Системы крови
 Скачать 7.82 Mb.
|
Миеломная болезньМиеломная болезнь (плазмацитома, парапротеинемический гемобластоз) – злокачественная опухоль, развивающаяся из плазматических клеток, которые продуцируют патологический Ig (парапротеин, М-протеин). Данный вид опухоли составляет около 1 % всех злокачественных опухолей и более 10 % среди всех видов гемобластозов. Заболеваемость составляет 3-5 на 100000 населения в год. Пик заболеваемости приходится на 40-70 лет. Частота развития у мужчин и женщин примерно одинакова. Клинически проявляется через 20-30 лет после трансформации клеток-предшественниц в опухолевые клетки. Особенностью этих клеток является способность прорастать в костную ткань, а также в почки, образуя там многоочаговые опухоли. Редко плазматические клетки пролиферируют локально. Патогномотичным признаком миеломной болезни является появление в крови и моче патологического моноклонального белка (М-белка). Характерным для данного заболевания считается развитие макроглобулинемии и гипогамма- глобулинемии, гиперкальциемии (из-за повышения активности остеокластов), гиперурикемии (повышение содержания мочевой кислоты в моче), анемии, лейкопении, повышенной вязкости крови (из-за избытка содержания в ней М-белка), поврежденных почек (особенно их канальцев с отложением в их стенках амилоида), инфекционных заболеваний, остеолиза, сопровождаемого сильными болями в костях и патологическими их переломами. Лечение сложное, комплексное, комбинированное, включает либо раздельное, но чаще сочетанное применение химиотерапии, лучевой терапии, хирургического лечения, глюкокортикоидов, адаптогенов, обезболивающих средств и препаратов коррегирующих гиперкальциемию, гиперурикемию и другие расстройства. 25.2. ЛЕЙКОЗЫ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА Введение Лейкозы рассматриваются как опухолевые заболевания системы крови. Они характеризуются гипер-, мета- и анапластическим разрастанием клеток различных ростков кроветворной ткани (миелоидного, лимфоидного, миеломоноцитарного, эритромиелоидного, мегакариоцитарного и даже морфологически недифференцируемых клеток). Возникают в результате грубых нарушений пролиферации, дифференцировки и созревания кроветворных клеток. Заболеваемость лейкозами в разных странах колеблется в пределах 3-10 (в Европе – 3-5) человек на 100000 населения. Мужчины страдают различными видами лейкозов в 1,5 раза чаще, чем женщины. Отмечаются два пика заболевания: в 3-4 года и в 60-69 лет. Острые лимфолейкозы чаще развиваются у детей в возрасте до 10 лет, хронические лимфолейкозы - у взрослых старше 40 лет, особенно у пожилых и старых лиц. Миелолейкозы развиваются чаще у взрослых (примерно одинаково во всех возрастных группах), реже - у детей. Этиология лейкозов Важное место в развитии лейкозов, как и других опухолевых заболеваний, занимают преканцерогены, канцерогены и коканцерогены физического,, химического и биологического происхождения, вызывающих мутации кроветворных клеток. Среди большого числа причин развития лейкозов особое значение придают таким мутагенным факторам, как ионизирующая радиация, ультрафиолетовое и СВЧ- облучение, химические вещества (полициклические углеводороды: бензпирен, 20-метилхолантрен; аминоазосоединения: производ- ные толуола, бензола и др.; нитросоединения; различные лекарственные средства: анальгин и др.) и, особенно, онкогенные как РНК-, так и ДНК-содержащие вирусы, приводящие к патологии хромосом и другим изменениям наследственности, а также к нарушениям резистентности и реактивности организма. Показано также, что при нарушениях расхождения как соматических хромосом (например, при синдроме Дауна), так и половых хромосом (например при синдромах Клайнфельтера и Шерешевского-Тернера), а также при разрывах хромосом, сопровождающихся снижением их резистентности к действию различных повреждающих факторов, значительно (порой во много раз) чаще развиваются лейкозы. Развитию лейкозов способствуют