред. М.П. Кос- тинова, В.В. Зверева. Мс. Костинов М.П., Пахомов Д.В., Магаршак О.О. Вакцинопрофилак- тика пневмококковой инфекции как одной из причин осложнений и летальности при гриппе. Вопросы современной педиатрии. 2010;6(9):25–28. Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями 7. Биличенко Т.Н., Костинов М.П., Рослая НА. Вакцинопрофилактика инфекций органов дыхания и других заболеваний у работающего населения. Национальный календарь профилактических прививок 2014. Медицина труда и промышленная экология. 2014;10:1–7. 8. Туберкулез Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. Мс. Туберкулез. Клинико-диагностические и лечебно-профилактиче- ские аспекты. Серия Социально значимые заболевания / Под ред. М.П. Костинова, В.А. Аксеновой. Мс. Костяная И.Е., Мейснер А.Ф., Аксенова В.А., Батуро А.П. Опыт применения вакцин Пневмо 23 и Ваксигрипп у инфицированных микобактериями туберкулеза детей групп риска. Вакцинация. 2002;1(19):10–12. 11. Магаршак О.О., Костинов М.П., Аксенова В.А. и др Первый клинический опыт сочетанной вакцинации детей, инфицированных микобактериями туберкулеза Материалы Всероссийской научно-практиче- ской конференции Инфекционные заболевания у детей проблемы, поиски, решения. СПб., 2004. С. 95. 12. Аксенова В.А., Карпова О.В., Медведев С.Ю. и др. Профилактическое лечение детей с латентной туберкулезной инфекцией в комплексе с вакцинопрофилактикой неспецифической инфекционной патологии верхних и нижних отделов респираторного тракта Пособие для врачей. Мс. Костинов М.П., Чучалин А.Г., Коровкина Е.С. Инновационная вакцина против пневмококковой инфекции в профилактике обострений хронических заболеваний у взрослых. Здравоохранение Российской Федерации. 2015;5(59):52–56. 14. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина, В.В. Яснецова. Вып. XVI. Мс. Костинов М.П., Магаршак О.О. Безопасность вакцинации против менингококковой и гриппозной инфекций в условиях эпидемической ситуации Материалы Первой российской научно-практической конференции Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». МС. Анохина Е.В., Аксенова В.А., Костинов М.П., Магаршак О.О. Применение препаратов Виферон и Аффинолейкин в комплексной терапии детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания Материалы Третьего конгресса детских инфекционистов Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекция и иммунитет. МС. Анохина Е.В., Костинов М.П., Аксенова В.А., Магаршак О.О. Применение иммунокорригирующего препарата Виферон в комплексной терапии детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Вопросы современной педиатрии. 2006;1(5):28. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Анохина Е.В., Костинов М.П., Аксенова В.А., Магаршак О.О. Применение иммунокорригирующего препарата Аффинолейкин в комплексной терапии детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания Сборник материалов XIII Российского национального конгресса Человек и лекарство. МС. Кучко ИВ, Семенов В.М. Клинико-иммунологические аспекты применения инактивированных гриппозных вакцину больных туберкулезом легких. Иммунопатология, инфектология, аллергология. 2007;1:66–72. 8.5. Вакцинация кандидатов на трансплантацию органов и реципиентов после трансплантации Трансплантация — признанный метод лечения терминальных стадий болезней у ряда пациентов сего исчерпанным медикаментозным ресурсом. Почему необходима вакцинация против пневмококковой инфекции, ХИБ-инфекции и гриппа у кандидатов на трансплантацию и реципиентов после трансплантации органов? Респираторные инфекции представляют собой серьезную проблему как для кандидатов на трансплантацию органов, таки для тех пациентов, которым операция была проведена. Осуществляемая пожизненно иммуносупрессивная терапия нарушает ключевые механизмы и врожденного, и приобретенного иммунитета и снижает способность организма к реализации клеточного и гуморального ответа на введение вакцинного антигена [1, 2]. Реципиентам легких проводится более жесткая иммуносупрессивная терапия по сравнению с пациентами, которым были пересажены другие с óлидные органы (печень, сердце, почки и т.д.), что делает их уязвимыми к воздействию различных инфекционных агентов [3]. Возбудители пневмококковой инфекции и гемофильной типа b инфекции являются доминирующими микроорганизмами при обострениях [4–6]. Вакцинопрофилактика — эффективный способ предотвращения и респираторных инфекций [7, 8]. Так, ежегодная профилактика гриппа снижает частоту осложнений и смертность среди пациентов группы риска на 50% [9]. Наряду с этим установлена эффективность вакцинации против пневмококковых инфек- Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями ций в профилактике осложнений гриппа [10] и снижении частоты инвазивных форм инфекции, которые у реципиентов солидных органов встречаются в 12,7 раза чаще, чему здоровых лиц [11, Когда и как проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции у кандидатов на трансплантацию и реципиентов после трансплантации органов Вакцинация кандидатов на трансплантацию солидного органа, в том числе легких, должна проводиться как можно раньше после принятия решения о внесении в лист ожидания. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов, находящихся на поздних стадиях заболеваний, по поводу которых проводится трансплантация, страдает как качество вакцинации (то есть уровни протективных антител против вакциноуправляемых инфекций, таки длительность поствакцинального иммунитета по сравнению со здоровыми лицами. В посттрансплантационном периоде эффективность вакцинации может быть еще более низкой из-за проводимой иммуносупрессивной терапии [13–15]. Вакцинацию до трансплантации проводят при отсутствии обострения основного заболевания и инфекционных процессов, а в посттрансплантационном периоде — при отсутствии данных, свидетельствующих об отторжении трансплантата, на фоне базисной терапии. Реакция отторжения трансплантата наряду с инфекционными процессами является одним из частых осложнений посттрансплантационного периода. При этом указанное состояние может быть выявлено и при проведении плановой биопсии, и при внеплановом обращении пациента в связи с ухудшением состояния (появление респираторных жалоб, таких как одышка. В последнем случае необходимо выполнение биопсии трансплантата легкого для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с инфекционным процессом, потому что принципиальные подходы к лечению этих состояний различны. Вакцинацию проводит врач в стационарных или амбулаторных условиях. С учетом тяжести состояния пациентов по основному заболеванию, сложности транспортировки в лечебное учреждение Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 142 возможно проведение вакцинации на дому. При этом необходимо соблюдать все условия, включая температурный режим транспортировки вакцины, наличие препаратов неотложной терапии и наблюдение за состоянием пациента в течение 30–45 минут после введения вакцины. Введение вакцинного препарата проводится согласно инструкции, при этом возможно одномоментное введение вакцин против пневмококковой инфекции, ХИБ-инфекции и гриппа, в разные участки тела. Сроки вакцинации или ревакцинации конкретными вакцинами в последующие годы Иммунизация против пневмококковой инфекции показана всем пациентам из листа ожидания трансплантации солидных органов. Эффективность вакцинации [17] максимальна, если она проводится в предтрансплантационном периоде. Рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции с использованием ПКВ13 с последующим введением через 8 недель ППВ23. Если пациент ранее был привит против пневмококковой инфекции с использованием ППВ23, введение ПКВ13 рекомендуется не ранее чем через года ревакцинация ППВ23 — через 5 лет [8, 18, 19]. В посттрансплантационном периоде вакцинация против пневмококковой инфекции, если она не была проведена до операции, может быть выполнена через 3–6 месяцев после оперативного вмешательства. При этом рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции с использованием ПКВ13 с последующим введением через 8 недель ППВ23. Когда и как проводить вакцинацию против гриппа у кандидатов на трансплантацию и реципиентов после трансплантации органов Вакцинацию против гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии или через 2–4 недели после купирования обострения. Вакцинацию против гриппа можно проводить круглогодично, хотя наилучший эффект достигается при ее осуществлении перед началом эпидемического сезона Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями Рекомендации по вакцинации против гриппа кандидатов на трансплантацию и реципиентов после трансплантации органов дают терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, кардиологи, аллергологи-иммунологи, врачи стационаров перед выпиской пациентов. Осмотр пациента перед вакцинацией проводит терапевт или врач другой специальности, фельдшер. Вакцинацию против гриппа осуществляют амбулаторно в кабинетах вакцинопрофилактики поликлиник либо в частных медицинских центрах, занимающихся вакцинацией. При возникновении неблагополучной эпидемической ситуации по гриппу допускается вакцинация в стационаре на фоне базисной терапии, за исключением пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии. Сроки вакцинации конкретными вакцинами в последующие годы Ежегодная иммунизация против гриппа инактивированными вакцинами рекомендована всем пациентам из листа ожидания