впап. Методические. рекомендации для студентов (Педиатрия). Система организации медицинской помощи детям в условиях
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
ТЕМА: Сестринское наблюдение за новорожденным ребенком Цель занятия: научить студентов выполнять сестринские манипуляции при наблюдении за новорожденными Вопросы для самоподготовки: 1.Первичный туалет новорожденного, взвешивание, пеленание 2.Аспирация слизи из носоглотки, уход после аспирации 3.Туалет пупочной ранки, обработка естественных складок кожи 5.Кормление (через зонд и из бутылочки). 6.Правила постановки газоотводной трубки ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Этапы занятия Время Место Оснащение 1 Подготовительный 1. Контроль исходного уровня знаний 3. Разбор основных вопросов темы 8.00-8.05 8.05-8.25 ДРКБ Учебная комната Вопросы для тестового контроля 2 Основной этап 1. Самостоятельная работа у постели больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований. 2. Работа во вспомогательных отделениях 8.25-8.45 8.45-9.05 ДРКБ 3 Заключительный 1.Контроль конечного уровня знаний с решением ситуационных задач 2.Заключение по занятию, задание на дом 9.05-9.25 9.25-9.30 Ситуационные задачи 4 Самостоятельная работа 1. Работа с литературой по подготовке рефератов и подготовке домашнего задания 9.30-9.45 Литература Аннотация темы. Новорожденный ребенок (НР) – ребенок, находящийся в возрастном периоде с момента рождения до 28-дневного возраста. Главные особенности периода новорожденности в первые минуты и часы жизни заключаются в переходе от внутриутробных к внеутробным условиям существования. С первым вдохом начинают функционировать органы дыхания, включается малый круг кровообращения, претерпевают изменения условия кровообращения в большом круге – запустевают пупочные сосуды, прекращается ток крови в венозном (аранциевом) протоке, соединяющем пупочную и воротную вены, и сообщение между предсердиями; облитерируется артериальный (боталлов) проток между легочной артерией и аортой; изменяется кровоснабжение печени. Начинает выделяться кал, в начале в виде мекония. Включаются механизмы терморегуляции, новорожденный становится способным к сохранению гомеостаза Уход за новорожденным ребенком. Туалет новорожденного проводится ежедневно при утреннем туалете НР, после каждого мочеиспускания и дефекации, а также после купания. Во избежание повреждения нежной кожи ребенка обрабатывать ее нужно только промокательными движениями. Лицо ребенка моют ватными шариками кипяченой водой; глаза обрабатывают разными ватными шариками, смоченными теплой кипяченой водой, каждый глаз промывают отдельным тампоном в направлении от наружного угла глаза к переносице. Носовые ходы протирают ватными фитильками, смоченными в стерильном растительном масле, кожные складки протирают ватными тампонами, обработанными стерильным вазелиновым, растительным маслом, детским кремом, либо слегка припудривают детской присыпкой. Туалет наружных слуховых проходов производят редко, их протирают сухими, ватными жгутиками. Полость рта здоровым детям не протирают, так как слизистые оболочки легко травмируются. Ногти новорожденному ребенку и ребенку грудного возраста нужно обрезать. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными браншами или щипчиками для ногтей. Гигиенические ванны проводят после отпадения пуповинного остатка. Используют только кипяченую воду, температура которой 37-37,5С. Продолжительность вначале 3-5 минут, постепенно доводят до 7-10 минут. Температура в помещении должна быть 22-23С. Купание проводят за 40-50 минут до кормления. Мыло используют 1-2 раза в неделю. После ванны необходимо провести обработку кожи. В комплексе мероприятий по уходу за НР особое место занимают закаливание, гигиеническое воспитание ребенка, массаж. Обработка пупочной ранки Показание: открытая пупочная ранка. Оснащение: стерильный ватные палочки, лоток для обработанного материала, 3%- ный раствор перекиси водорода, 70% - ный этиловый спирт, 5%-ный раствор перманганата калия, стерильная пипетка, набор для пеленания, приготовленный на пеленальном столике, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь. Обязательное условие: при обработке пупочной ранки обязательно растягивать ее края (даже при образовавшейся корочке). Подготовка к процедуре:перед началом процедуры необходимо объяснить маме цель и ход проведения процедуры, вымыть и осушить руки, одеть перчатки, подготовить необходимое оснащение, обработать пеленальный столик дезраствором и постелить на него пеленку. Распеленать ребенка в кроватке. Внутреннюю пеленку развернуть, не касаясь кожи ребенка руками (руки загрязнены микрофлорой наружных пеленок). Подмыть ребенка (при необходимости), уложить ребенка на пеленальный стол. Выполнение процедуры: 1. Хорошо растянуть края пупочной ранки указательным и большим пальцами левой руки для обеспечения максимального доступа к пупочной ранке. 