Системы крови
 Скачать 7.82 Mb.
|
|
26.2.3.3. Угнетение фибринолиза К факторам, способствующим тромбозу, относится и угнетение фибринолиза. Чаще всего причиной угнетения фибринолиза является нарушение метаболизма в сосудистой стенки и уменьшение секреции ТАП, отмечаемое при атеросклерозе, гипертонической болезни, инфаркте миокарда, ревматоидном артрите. Фибринолитическая активность снижается при воспалении вследствие усиленной выработки эндотелием ингибитора активатора плазминогена первого (тканевого) типа. Большие количества ингибитора ТАП второго (урокиназного) типа продуцируются клетками злокачественных опухолей. При беременности, как правило, уменьшается выработка ТАП под влиянием прогестерона и плацентарного лактогенного гормона. Избыток антиплазминов также может привести к тромбофилическому состоянию. Описаны тяжелые случаи тромботической болезни, связанной с генетически обусловленным повышением продукции антиплазминов. Увеличение количества циркулирующих ингибиторов плазмина и ослабление фибринолитической активности наблюдается при болезнях почек. Резкое снижение фибринолитической активности крови наблюдается при дефиците ф.ХII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена (ВМК). Зависимый от ф.ХIIа фибринолиз нарушается при васкулитах, диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, интенсивном лечении стрептокиназой и т.д. 26.2.4. Гипокоагуляция и ее механизмы Гипокоагуляция, очень часто сопровождающаяся кровоточивостью, является важнейшим симптомом и осложнением многих заболеваний. Наиболее частыми причинами нарушений гемостаза, обусловленных развитием гипокоагуляции являются:
26.2.4.1. Тромбоцитопении При резко выраженной тромбоцитопении (менее 40109/л) уменьшается образование протромбиназы (ф.III) и тромбина (ф.IIа), и, таким образом, замедляются 1-я и 2-я стадии свертывания крови. При снижении количества тромбоцитов ниже 20109/л нарушается и ретракция сгустка, которая осуществляется при участии тромбоцитарного фактора – тромбостенина. Нарушения образования тромбоцитов в костном мозге возникают при таких заболеваниях как В12- фолиеводефицитная анемия, лучевая болезнь, туберкулез, лейкозы, метастазы опухолей в костный мозг. Врожденная тромбоцитопения может сопутствовать таким хромосомным аномалиям как трисомия по 13,18,21 парам хромосом. Некоторые лекарственные препараты (триметоприн, метоксазол, цитостатики, эстрогены, тиазидные диуретики), а также спиртные напитки вызывают уменьшение продукции тромбоцитов. Тромбоцитопения может развиваться и в результате их усиленного разрушения при переливании старой консервированной крови (срок хранения более 5 суток). Разрушение тромбоцитов происходит в центрифужном насосе аппарата искусственного кровообращения, а также после протезирования сердечных клапанов. Лизис тромбоцитов омечается в ходе цитотоксической реакции, где он сопряжен с действием антитромбоцитарных антител, в первую очередь IgG (90% случаев). Это наблюдается при иммунной тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), при системной красной волчанке. Антитромбоцитарные антитела беременной женщины, минуя гематоплацентарный барьер, вызывают тромбоцитопению и у плода. Тромбоцитопении вследствии гетероиммунных изменений могут возникать у детей-реконвалесцентов после острых респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, аденовирусы), цитомегаловирусной инфекции, краснухи, кори, ветряной оспы, сепсиса, а также после прививок. Иммунные механизмы тромбоцитопении имеют определенное значение у больных, получавших сульфаниламиды, рифампицин, хинидин, препараты золота. Тромбоцитопения часто обнаруживается у носителей ВИЧ-инфекции. При этом, вероятно, включаются сочетанные механизмы нарушения тромбоцитопоэза, обусловленные дефицитом ИЛ-2 и изменением активности ИЛ-3, иммунного повреждения тромбоцитов, действия лекарственных препаратов. Тромбоцитопения характерна для синдрома Шенлейна-Геноха, гемолитико-уремического синдрома, болезни Мошковица (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура). В этих ситуациях уменьшение количества циркулирующих тромбоцитов вызвано их интенсивным потреблением в процессе микротромбообразования. При тромбоцитопениях проведение хирургических вмешательств под общей и местной проводниковой анестезией затруднительно из-за опасности развития гематом. Зубосохраняющие операции (типа резекции верхушки корня) не проводятся, прежде всего, из-за высокой кровоточивости, а также технических трудностей данного вмешательства. При тромбоцитопениях отмечается вялое заживление ран в ротовой полости, так как тромбоцитарные факторы роста необходимы для нормальной репарации клеток слизистой оболочки. 26.2.4.2. Тромбоцитопатии Нарушения функциональной актиности тромбоцитов (тромбоцитопатии) бывают первичными и вторичными. Первичные тромбоцитопатии обусловлены генетическими нарушениями рецепторного аппарата тромбоцитов или дефицитами пулов тромбоцитов, хранящихся в гранулах. В этих случаях снижается интенсивность адгезии и агрегации тромбоцитов. Тромбоцитопатии, связанные с дефицитом тромбоцитарных факторов (чаще 3 и 4), проявляются нарушением реакции высвобождения и снижением их адгезивной и агрегационной активности. При этом даже на фоне нормального количества тромбоцитов может нарушаться тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, что проявляется значительным удлинением времени кровотечения, особенно из сосудов микроциркуляторного русла. Вторичные тромбоцитопатии возникают при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (салицилаты, бруфен, бутазолидин), антидепрессантов (ингибиторы МАО), сердечных гликозидов, адреноблокаторов, антибиотиков (левомицетин, карбенициллин, большие дозы пенициллина), тиазидных диуретиков, антигистаминных средств. Механизм действия этих лекарственных средств сводится к уменьшению образования и истощению пулов хранения некоторых тромбоцитарных факторов. Быстрое истощение этих пулов хранения происходит в тромбоцитах консервированной крови уже в течение первых суток после ее приготовления. Клинически тромбоцитопатии проявляются подкожными кровоизлияниями, десневыми (удаление зубов, использовании жесткой зубной щетки), носовыми, менструальными кровотечениями. 26.2.4.3. Дефицит плазменных прокоагулянтов Проявляется нарушением коагуляционного звена свертывания крови и развитием гипокоагуляции. В настоящее время в плазме крови обнаружены следующие факторы свертывания крови, синтезируемые различными клетками, тканями и органами, особенно в печени и эндотелиоцитах (табл. 26-1). Дефицит плазменных прокоагулянтов наблюдается как при наследственных, так и приобретенных нарушениях их биосинтеза или усиленном их потреблении (избыточном их использовании в ходе процесса коагуляции, действие антител), а также при увеличении скорости их распада. Наследственная гипокоагуляция возникает у пациентов с дефицитом практически всех факторов свертывания. Наследственный дефицит плазменных прокоагулянтов встречается довольно редко и не всегда проявляется клинически. Это объясняется тем, что в крови здорового человека имеется значительный избыток каждого фактора. Так, для нормального гемостаза требуется только около 30-40 % имеющегося в крови протромбина, 5-10 % проконвертина, 25-50 % фибриногена и т.д. Наследственный дефицит факторов XII, IX, VIII, VII ведет преимущественно к замедлению первой стадии свертывания крови и уменьшению образования протромбиназы, дефицит фактора II - замедлению второй стадии свертывания крови и уменьшению образования тромбина. Наследственные коагулопатии в 90% случаев связаны с дефицитом в плазме факторов VIII и IX (гемофилия А и В) и фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда). Гемофилия А отмечается в популяции у одного на 10 000 - 100 000 мужчин. У некоторых членов семей больных гемофилией А в настоящее время удалось выявить аномальный аллель при наследовании фрагментов Таблица 26-1  RFLP S, связанных с геном фактора VIII в 10 хромосоме. Этот ген часто мутирует, чем и объясняется появление новых “больных семей”. Локус, ответственный за синтез ф.VIII, примыкает к локусам дальтонизма и фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Развитие отсроченного кровотечения у больных гемофилией А отмечается только при дефиците ф.VIII более 75% . Транспорт ф.VIII осуществляется плазменной частью ф.W. Поэтому у больных гемофилией А имеет место компенсаторное повышение уровня ф.W в плазме, что облегчает доставку ф.VIII в матрицу протромбиназного комплекса. У больных с гемофилией А (легкая и средняя степень тяжести - концентрация ф.VIII выше 5%) в ответ на повреждение сосудистой стенки значительно увеличивается высвобождение ф.VIII и ф.W из эндотелия, особенно после назначения препаратов вазопрессина. Во время оперативных вмешательств значительное высвобождение ф. III у этих больных в сочетании с предоперационной подготовкой (переливание криопреципитата, плазмы крови) в определенной степени предупреждают тяжелую кровопотерю У женщин - кондукторов гемофилии А дефицит ф.VIII составляет примерно 50% от нормального уровня его в плазме здоровых лиц. Клинически такой дефицит данного фактора может проявиться только при операциях, сопрвождающихся выраженными кровопотерями, в том числе при родах. Гемофилия В (болезнь Кристмаса) - заболевание, обусловленное дефицитом IX фактора, наследуемом по рецессивному, сцепленному с X-хромосомой пути. Частота встречаемости составляет 1:100 000- 1:700 000. Клиника гемофилии В неотличима от гемофилии А. Примерно у 1% больных гемофилией В в плазме также обнаруживаются антитела-ингибиторы ф.IX Одним из проявлений наследственного нарушения синтеза плазменных прокоагулянтов является образование аномальных факторов свертывания крови, таких как ф.VIII (гемофилия А), ф. IX (гемофилия В), а также факторов 1,11, Х и Х111. По своим иммунным свойствам они подобны нормальным факторам, но функционально неактивны. Дефицит ф.XIII относится к редким заболеваниям с неполнорецессивным типом наследования, проявляется нарушением образования перекрестных связей фибрина. Быстрый лизис неполноценной фибриновой выстилки у больных проявляется медленным заживлением ран. Вследствие нарушения имплантации эмбриона у женщин наблюдаются привычные выкидыши. Болезнь Виллебранда – заболевание, возникающее у лиц с дефицитом ф.W и наследуемое по аутосомно-доминантному, реже - аутосомно-рецессивному, пути. Частота встречаемости колеблется от 1:10000 до 1:20000. Латентное течение болезни Виллебранда отмечается у 1% населения. Известно, что ф.W состоит из двух компонентов - плазменного и сосудистого (антигенного). Плазменный ф.W является транспортным крупномолекулярным компонентом ф.VIII + ф.W, сосудистый ф.W обеспечивает адгезию тромбоцитов. Именно поэтому значение ф.W сводится к его участию в механизмах как тромбоцитарно-сосудистого, так и коагуляционного гемостаза. Описано несколько типов болезни Виллебранда: I и III тип обусловлены количественным дефицитом неизмененного ф.W., а IIa и IIb типы связаны с синтезом аномальных молекул ф.W. Клинически заболевание характеризуется возникновением кровотечения сразу после повреждения, кровоточивостью из сосудов микроциркуляторного русла, появлением петехиальных кровоизлияний, везикул с геморрагическим содержимым в ротовой полости, у женщин - гиперполименореей. Приобретенная гипокоагуляция наблюдается в клинике значительно чаще. Причиной нарушения коагуляционного механизма гемостаза является недостаточность биосинтеза прокоагулянтов или усиление их элиминации вследствие распада, потребления и связывания. При заболеваниях печени (гепатит, цирроз, токсические поражения) уменьшается биосинтез факторов I,II,V,VII,IX,X,XIII в гепатоцитах. Чаще всего при этом отмечается уменьшение активности ф.VII и ф.II. Это является одной из причин уменьшения коагуляционного потенциала крови у больных с заболеваниями печени. В синтезе факторов II, VII, IХ, Х необходим витамин К на конечном этапе их образования, который заключается во включении в реакцию -карбоксилирования глутаминовой кислоты. Поэтому эти факторы называют витамин К - зависимыми прокоагулянтами. Витамин К поступает в организм с пищей. В тонкой кишке происходит его эмульгирование и абсорбция. Источником эндогенного провитамина К является сапрофитная бактериальная флора толстой кишки, отсюда он транспортируется в печень, где в микросомах гепатоцитов с участием эпоксидазы превращается в активный витамин К (эпоксид). Депонируется витамин К в печени, его запасов достаточно для синтеза витамин-К-зависимых прокоагулянтов в течение 20-30 дней. Абсолютный дефицит витамина К развивается при недостаточном его поступлении с пищей, вследствие нарушения всасывания в кишечнике при синдроме мальабсорбции (гипо- и ахолии, энтеропатии), недостаточного его образования микрофлорой толстого кишечника, отмечаемого при дисбактериозах. Относительный дефицит витамина К возникает в тех случаях, когда потребность организма превышает его поступление. Физиологический дефицит витамина К имеется у новорожденных в связи с недостаточным заселением кишечника микрофлорой. В физиологических условиях биосинтез и распад факторов свертывания крови находится в состоянии динамического равновесия. При многих патологических процессах это равновесие нарушается и, в частности, распад преобладает над синтезом, что ведет к уменьшению активности прокоагулянтов и гипокоагуляции. Свертываемость крови снижается, нередко наблюдаются геморрагические осложнения. В консервированной крови резко снижено количество V и VII факторов, т.к. они самые коротко живущие (период полужизни ф.VII колеблется от 2 до 6 ч). К большинству плазменных прокоагулянтов могут вырабатываться АТ, по своей структуре это, как правило, IgG, которые ингибируют факторы свертывания крови. Дефицит ф.V наблюдается у больных с хроническим миелолейкозом при наличии филадельфийской хромосомы, а также у больных с лимфобластным лейкозом. Встречаются больные с приобретенными формами болезни Виллебранда. Они имеют, как правило, аутоиммунную природу. 26.2.4.4. Повышение антикоагулянтной активности крови Возникает не только из-за дефицита прокоагулянтов, но и при избытке антикоагулянтов, особенно, антитромбина III и гепарина. Увеличение в крови эндогенного гепарина наблюдается при коллагенозах, лейкозах, анафилактическом шоке и другой патологии. При этом ингибируется образование тромбина и замедляется возникновение сгустка крови. Экзогенная гипергепаринемия связана с передозировкой гепарина при лечении тромбоэмболических осложнений, операциях с длительным экстракорпоральным кровообращением. При этом ингибируются все стадии свертывания крови и развивается геморрагический синдром. Увеличение активности АТ III отмечается у больных с холестазом (дефицит витамина А), получающих антикоагулянты непрямого действия (дисбаланс между синтезом витамин К-зависимых прокоагулянтов и АТ III), у женщин, страдающих меноррагиями (стимуляция выработки в ответ на хроническую кровопотерю). 26.2.4.5. Гиперфибринолиз Различают первичный и вторичный гиперфибринолиз. Первичный гиперфибринолиз наблюдается при массивном поступлении в кровоток тканевого активатора плазминогена (ТАП) и резком уменьшении образования антиплазминов. Увеличение образования ТАП отмечается в случаях прогрессирования опухолевого процесса и тяжелой печеночной недостаточности. В период обильной менструальной кровопотери, при обширных механических и термических травмах, назначении препаратов никотиновой кислоты также отмечается усиленное высвобождение ТАП. Способностью активировать фибринолиз обладают и ферменты бактериального происхождения. Уменьшение образования антиплазминов и повышение фибринолитической активности нередко имеют место у больных с поражениями печени. У последних наблюдается выраженная склонность к кровоточивости. Это отмечается также при генетическом дефекте выработки 2-антиплазмина (болезнь Миасато). Усиленный лизис фибрина может обнаруживаться при дефиците ф.ХIII вследствие нарушения образования фибрина - полимера. Вторичный гиперфибринолиз обычно возникает в ответ на увеличение образования фибрина и развивается на фоне ДВС синдрома. Нарушение гемостаза при гиперфибринолизе объясняется растворением фибрина и невозможностью образования коагуляционного тромба. Кроме того, продукты деградации фибрина (ПДФ) оказывают ингибирующее влияние на агрегацию тромбоцитов и на все стадии свертывания крови. Увеличение ПДФ характерно как для первичного, так и вторичного гиперфибринолиза. Дифференциальная диагностика этих состояний имеет принципиальное значение, так как тактика лечения различна. 26.2.4.6. Основные типы кровоточивости Геморрагические заболевания и синдромы обычно сопровождаются следующими видами (типами) кровоточивости. Капиллярный тип характеризуется петехиальными высыпаниями и синяками, локализующихся чаще в коже и слизистых, особенно в виду носового и маточного кровотечения. Возмложны кровоизлияния во внутренние органы, среди которых наиболее тяжелыми являются кровоизлияния в головной мозг. Возникает при следующих формах патологии: тромбоцитопении (болезни Верльгофа), тромбоцитопатиях (тромбастении Гланцмана, болезни фон Виллебранда), недостаточности факторов протромбинового комплекса (V, VII, X, II) и др. Гематомный тип характеризуется болезненными кровоизлияниями в ткани (подкожную клетчатку, мышцы, суставы, брюшную полость, желудок, почки и др.). Возникает при гемофилиях, особенно гемофилии А и В, дефиците фактора 3 тромбоцитов, появлении ингибиторов факторов VIII, IX, и др. Капиллярно-гематомный (смешанный) тип характеризуется повторными, строго локализованными кровотечениями (в частности, в местах телеангиоэктазий, ангиом). Возникает при болезнях Рандю-Ослера, Шенлейна-Геноха и др. Васкулитно-пурпурныый тип характеризуется геморрагическими высыпаниями. Возникает при воспалительных, инфекционных, токсических и иммунных заболеваниях. 26.3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Этот синдром, чаще именуемый как ДВС-синдром, рассматривается также как типовой патологический процесс, характеризущийся генерализованной активацией системы гемостаза и фибринолиза, при котором происходит рассогласование систем регуляции агрегантного состояния крови. ДВС-синдром является сложным и грозным осложнением следующих заболеваний, патологических процессов и синдромов:
26.3.1. Механизмы развития ДВС-синдрома В основе механизмов развития ДВС-синдрома лежит резко выраженная активация коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза с присоединением вторичного массивного повреждения эндотелия. Основные пути реализации этих механизмов следующие: 1) Внешний механизм активации коагуляции осуществляется при массивном поступлении в кровь ф.III у больных с обширными ожогами, распадом опухолей, эмболией околоплодными водами, с преждевременной отслойкой плаценты, синдроме мертвого плода. Выраженные количества ф.III высвобождаются при массивном цитолизе, который вызван гибелью лейкоцитов (сепсис, терапия цитостатиками) или эритроцитов (кризы гемолитических анемий). Центральная роль в активации коагуляции при сепсисе, воспалении, аутоиммунных процессах отводится действию цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 . 2) Внутренний механизм активации коагуляции отмечается при первичном выраженном диффузном поражении сосудистых стенок и активации ф. XII под влиянием эндотоксинов. Это наблюдается при сепсисе, выраженных риккетсиозных, вирусных и бактериальных инфекциях, а также повреждениях эндотелия иммунными комплексами. Значительная активация ф.XII приводит к одномоментной стимуляции системы коагуляции и фибринолиза, а, следовательно, и разнонаправленному действию на гемостаз в целом. Показано, что на механизм активации внутреннего пути существенное влияние оказывают цитокины (ИЛ-1). 3) Прямая активация факторов протеолитическими ферментами, в том числе трипсином при остром панкреатите (активирует ф.X и тромбин), а также продуктами распада клеток и токсинами микроорганизмов. 4) Первичная активация тромбоцитов отмечается при тропической малярии, при синдроме Шенлейна-Геноха, характеризующемся сильным воздействием на тромбоциты растворимых комплексов АГ-АТ. При выраженном повреждении эндотелия отмечается инициация внутрисосудистой агрегациии тромбоцитов (контакт с коллагеном и другими активаторами агрегации), что наблюдается, например, при менингикоковом сепсисе. В процессе агрегации и гибели тромбоциты выделяют большие количества ф.III, что поддерживает гемокоагуляцию по внешнему пути. 5) Повреждение эндотелия инициируется иммуными комплексами, которые активирует каскад системы комплемента. С3а и, особенно, С5а компоненты системы комплемента усиливают образование свободных кислородных радикалов путем активирования нейтрофилов и выделения ИЛ-1, ФНО из моноцитов. Активированные нейтрофилы выделяют серинэластазу, которая непосредственно повреждает эндотелий. Наиболее демонстративны эти повреждения при сепсисе. Повреждение эндотелия возможно также за счет «осмотического удара», отмечаемого при гипергликемиях. В клинике эти механизмы ДВС, как правило, сочетаются между собой. Смертность при развитии острого ДВС-синдрома составляет 30-50%. По течению выделяют острый и хронический ДВС-синдром. Последний протекает стадийно, но всегда начинается с гиперкоагуляции, которая со временем активирует процессы фибринолиза. 1-ая стадия - гиперкоагуляция. Продолжительность этой стадии в среднем 15-20 минут. При стремительном течении ДВС-синдрома она может резко сокращаться. Выраженно генерализованное внутрисосудистое свертывание крови сопровождается усиленным потреблением не только факторов свертывания, но и антикоагулянтов и тромбоцитов (в процессе их необратимой агрегации). Гиперкоагуляция характеризуется тем, что кровь сворачивается в игле, то есть имеет место тяжелая гипотромбопластинемия генерализованного характера. В тоже время быстрое нарастание концентрации тромбина в плазме приводит к образованию из фибриногена большого количества фибрин-мономеров. Последние из-за относительного дефицита ф.XIII частично не успевают полимеризоваться и соединяются с молекулами фибриногена, что еще больше препятствует процессу полимеризации фибрина. На эндотелии обычно образуются рыхлые тромбы. В их состав входят фибрин, имеющий гелеобразуню консистенцию, агрегаты тромбоцитов, эритроцитов, а при сепсисе и - лейкоцитов. Эти тромбы легко отрываются и циркулируют в виде тромбоэмболов и, следовательно, закупоривают мелкие сосуды, нарушая, таким образом, микроциркуляцию в органах и тканях. В клинике ведущими симптомами являются похолодание конечностей, резкая бледность кожных покровов, одышка с инспираторным компоненентом, что определяет развитие тяжелой гипоксии тканей и метаболического ацидоза. 2-ая стадия - коагулопатия потребления. Стадия 2а характеризуется истощением факторов свертывания крови вследствие их усиленного потребления без избыточной активации фибринолиза. В условиях кислородного голодания нарастает выделение из сосудистой стенки тканевого тромбопластина, происходит дальнейшая активация свертывания крови, вновь потребляются прокоагулянты и усиливается кровоточивость. Стадия 2б характеризуется прогрессирующей активацией фибринолиза в сочетании с нарастающей гипокоагуляцией. Активация фибринолиза имеет адаптивное значение, так как она способствует частичному освобождению микроциркуляторного русла от микротромбов и устранению ишемии тканей. В плазме уменьшается количество тромбоцитов, постепенно снижается концентрация фибриногена. Клинически эта стадия характеризуется появлением кровоточивости в зонах повреждения (операционная рана, полость матки, места инъекций. З-я стадия - гипокоагуляция. Характеризуется истощением всех факторов свертывания и антикоагулянтов, выраженной гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, а также патологическим усилением фибринолитической активности (вторичный гиперфибринолиз). Одновременно идет и фибринолиз, и фибриногенолиз, что приводит к росту в десятки и сотни раз ПДФ в крови. Активации калликреин-кининовой системы плазмы, вызванная, в частности, наличием активированных форм ф.XIIa, приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и снижению ее тонуса. Накопление активированных протеаз, в том числе поздних компонентов системы комплемента С5-С9, вызывает повреждение мембран эритроцитов и появление в периферическом кровотоке полигональных плотных эритроцитов и шизоцитов. Клинически стадия характеризуется прогрессирующими кровотечениями в зонах повреждения и в ранее интактных тканях (слизистые глаз, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, дыхательных путей). 4-ая стадия - стадия исходов (стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами). При фармакологической коррекции нарушений в системе гемостаза у больных с синдромом ДВС следует учитывать стадийность его развития и переход от внутрисосудистого свертывания к кровоточивости. ДВС-синдром может явиться одной из причин развития полиорганной несостоятельности, характеризующейся развитием острой почечной недостаточности, гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера), респираторного дистресс-синдрома, острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фредриксена). 26.3.2. Хронический ДВС-синдром Хронический ДВС-синдром достаточно часто встречается у больных с на различных стадиях опухолевого процесса, с хрониосепсисом, на начальном этапе почечной недостаточности (в том числе в условиях камнеобразования), при пневмониях, при замедлении кровотока в системе воротной вены, гриппе и других ОРВИ. Хронический ДВС-синдром характеризуется длительной локальной гиперкоагуляцией и флеботромбозами в венах нижних конечностей, реже в венах малого таза и верхних конечностей (синдром Труссо). Хронический ДВС-синдром чаще развивается у больных со злокачественными опухолями легкого, яичников, карциномой молочной железы, карциномой простаты,диссеминированнной нейробластомой, метастатической аденокарциномой желудка, карциномой толстой кишки. Процесс метастазирования плотных опухолей в 75% случаев сопровождается мигрирующими флеботромбозами. Для клинициста появление признаков персистирующего флеботромбоза на фоне нормального соматического статуса и состоятельности венозного русла всегда должно служить основанием для дополнительного обследования больного и исключения онкологической патологии. Хронический ДВС-синдром развивается при хронической печеночной недостаточности с выраженной гипокоагуляцией, при микротромбоваскулитах (гемолитикоуремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре). Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) отмечается при вирусной, бактериальной инфекции у детей и родивших их женщин. Образующиеся микротромбы, состоящие в основном из тромбоцитов, закупоривают микрососуды почек и инициируют развитие острой преренальной почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности. Смертность больных составляет свыше 70%. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц) фактически повторяет картину гемолитико - уремического синдрома: лихорадка, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Внутрисосудистое свертывание крови отмечается во всех органах. При болезни Шенлейна-Геноха развитие ДВС-синдрома обусловлено формированием генерализованного микротромбоваскулита, в основе которого лежит повреждение микрососудов циркулирующими иммунными комплексами и активированными компонентами системы комплемента. Мембраноатакующий комплекс приводит к осмотическому лизису клеток, в том числе и эндотелиальных, что активирует внутренний путь свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Маркером эндотелиального повреждения служит рост уровня ф.W., что используется в клинике. Фактором, индуцирующим ДВС-синдром при гипертонической болезни, при гемодинамическом стрессе вероятнее всего является повреждение мембран эндотелиоцитов. Микро- или макроангиопатии у больных сахарном диабетом являются условием развития хронического ДВС-синдрома. Этому способствует гиперкоагуляция в сочетании с гипофибринолизом и высокой реактивностью тромбоцитов. Определенное значение в патогенезе ДВС-синдрома имеет длительное локализованное внутрисосудистое свертывание крови в различных органах, которые, как правило, повреждены воспалительным процессом. Это особенно характерно для гломерулонефрита, острых пневмоний, некоторых диффузных повреждений паренхимы печени, метроэндометритов, сальпингоофоритах . В патогенезе этих состояний отмечают стадию гиперкоагуляции различной продолжительности и выраженности, которая определяется степенью повреждения тканей и последующим хроническим высвобождением тканевого тромбопластина, а также хроническим повреждением эндотелия иммунными комплексами. Сосуды микроциркуляторного русла этих органов постепенно заполняются микротромбами, что способствует истощению коагуляционного потенциала и активации фибринолиза с развитием в дальнейшем гипокоагуляции. Отмечена возможность развития ДВС-синдрома при циркулировании в кровотоке значительного количества стрептококков, которые могут поступать в системный кровоток из микрососудов, в том числе и зубо-челюстной системы при проведении определенных лечебных стоматологических вмешательств. Стрептококки вызывают внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, способствуют формированию и «рассылке» микротромбов, в том числе в микрососуды миокарда. У больных могут отмечатся случаи инфаркта миокарда и даже развития септического шока. 26.4. Обследование больных с изменениями в системе гемостаза Начинают обычно с определения количества тромбоцитов, как непосредственных участников процесса тромбообразования. Для более детальной оценки системы гемостаза используют коагуляционные тесты (время свертывания крови, длительность кровотечения, время рекальцификации, каолиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, свободный гепарин, АТ III, фибриноген плазмы, фибринолитическая активность, паракоагуляционные тесты) и исследования адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов. 26.5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА В лечении разнообразных видов расстройств гемостаза выделяют этиотропный, патогенетический (заместительный, стимулирующий, тормозной, корритирующий), саногенетический и симптоматический принципы. Назначение конкретных лечебных мероприятий (способов, средств, курсов и др.) должно осуществляться с учетом вида, стадии развития, особенностей этиологии, патогенеза, клинических проявлений той или иной конкретной патологии системы гемостаза, сопутствующих заболеваний и общего состояния организма больного. Лечение разнообраных нарушений гемостаза обычно сложное, комплексное, но не всегда эффективное. Лечение различных форм геморрагических синдромов Лечение гемофилии сложное и недостаточно эффективное. Оно предполвгвет проведение переливаний натифной, антигемофильной плазмы, тромбоцитарной массы и цельной свежей крови, введение препаратов, содержащих антигемофильный глобулин (АГГ), а также витаминов (С, РР, В12) и проведение плазмафереза и гемодиализа. Важное значение имеет профилактика гемофилий, основанная на медико-генетическом консультировании с целью выявления гетерозиготных носителей и установлении риска рождения больного ребенка. Лечение гипопротромбинемии – обычно этиотропное и включающее использование витамина К. Лечение дефицита акселератора-глобулина в крови проводится, как правило, во время кровотечений. Оно состоит в переливаниях больному свежей крови или плазмы. Основу лечения гипопроконвертемии составляет переливание свежей крови, введение тромбина. Применение витамина К мало эффективно. Лечение гипофибринемии должно включать переливание крови, сухой плазмы, фибриногена, введение препаратов кальция, витаминов (аскорбиновой кислоты и др.). При первичном гипофибринолизе используются антифибринолитические препараты типа антипротеаз (контрикал, ЭАКК, НАМЕЛ и др.), а также препараты аминокапроновой кислоты и амбен. Лечение тромбоцитопений (хронической тромбоцитопенической пурпуры, болезни Верльгофа) включает переливание нативной плазмы, гемотрансфузии, осторожно проводимую терапию ε-аминокапроновой кислотой, глюкокортикоидами, андрогенами, витаминами В12 и В6 , синтетическими противозачаточными средствами, а также спленэктомию. Лечение тромбастении проводится путем использования средств, повышающих адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов (препараты Са2+, АДФ, адреналина, серотонина, ртомбина, фибриногена и др., а также применение противоинфекционных и антитоксических средств). Лечение тромбоцитопатий заключается в передивнии свежей тромбоцитарной массы, введении глюкокортикоидов и других иммунодепрессантов (имуран, азотиоприн и др.), противомикробных и детоксицирующих средств, антигемофильного глобулина, фактора Вилебранда, препаратов АТФ; проведении симптоматической терапии ε-аминокапроновой кислотой. При этом спленэктомия возможна, но не всегда показана. Викасол и соли кальция не назначаются. В лечении геморрагического васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) важное место занимает отмена препаратов, применение которых могло вызвать заболевание. Проводится неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Назначаются витамин С, рутин, препараты кальция, серотонина, адреналина. Показаны аспирин, дезагреганты, гепарин, плазмаферез. При врожденном геморрагическом ангиоматозе (болезни Рандю-Ослера) для предупреждения кровоточивости проводят противовоспалительную терапию, щажение участков ангиоэктазий от механических травм, ограничение физических нагрузок, а также приема алкоголя, ацетилсалициловой кислоты. Леченеи данной патологии обычно симптоматическое. Назначают гемостатические тампоны и губки, криоаппликацию ангиоэктазий, ε-аминокапроновую кислоту и другеи гемостатические препараты. Лечение тромбофилического синдрома. Оно направлено на устранение или ослабление основного заболевания, вызвавшего развитие данного диатеза. Показаны антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибринолитические средства, эстрогены, плазмозамещающие растворы. Лечение ДВС-синдрома крайне сложное и не всегда эффективное. Часто отмечаются остаточные явления нарушенного как гемостаза, так и других видов гомеостаза. Эффективность лечения синдрома определяется своевременностью, квалифицированностью и адекватностью этиотропной и патогенетической терапии заболеваний, которые могут осложняться развитием данного синдрома. Лечение больных с ДВС-синдромом осуществляется в реанимационном отделении. Этиотропная терапия ДВС-синдрома направлена на уменьшение или ликвидацию причинного фактора (бактериемии, септицемии, гемолиза и др.). Патогенетическое лечение назначается с учетом фазы и тяжести развития ДВС-синдрома. При развитии гиперкоагуляции используется экстренная гепаринотерапия (т.к. гепарин обладает свойствами антикоагулянта и фибринолитика), затем – противошоковые средства (физиологический раствор, солевые растворы, реополиглюкин, нативная плазма, минерало и/или глюкокортикоидные гормоны) вместе с антиагрегантами (α1-адреноблокаторами), дезагрегантами (аспирином, курантилом, тренталом и др.), а также гемодиализ и обязательно (в целях быстрого и эффективного восстановления ОЦК и метаболических процессов) массивное переливание свежей совместимой крови. При развитии гипокоагуляции показаны ингибиторов плазменных протеаз, инфузионная терапия свежезамороженной плазмы, плазмаферез, гемосорбция (в целях уменьшения иммунных комплексов, продуктов деградации фибрина, токсических веществ). При геморрагическом синдроме, обычно сочетающемуся с тромобоцитопенией, внутривенно вводят тромбоцитарную массу. Во все фазы ДВС-синдрома назначаются мероприятия и средства, восстанавливающие газовый состав и кислотно-основное состояние крови, внешнее дыхание, кровообращение, деятельность сердца (путем использования искусственной вентиляции, кислородотерапии, назначения раствора биглюконата натрия, дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые, адаптогенные и другие средства). ГЛАВА 27. Патология сердечно-сосудистой системы. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ. кОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 27.1. ВВЕДЕНИЕ |