трансплантации органов [8]. Проводить ее нужно как можно раньше в предсезонный период, в отсутствие обострения основного заболевания и симптомов респираторной инфекции. В посттрансплантационном периоде также рекомендуется ежегодная вакцинация реципиентов, при этом необходимо учитывать, что она более эффективна, если проводится не ранее чем через 3–6 месяцев после трансплантации. Тем не менее имеются рекомендации о возможности вакцинации через месяц после трансплантации в случае вспышки гриппа [19]. При этому пациентов после трансплантации легких отмечаются более низкие показатели иммуногенности вакцин против гриппа в сравнении с группами контроля и реципиентами других солидных органов Когда и как проводить вакцинацию против гемофильной типа b инфекции у кандидатов на трансплантацию и реципиентов после трансплантации органов Вакцинация против гемофильной типа b инфекции показана всем кандидатам на трансплантацию и реципиентам после трансплан- Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике 144 тации органов [23, 24]. Эффективность вакцинации максимальна, если она проводится в предтрансплантационном периоде. Рекомендуется вакцинация с использованием препаратов АКТ-Хиб или Хи- берикс либо их аналогов. В предтрансплантационном периоде вакцинация проводится однократно, а если она не была осуществлена до операции, может быть выполнена через 3–6 месяцев после оперативного вмешательства. Вопрос о необходимом количестве вводимых доз препарата в посттрансплантационном периоде не изучен. Сроки вакцинации конкретными вакцинами в последующие годы Ревакцинация в последующие годы возможна в случае исчезновения уровня специфических антител к гемофильной типа b инфекции, которые определяются при регулярном мониторировании поствакцинального иммунитета. Литература 1. Gangappa S, Kokko KE, Carlson LM et al. Immune responsiveness and pro- tective immunity after transplantation. Transpl. Int. 2008;21(4):293–303. 2. Mazzone PJ, Mossad SB, Mawhorteret SD et al. Cell-mediated immune response to influenza vaccination in lung transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2004;23(10):1175–81. 3. Burguete SR, Maselli DJ, Fernandez JF, Levine SM. Lung transplant infec- tion. Respirology. 2013;18(1):22–38. 4. Синопальников АИ, Романовских А.Г. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006;3:15–22. 5. Bogaert D, van der Valk P, Ramdin R et al. Host-pathogen interaction during pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Infect Immun. 2004;72(2):818–23. 6. От профилактического к терапевтическому эффекту вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций у пациентов с бронхолегочной патологией / Под ред. М.П. Костинова. Мс Adult Immunization Schedule — United States-2016. Available at: http://www.cdc gov/vaccines/schedules/downloads/ adult/adult (accessed 22.09.2016). 9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Glob- al strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Re- vised 2016. Bethesda: GOLD 2016. Available at: http://goldcopd.org/ (accessed 30.01.2018). Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями 10. Костинов М.П., Пахомов Д.В., Магаршак О.О., Сухинин МВ Вакци- нопрофилактика пневмококковой инфекции как одной из причин осложнений и летальности при гриппе. Вопросы современной педиатрии sur- veillance. Am J Transplant. 2007;7(5):1209–14. 12. de Bruyn G, Whelan TP, Mulliganet MS et al. Invasive pneumococ- cal infections in adult lung transplant recipients. Am J Transplant. 2004;4(8):1366–71. 13. Chow J, Golan Y. Vaccination of solid-organ transplantation candidates. Clin Infect Dis. 2009;49(10):1550–6. 14. Danzinger-Isakov L, Kumar D. AST Infectious Diseases Community of Practice. Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and recipients. Am J Transplant. 2009;9(Suppl. 4):S258–S262. 15. Duchini A, Goss JA, Karpenet S, Pockros PJ. Vaccinations for adult solid- organ transplant recipients: current recommendations and protocols. Clin Microbiol Rev. 2003;16(3):357–64. 16. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended adult immunization schedule: United States, October 2007 – September 2008. Ann Intern Med. 2007;147(10):725–9. 17. Sarmiento E, Rodr íguez-Hernández C, Rodríguez-Molina J et al. Impaired anti-pneumococcal polysaccharide antibody production and invasive pneumococcal infection following heart transplantation. Int Immuno- pharmacol. 2006;6(13–14):2027–30. 18. Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией Руководство для врачей / Под ред. М.П. Костинова. Мс the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):e44–e100. 20. Mazzone PJ, Mossad SB, Mawhorter SD et al. The humoral immune response to influenza vaccination in lung transplant patients. Eur Respir J. 2001;18(6):971–6. 