2. Капнуть из пипетки в ранку 1-2 капли 3%-ного раствора перекиси водорода. 3. Удалить образовавшуюся в ранке «пену» стерильной ватной палочкой движением изнутри кнаружи (сбросить палочку в лоток), т.е. произвести механическое очищение пупочной ранки. 4. Сохраняя растянутыми края пупочной ранки, обработать ее стерильной ватной палочкой, смоченной 70%-ным этиловым спиртом движением изнутри кнаружи (сбросить палочку в лоток) для обеспечения дезинфицирующего и подсушивающнго эффекта. Примечание: обработка движениями изнутри кнаружи или от центра к периферии предупреждает занос инфекции в пупочную ранку. 5. Обработать кожу вокруг ранки этиловым спиртом с помощью ватной палочки движениями от центра к периферии (сбросить палочку в лоток). 6. Обработать (по необходимости) пупочную ранку (не затрагивая кожу вокруг ранки) 5%-ным раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантовой зелени с помощью ватной палочки (сбросить палочку в лоток) для обеспечения дезинфицирующего и подсушивающего эффекта. Примечание: «крепкий» раствор перманганата калия может вызвать ожог кожи. Завершение процедуры: запеленать ребенка. Обработать поверхность матраца кроватки дезраствором, Вымыть и осушитьпосле этого руки. Переложить ребенка в кроватку, убрать пеленку с пеленального стола и поместить ее в мешок для грязного белья. Протереть рабочую поверхность пеленального стола дезраствором. Снять перчатки, вымыть и осушить руки. Правила пеленания. Доношенного новорожденного первые 2 - 3 недели лучше пеленать с ручками, а в последующем при соответствующей температуре воздуха ручки выкладывают поверх одеяла. Пеленание производят перед каждым кормлением, а детей с опрелостями или заболеваниями кожи – чаще. Пеленальный стол и клеенчатый матрац после пеленания каждого ребенка тщательно протирают 0,5 – 1% раствором хлорамина. На пеленальном столе пеленают детей без гнойных проявлений; при необходимости изоляции ребенка все манипуляции (в том числе пеленание) производят в кровати. При условии ежедневной стирки белья для детей первых месяцев жизни предусматривается определенный комплект белья Комплект белья для детей первых месяцев жизни Вид одежды Количество на один день Распашонки из х/б ткани 6-8 фланели 5-6 Пеленки из х/б ткани 100х100 20-24 Теплые из фланели 8-15 Подгузники из марли 50х50 20-24 Косынки тонкие на голову 2-3 Пододеяльники 2-3 Одеяло байковое 1 Шерстяное 1 Ватное 1 Клеенка детская для кровати100х100 1 Тонкую распашонку запахивают на спине, а теплую – на груди ребенка. Рукава у теплой распашонки длиннее рук, зашивать их не следует. Нижний край распашонок должен прикрывать пупок. При пеленании ребенка кладут таким образом, чтобы верхний край пеленки доходил до подмышек. Подгузник или памперс помещают на промежность, после чего ребенка заворачивают в тонкую пеленку. Затем ребенка заворачивают в теплую пеленку. Если есть необходимость, ребенка накрывают сверху одеялом. Кормление новорожденного через зонд. Алгоритм выполнения процедуры • Представиться маме, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, получить информированное согласие на ее проведение. • Обработать руки гигиеническим способом, осушить их, надеть перчатки • Измерить длину, на которую нужно ввести зонд (расстояние от переносицы ребенка до конца мечевидного отростка грудины • Ребенка уложить на бок с приподнятым головным концом, подложить пеленку- валик. • Вводят зонд по средней линии языка или через нос, смазав кончик зонда в молоке, молочной смеси или глицерине. До введения через нос носовой ход очищают жгутиком со стерильным растительным маслом • Свободный конец зонда постоянно фиксируют рукой, чтобы он не инфицировался. • Убедиться в правильности местонахождения зонда (ребенок не проявляет никакого беспокойства), при положении зонда ниже уровня тела в зонд поступает желудочный сок. Если этого не происходит, необходимо стерильным шприцом (2) отсосать содержимое до появления прозрачного желудочного сока. После этого до вливания пищи закрыть просвет зонда пробкой. • Открыть просвет зонда, присоединить стерильный шприц с молоком (1), постепенно вливать приготовленное питание по каплям в желудок. • После кормления зонд нужно промыть стерильным шприцом с кипяченой водой (3), закрепить лейкопластырем к щеке. Постоянный зонд вводится на 2-3 дня. Разовый извлекают после кормления. • Снять перчатки, обработать руки гигиеническим способом, осушить их. • Сделать запись о манипуляции в медицинской документации. • Осложнения и профилактика. • Попадание зонда в трахею — при этом ребенок синеет, начинает кашлять. В этом случае зонд необходимо извлечь, а ребенку дать подышать кислородом. Для профилактики срыгивания после кормления в кувезе (кроватке) положить ребенка на бок. Правила постановки газоотводной трубки Показания: - метеоризм;запоры;кишечника. Противопоказания: - кровотечения; заболевания прямой кишки. Оснащение: - стерильная газоотводная трубка (длина и диаметр зависят от возраста ребёнка:для дошкольников длина 15-30 см, диаметр 3 мм; для школьников длина 30-50см, диаметр 5 мм); резиновые перчатки;- клеёнка, пелёнка; вазелин, шпатель, марлевая салфетка; ёмкость с дез. раствором; судно или ёмкость с водой.. Подготовка к процедуре 1. Объяснить маме / ребёнку цель и ход предстоящей манипуляции и получить согласие 2. Вымыть руки, надеть перчатки 3. Детей грудного возраста уложить на пеленальный стол на спину, под ягодицы подложить клеёнку с пелёнкой; ножки ребёнка слегка прижать к животу. Старшие дети лежат на кушетке или кровати с согнутыми в коленях ногами Выполнение процедуры 1. Смазать закруглённый конец газоотводной трубки вазелиновым маслом 2. Перегнуть трубку, зажать её свободный конец 4 и 5 пальцами правой руки; взять закруглённый конец, как ручку 3. Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки, осторожно вращательными движениями ввести в прямую кишку газоотводную трубку, опустив её свободный конец в ёмкость с водой (газоотводная трубка вводится на глубину: н/р – 3-4 см, грудным детям – 7-8 см, 1-3 года – 8-10 см, 3-10 лет – 10-15 см, старшим – 20-30 см и более) ;4. Укрыть ребёнка одеялом 5. Извлечь трубку из ануса по достижении эффекта через 5-10 мин., но не более 20 мин. и поместить в лоток с дез. раствором 6. После отхождения газов и каловых масс подмыть ребёнка, обтереть, обработать кожу вокруг анального отверстия детским кремом или простерилизованным растительным маслом, одеть ребёнка Завершение процедуры 1. Убрать клеёнку и пелёнку, поместить их в мешок для использованного материала. Снять перчатки, поместить их в лоток с дез. раствором. Вымыть и осушить руки 2. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции ребёнка Рекомендуемая литература Основная: 1.Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми: учебное пособие 4-е изд., перераб. и доп. 2013. - 416 с. : ил. 3. Горбатов В.А.Общий уход за детьми / В.А. Горбатов, Л.А. Балыкова, С.А. Ивянский, С.В. Гарина, Е.И. Науменко. – Саранск, 2012. – 102 с. ТЕМА: Сестринское наблюдение за недоношенными новорожденными Цель занятия: научить студента выполнять сестринские манипуляции при наблюдении за недоношенными новорожденными, проводить беседы с родителями, испытывающими трудности в формировании привязанности к недоношенному ребенку. Вопросы для самоподготовки: 1. Организация охранительного режима 2.Проведение мониторинга наблюдения (эффективности дыхания, кровообращения, контроль диуреза) 3. Проведение утреннего туалета. 4. Определение суточного и разового количества пищи, кормление через зонд, из бутылочки.. 5. Организация ухода в кувезе, дезинфекции кувезов ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА И СТРУКТУРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Этапы занятия Время Место Оснащение 1 Подготовительный 1. Контроль исходного уровня знаний 3. Разбор основных вопросов темы 8.00-8.05 8.05-8.25 ДРКБ Учебная комната Вопросы для тестового контроля 2 Основной этап 1. Самостоятельная работа у постели больного, знакомство с данными лабораторно- инструментальных исследований. 2. Работа во вспомогательных отделениях Реферат: «Особенности вскармливания недоношенных детей» 8.25-8.40 8.40-8.50 8.50-9.00 ДРКБ Реферат: «Особенности вскармливания недоношенных детей» 3 Заключительный 1.Контроль конечного уровня знаний с решением ситуационных задач 2.Заключение по занятию, задание на дом 9.05-9.25 9.25-9.30 Ситуационные задачи 4 Самостоятельная работа 1. Работа с литературой по подготовке рефератов и подготовке домашнего задания 9.30-9.45 Литература Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, борозды на ступнях, ушные раковины, ареолы сосков, половые признаки. У глубоконедоношеного ребенка тонкая морщинистая кожа темно- красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенные вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37 неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор. Недоношенный ребенок имеет относительно большую голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен. Функциональные признаки недоношенности: мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей. Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в 1 мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Частый синдром дыхательных расстройств (СДР) связан и с дефицитом выработки сурфактанта, обеспечивающего тургор альвеолярной мембраны, что приводит к ателектазу (спадению ткани легкого). Пульс лабилен, от 100-180 в минуту. Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт. ст. Тонкая сосудистая стенка и ее низкий мышечный тонус могут привести к кровоизлияниям. Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко нарушение наблюдается координации сосания и глотания. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи. По сравнению с доношенным новорожденным у недоношенного еще более низкая сопротивляемость организма, частые инфекционные заболевания. Своеобразно у недоношенных детей развиваются пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться билирубиновой энцефалопатии. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7 день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15-му дню, при массе менее 1000 г – на 1-2 недели позже. Организация медицинской помощи. Основная цель первого этапа - сохранить жизнь ребенку. Недоношенный ребенок рождается в потоке теплого воздуха. После рождения выкладывается под лампу лучистого света в подогретые пеленки, первичный туалет чаще всего проводится без обмывания. Очень часто преждевременные роды происходят на дому и в таком случае необходимо в первую очередь обеспечить проходимость дыхательных путей ребенка (отсосать слизь) и согреть до приезда скорой помощи. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение за ЧДД, пульсом, температурой. Дети менее 1000 г переводятся в специализированное отделение для второго этапа выхаживания. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой ликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии, ретинопатии, СДР, инфекционных процессов и пр. Особенности ухода. При выхаживании недоношенных необходимо создать комфортные микроклиматические условия. Температура в палате должна составлять 24-26 С, влажность – 60%. В зависимости от степени недоношенности ребенка и способности его организма поддерживать постоянную температуру тела возможно выхаживание в кроватке с подогревом «беби-терм» или в кувезе. В кувезах поддерживается температура от 36С до 32С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем -60-55%, концентрация увлажненного кислорода – около 30%. При выхаживании недоношенного в кувезе все манипуляции как гигиенического, так лечебного характера производятся, не вынимая ребенка из кувеза, тщательно контролируется соблюдение параметров температуры, влажности и оксигенации. Ребенок находится в кувезе не более 7-10 дней (чем малыш становится старше, тем тяжелее ему будет привыкнуть и адаптироваться к условиям окружающей обстановки), затем обогревается в кроватке «беби-терм» и только потом в обычной кроватке в палате с температурой воздуха 24-26С. Каждые 3-4 дня ребенку меняют кувез, т.к. высокая температура и влажность способствуют быстрому размножению микробов, находящихся в воздухе и повышают риск инфицирования недоношенного. В помещение, где находится недоношенный ребенок необходимо тщательно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. В целях профилактики развития ретинопатий, особенно у глубоконедоношенных детей, рекомендуется в первые дни жизни затенять помещение, где находится ребенок или надевать ему защитные очки. Медицинский уход за недоношенным ребенком требует огромного количества лечебных процедур, поэтому медики стараются максимально уменьшить или компенсировать стресс следующими способами: устраняют лишний шум. 10% недоношенных младенцев рождаются с глухотой и сенсоневральной тугоухостью. Шум нарушает формирование слуховых путей, а понижение уровня шума снижает вероятность развития тугоухости; устраняют яркий свет. Для этого инкубаторы накрывают светонепроницаемыми пеленками. Вскармливание недоношенных детей. Самой полезной для недоношенного ребенка едой является материнское молоко, содержащее защитные антитела, сбалансированные пропорции незаменимых аминокислот для формирования ткани мозга, оно лучше переваривается и усваивается. При отсутствии материнского молока недоношенных детей обеспечивают донорским молоком, в исключительных случаях используют специальные адаптированные молочные смеси для недоношенных и маловесных детей. Время первого кормления ребенка определяется индивидуально. Число кормлений в зависимости от степени недоношенности и общего функционального состояния составляет 8-10 раз в сутки (потребность в росте и соответственно еде огромна, а объем желудка очень мал). Если у недоношенного ребенка есть и глотательный и сосательный рефлекс, он может быть приложен к груди, но обычно в силу функциональной слабости несколько раз ребенок сам высасывает молоко из груди, а на несколько кормлений получает сцеженное материнское молоко из бутылочки. Дети со слабым сосательным рефлексом кормятся материнским молоком с ложечки, а при отсутствии и сосательного, и глотательного рефлекса получают молоко через зонд 7-8 раз в сутки. Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5- 10 мл молока, во второй -10-15 мл, третий -15-20 мл. Формула Ромелля: (10+n)хm: 100, где n-число дней жизни, m-масса ребенка в граммах - используется для расчета суточного количества пищи в первые 10 дней жизни. Дезинфекция кувезов (инкубаторов). Дезинфекцию кувезов проводят дезинфицирующими средствами, в инструкциях по применению которых есть рекомендации по обеззараживанию кувезов. Для дезинфекции кувезов не допускается применение хлорактивных средств, а также средств, содержащих в своем составе альдегиды, фенол и его производные. Дезинфекцию наружных поверхностей кувезов с целью профилактики ВБИ осуществляют ежедневно одновременно с проведением текущих уборок по режиму, обеспечивающему гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий. Обработку внутренних поверхностей и приспособлений кувезов проводят по типу заключительной дезинфекции в отдельном хорошо проветриваемом помещении, оснащенном ультрафиолетовыми облучателями. Обеззараживание внутренних поверхностей и приспособлений кувезов проводят перед поступлением ребенка. Обработку кувезов проводят после перевода новорожденного или не реже 1 раза в 7 дней. Обработку кувезов следует проводить с учетом документации по эксплуатации кувеза, прилагаемой к конкретной модели. Перед обработкой кувеза его необходимо выключить, опорожнить водяной бачок увлажнителя, в случаях, предусмотренных инструкцией по эксплуатации кувеза, поменять фильтры отверстия кабины, через которое в кувез поступает воздух. Дезинфекцию поверхностей кувезов проводят способом протирания, различных приспособлений - погружением в растворы дезинфицирующих средств по режимам (концентрация раствора, время дезинфекционной выдержки), рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными, вирусными и грибковыми инфекциями, выбирая из них наиболее жесткий для данного средства (более высокие концентрации рабочих растворов и более длительное время обеззараживания) с последующим промыванием водой в соответствии с режимами отмыва, рекомендованными для изделий медицинского назначения. После дезинфекции кувеза остатки дезинфицирующего раствора следует удалить многократным протиранием (смыванием) стерильными салфетками или стерильной пеленкой, обильно смоченными стерильной водой (100 - 150 мл). После каждого смывания необходимо поверхности вытирать насухо. По окончании обработки кувезы следует проветривать в течение времени, рекомендованного для конкретного используемого средства. Закончив обработку, кувез закрывают крышкой и включают аппарат. Перед тем как поместить ребенка, увлажняющую систему кувеза заливают стерильной дистиллированной водой. Рекомендуемая литература Основная: 1.Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми: учебное пособие 4-е изд., перераб. и доп. 2013. - 416 с. : ил. 3. Горбатов В.А.Общий уход за детьми / В.А. Горбатов, Л.А. Балыкова, С.А. Ивянский, С.В. Гарина, Е.И. Науменко. – Саранск, 2012. – 102 с. |