также ряд перенесенных заболеваний системы крови (миелодисплазии, рефрактерные анемии, параксизмальная ночная гемоглобинурия и др.) Патогенез лейкозовВ результате той или иной мутации кроветворных клеток образуется клон лейкозных клеток (миелоидных, лимфоидных, моноцитарных или др.), несущих в себе признаки первоначально мутировавшей клетки. Популяция лейкозных клеток существенно отличается от популяции нормальных клеток, во-первых, асинхронизмом процессов пролиферации и дифференциации (пролиферация усилена, дифференциация угнетена), во-вторых, большей продолжительностью жизни, в-третьих, увеличением времени митотического цикла (почти вдвое) без удлинения времени синтеза ДНК (S - фазы), в-четвертых, наличием двух клеточных популяций – пролиферирующей и непролиферуирующей. Важно отметить, что одна пролиферирующая лейкозная клетка, утратившая способность к дифференцировке (дифференциации) сохраняет потенциальные возможности к неконтролируемому числу клеточных делений, которое во много раз превышает регламентированное для нормальной клетки число (40-50-60) делений. Теоретически лейкозная клетка уже через 40 последовательных делений (совершающихся за несколько (не менее трех) месяцев достигает критического (порогового) уровня, равного 5·1012 и составляющего массу около 1 кг. На практике это достигается через значительно больший срок. Таким образом, в основе развития лейкоза лежит сначала появление одной лейкозной материальной клетки, затем клона огромного числа лейкозных клеток. В настоящее время доказан основной моноклоновый механизм развития того или иного лейкоза. Это подтверждают следующие данные:
Установлено, что трансформации нормальной кроветворной клетки в лейкозную (опухолевую) способствует подавление иммунной системы а, главным образом, снижение активности антимутационных (антитрансформационных) механизмов противоопухолевой защиты. В патогенезе лейкозов и других видов гемобластозов важное место занимает процесс опухолевой прогрессии. Впервые концепция опухолевой прогрессии применительно к опухолям молочной железы мышей была сформулирована Фулдсом в 1949 г., а применительно к лейкозам – А.И. Воробьевым в 1965 г. В настоящее время обнаружен не только моноклоновый, но и поликлоновый механизм развития повторных мутаций в опухолевых клетках, приводящих к развитию мутантных клонов-субклонов. В развитии лейкозов, как и других видов гемобластозов, выявлены следующие закономерности опухолевой прогрессии: атипизм роста, атипизм обмена, атипизм структуры и атипизм функций опухолевых клеток. В частности, доказано:
Следует отметить, что каждый этап прогрессии лейкоза (как и других гемобластозов) представляет собой качественное изменение кроветворных клеток. Можно заключить, что опухолевая прогрессия представляет собой именно качественное изменение в метаболизме, структуре и функции бластных клеток, возникающее в результате повышенной изменчивости и трансформации их генетического аппарата и приводящее к развитию сначала моноклоновости, затем - поликлоновости и, наконец, - к отбору и сохранению наиболее автономных субклонов. Если на протяжении длительного времени опухолевого роста отсутствуют свойства опухолевой прогрессии, то такой лейкоз именуется доброкачественным (хроническим), а если выявляются закономерности опухолевой прогрессии, то такой лейкоз относится к злокачественным опухолям кроветворной системы. В патогенезе лейкозов (как и других гемобластозов) важное значение имеет не только развитие и прогрессирование опухолевой кроветворной ткани, но и угнетение нормального (эритроидного, миелоидного, тромбоцитарного) кроветворения, механизмы которого обусловлены:
Патогенез развития лейкозов (как и других гемобластозов) схематически можно представить следующим образом:
Считается доказанным, что для всех лейкозных клеток, находящихся как в кроветворных тканях, так и циркулирующих в крови или находящихся вне кроветворных тканей, характерны выраженные расстройства их метаболизма, структуры, гистохимии и функций. Одновременно показано, что у больных лейкозами (как и другими формами гемобластозов), с одной стороны, удлиняется продолжительность жизни бластных клеток, с другой, снижается их функциональная (двигательная, фагоцитирующая, регуляторная и ферментативная) активность. 25.2.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ В разных странах лейкозы классифицируют по следующим (наиболее значимым с теоретической и практической точек зрения) признакам, особенно: - по реакции соответствующего ростка кроветворной ткани, основанной на морфологических особенностях лейкозных клеток; - по структурной и гистохимческой дифференцированности кроветворных клеток; - по числу и соотношению зрелых и бластных клеток в единице объема периферической крови, пунктата костного мозга и лимфоидных органов; - по особенностям клинического течения заболевания (его характеру и длительности). По клиническому течению (определяемому по способности кровет- ворных клеток к дифференцировке, к опухолевой прогрессии) лейкозы делят на острые и хронические. По виду основных бластных клеток различают следующие формы лейкозов:
По степени дифференцируемости бластных клеток выделяют:
По количеству лейкоцитов в единице объема (в 1 мкл или 1 л) крови различают лейкемические, сублейкемические, алейкемические, лейкопенические виды лейкозов. Для лейкемического лейкоза характерно наличие в крови лейкоцитов более (80-100-500)·109 л, для сублейкемического – от 25·109 л до 80·109 л, для алейкемического - от нормального уровня до 25 ·109 л, для лейкопенического – ниже нормального уровня. Важно отметить, что независимо от содержания лейкоцитов в крови любой вид лейкоза отличается резким ядерным сдвигом влево (как правило, до миелобластов, лимфобластов, моноцитобластов, эритробластов, плазмацитобластов). Лейкемоидные реакции Эти реакции кроветворной ткани внешне, по картине крови, очень напоминают лейкозы. Однако, в отличие от последних, являются временными и обратимыми, так как при устранении вызвавшего их причинного фактора (возбудителя инфекции, токсического вещества, яда) они исчезают. Основные отличия лейкемоидных реакции (ЛР) от лейкозов представлены в таблице 25-1. Для ЛР, как правило, характерен выраженный регенеративный сдвиг влево, но он представлен в меньшей степени, чем это отмечается при лейкозах. При ЛР, в отличие от острого миелоидного лейкоза, не отмечается лейкемического провала (см. ниже). В отличие как от острых, так и от хронических лейкозов, ЛР не вызываются канцерогенами и характеризуются нормальным, а не атипичным (опухолевым) типом гемопоэза (т.е. не характеризуются трансформацией нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые, что типично для лейкозов). При ЛР, в отличие от лейкозов, как правило, выявляется: во-первых, очаговая, а не генерализованная гиперплазия гемопоэтических клеток; во-вторых, токсическая зернистость цитоплазмы лейкоцитов; в-третьих, не отмечается базофильно-эозинофильной ассоциации (особенно, не характерно значительное увеличение числа базофилов в крови). Таким образом, при определенной внешней (по числу молодых лейкоцитов) схожести, лейкемоидные реакции кардинально отличаются от лейкозов по этиологии, патогенезу, объему и характеру гиперплазии гемопоэтических клеток костного мозга по токсогенной зернистости лейкоцитов и по количеству базофилов и эозинофилов в крови. 25.2.2. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ. ХАРАКТЕРИСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Острые лейкозы примерно в 1,5 раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Продолжительность жизни больного острыми лейкозами колеблется от одного до многих месяцев и даже до нескольких лет (только в случае своевременно начатого, интенсивного и успешного лечения). Эти два основных нелимфобластных вида острых лейкозов развиваются в 17-21% случаев общего числа лейкозов. Для острых лейкозов характерно угнетение нормального кроветворения, выраженная опухолевая прогрессия, резкое омоложение бластных клеток в костном мозге, повышенный их выход в циркулирующую кровь, интенсивное метастазирование бластных клеток как в кроветворные (селезенка, лимфоузлы, печень), так и некроветворные (ЦНС, легкие, половые железы, кожа) органы. Для острого миелолейкоза характерным признаком является так называемый лейкемический провал (hiatus - leukaemicus). При этом в циркули- рующей крови определяются как зрелые, так и различные молодые формы лейкоцитов, а промежуточные по зрелости клетки в крови не обнаруживаются. Например, имеются как типичные, так, особенно, преимущественно атипичные сегментоядерные клетки, миелоциты, Таблица 25-1 Отличие лейкемоидных реакций от лейкозов  промиелоциты и миелобласты, а палочкоядерные и/или юные формы лейкоцитов отсутствуют. Следует отметить, что при остром лейкозе составляющие опухолевую ткань бластные клетки трудно дифференцируются морфологически, но хорошо – цитохимически (судя по активности того или иного фермента и количеству определенного вещества). В зависимости от цитохимических особенностей лейкозных клеток четко выделяют следующие формы острого лейкоза: лимфоблатсный, миелоблатсный, монобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, недифференцируемый (табл. 25-2). В клинической практике обычно руководствуются FAB (ФАВ) классификацией, разработанной онкологами Франции, Америки (США) и Великобритании и представленной в таблице 25-3. Общая характеристика некоторых видов острых лейкозов Острый недифферецированный миелобластный лейкоз является наиболее тяжелым и неблагоприятным для жизни видом лейкоза. К критериям данного лейкоза относятся: во-первых, отрицательная цитохимическая реакция на миелопероксидазу, судан черный и неспецифическую эстеразу и отсутствие палочек Ауэра в цитоплазме при световой микроскопии; во-вторых, отсутствие лимфоидных маркеров В (CD19 и CD22 отрицательные) и Т (CD3 отрицательный), орицательные два или все CD7, CD5, CD2; в-третьих, положительные миелоидные маркеры М (по крайней мере один из CD33, CD13, CD15). Острый миелобластный лейкоз обычно развивается у людей старше 50 лет. Дает очень высокую летальность. Ремиссия развивается примерно в 30 % случаев. Картина периферической крови представлена на схеме 25-1. Острый промиелоцитарный лейкоз чаще возникается в возрасте 25-60 лет.Несмотря на то, что заболевание начинает развиваться довольно медленно, проявляясь неспецифическими симптомами (слабость, похудание, спленомегалия), гибель больного наступает довольно быстро. Название данного лейкоза является условным, ибо опухолевая ткань представлена бластными (атипичными) клетками (промиелоцитами и миелобластами). Острый лимфобластный лейкоз развивается в 76-82% случаев всех лейкозов детского возраста. Пик заболевания приходится на 2-4 года. Ремиссия отмечается в 95 % случаев. У взрослых данный вид лейкоза встречается редко. Клиническая картина разных видов острых лейкозов Она довольно сходная. Заболевание обычно начинается внезапно, хотя может развиваться и более постепенно. Состояние больного при госпитализации чаще тяжелое или средней тяжести. Это обусловлено выраженными и прогрессирующими интоксикацией, геморрагическим синдромом (тромбоцитопенией, анемией), избыточной гиперплазией клеток кроветворных тканей, сдавлением и замещением очагов нормального кроветворения, гипоксией, трофическими расстройствами, иммунодефицитом, язвенно-некротическими ангинами, стоматитами, бронхитами, пневмониями и другими видами инфицирования организма. Помимо перечисленных неспецифических клинических проявлений острые лейкозы характеризуются признаками, обусловленными развитием внекостномозговых очагов кроветворения. В частности, у больных отмечаются:
Эти расстройства (в 32-80 % случаев) выявляются у больных острым лимфобластным лейкозом и реже (в 6-10 %) у больных острым миелоидным лейкозом. |