21. Hayney MS, Welter DL, Francois M et al. Influenza vaccine antibody responses in lung transplant recipients. Prog Transplant. 2004;14(4): 346–51. 22. Blumberg EA, Albano C, Pruettet T et al. The immunogenicity of influenza virus vaccine in solid or-gan transplant recipients. Clin Infect Dis. 1996;22(2):295–302. 23. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. М ООО «АТМО», 2016. 128 с. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. е изд. дополненное. М Группа МДВ, 2018. 304 с Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Вакцинация пациентов с аллергическими заболеваниями Проблема вакцинопрофилактики взрослых пациентов с аллергическими заболеваниями весьма актуальна, поскольку они отказываются от прививок, а врачи не дают рекомендаций в связи с недостаточностью знаний в данной области. Такие аспекты, как переносимость и иммуногенность вакцин, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок против гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, эпидемического паротита, краснухи, остаются недостаточно изученными. В литературе мало данных о качестве формирующегося поствакциналь- ного иммунитета, особенно при комбинированном введении вакцина также о безопасности иммунизации и ее влиянии на течение основного заболевания. Зачем и почему необходима вакцинация против гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, пневмококковой инфекции, гриппа и других инфекций у пациентов с аллергическими заболеваниями Результаты исследования показали, что у пациентов с бронхолегочной патологией в возрасте 35–60 лет исходно не выявлены антитела к возбудителям дифтерии, столбняка и вируса гепатита В в протективных значениях. В процессе вакцинации таких пациентов против указанных инфекций комбинированным препаратом против дифтерии, столбняка и гепатита В (Бубо-М) или моновак- циной против гепатита В наблюдали редкие (не более 12,2%) легкие и среднетяжелые общие и местные реакции, сопоставимые как при моно-, таки при комбинированной иммунизации без ухудшения течения основного заболевания [1, 2]. Кроме того, выявлено замедленное формирование поствакцинальных антител к вирусу гепатита В на введение и моно-, и комбинированной вакцины Бубо-М: после первой и второй вакцинации доля серонегативных не имеющих антитела в защитных значениях) пациентов в 3,2 и 2,1 раза, соответственно, выше, чему здоровых. После введения третьей дозы вакцины эти различия нивелируются [2–6]. Назначение иммуномодулирующего препарата при введении каждой дозы Вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями вакцины против гепатита В пациентам ускоряет синтез антител к антигену, повышает их уровень до показателей здоровых лиц и сопровождается уменьшением числа обострений основного заболевания в 1,5 раза в течение года сначала вакцинации. После первого, второго и третьего введения вакцины Бубо-М число серонегативных пациентов к дифтерийному анатоксину составляет 30,3%, 21,2% и 6,1%, соответственно. Через 6 месяцев после третьей вакцинации была достигнута 100% серопротекция, а СГТ АТ противодифтерийных и противостолбнячных антител сохранялась в высоких значениях и не отличалась от таковых у здоровых лиц [6]. Следует принимать во внимание, что в настоящее время в Российской Федерации доступна вакцина, содержащая ацеллюлярный коклюшный компонент в сочетании с дифтерийными столбнячным анатоксинами (АаКДС-М — Адасель), позволяющая защищать в первую очередь пациентов с бронхиальной астмой от часто встречаемой коклюшной инфекции с тяжелыми последствиями для данной когорты больных [7–9]. Исследования молекулярных и клеточных механизмов в пост- вакцинальном периоде у привитых показали, что вакцины против гриппа помимо индукции гуморального иммунитета оказывают активирующее влияние на эффекторы клеточного иммунитета [10–16]. Среди трех исследованных инактивированных вакцин наибольшим потенциалом индуцировать клеточный ответ обладала иммуноадъювантная. Вполне вероятно, что эти вакцины через активацию сигнального каскада TLRs могут стимулировать ключевые эффекторы врожденного (дендритные клетки, NK, клетки) и адаптивного (CTL, В-лимфоциты) иммунитета, не только оказывая противовирусное действие, но и неспецифически повышая иммунную защиту организма против микробной инфекции. Следовательно, учитывая наличие изменений в иммунном статусе у пациентов с аллергическими заболеваниями, есть основания предположить, что использование иммуноадъювантных вакцин может приводить к формированию специфических антител и к тому же положительно влиять на течение аллергической патологии. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике |