Туберкулез у детей
 Скачать 474.09 Kb.
|
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методовКритерии установления диагноза/состояния: Туберкулез не имеет специфических признаков, его клинические проявления разнообразны, заболевание может поражать различные органы и ткани, иногда локализуясь одновременно в нескольких органах. Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ + с указанием лекарственной чувствительности МБТ), осложнения. Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом (этиологическая верификация) и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе (морфологическая верификация). Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз"Туберкулез"подтверждаетсякомиссиейврачейпротивотуберкулезноймедицинскойорганизации,котораяпринимаетрешениеонеобходимостидиспансерногонаблюденияилеченияпациентастуберкулезом. Критерии установлениядиагноза: Наоснованииданных: анамнестических:длительностьсимптомовинтоксикациииреспираторныхжалоб,эпизодыкровохарканья,отсутствиеэффектаотпроведениянеспецифическоголечения,контактспациентомстуберкулезом; иммунодиагностическихтестов(положительныекожныеи/илиinvitro - IGRA); лабораторных:ванализекровиумеренныевоспалительныеизменения,лимфоцитоз; рентгенологических: увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие очаговых,инфильтративных,полостныхобразованийвлегочнойткани; микробиологических(этиологическаядиагностика) иных(инструментальныеметодыисследования,морфологические) Основным условием диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, включая все доступные методы исследования. 2.1 Жалобы и анамнез Детям, с подозрением на туберкулез органов дыхания, рекомендуется подробно выяснить все имеющиеся жалобы с целью проведения диагностического минимума обследования для исключения или установления диагноза туберкулеза [1, 2, 8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).Комментарии: клиническиепроявлениятуберкулезаоргановдыханиячащевсегонаблюдаютсяввидереспираторныхжалобисимптомовинтоксикацииразличнойстепенивыраженности. Кжалобам(симптомам),подозрительнымнатуберкулез,относят: Наличие синдрома интоксикации: длительная (более 3-х недель) лихорадка, чаще субфебрильная,нарастающаяквечеру,относительнохорошопереносимаяпациентом,иногданепостоянная;общаянемотивированнаяслабость;потливость,преимущественноночная;потеряаппетитаиснижениемассытела. Респираторная симптоматика: кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшимколичествомслизистоймокротыбеззапаха;редкокровохарканье;больвгруднойклетке;одышка(прираспространенныхиосложненныхпроцессах). Всеуказанныесимптомымогутбытьсвязанысдругимизаболеваниями.Приналичииэтихжалобнеобходимотщательнособратьанамнезжизниизаболевания При сборе анамнеза детям с симптомами, подозрительными на туберкулез, рекомендуется выяснить наличие контакта пациента с туберкулезом (родственники, соседи, друзья); уточнить социальный статус семьи, таким образом выявить очаг инфекции или предположить возможность контакта и заражения ребенка МБТ [8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).Комментарии: дети,особеннораннеговозраста,какправило,заболеваюттуберкулезом,находясьвконтактес пациентом с туберкулезом взрослыми или подростками. Заболеваемость туберкулезом детей из очаговинфекциивнесколькоразвыше,чемвобщейпопуляции. Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез при выявлении контакта пациента с туберкулезом взрослым собрать информацию о бактериовыделении и спектре лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя у предполагаемого источника заражения МБТ ребенка с целью адекватного выбора режима химиотерапии при подтверждении диагноза туберкулеза [8, 9, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).Комментарии: Доля детей с бактериовыделением составляет 5-6% от пациентов с туберкулезом в возрасте0-14лет[5].ПриэтомспектрлекарственнойустойчивостиМБТупредполагаемогоисточникаболее,чемв75%-80% случаев совпадает со спектром ЛУ у заболевшего из очага ребенка [9,10], что необходимо учитывать приназначениирежимахимиотерапии(РХТ)[1] 2.2 Физикальное обследование На этапе установления диагноза рекомендуется детям с подозрением на туберкулез провести физикальное обследование с целью выявления признаков туберкулезной интоксикации [1, 2, 9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).Комментарии: В целом при туберкулезе состояние детей остается удовлетворительным. При туберкулезеоргановдыханиячастоотмечаетсяскудностьфизикальныхпроявленийпоражениялегких:нередкоперкуторныеиаускультативныепатологическиепризнакимогутвообщеотсутствовать.Однакоприраспространенных и осложненных процессах возможно снижение тургора кожи и подкожной клетчатки,наличиепараспецифическихреакций;отмечаетсябледностькожныхпокрововисиневаподглазами;ослаблениеперкуторноголегочногозвука,приаускультацииналичиесухихиливлажныххрипов(придеструкциилегочнойткани,поражениибронхов). При ВЛТ симптомы появляются со стороны пораженного органа (раздел 1.5). 2.3 Лабораторные диагностические исследования Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ), общий (клинический) анализ мочи, микробиологическое исследование мокроты для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)Комментарии: чащевсего,вобщем(клиническом)анализекровииобщем(клиническом)анализемочиизмененийне наблюдается. При наличии симптомов интоксикации в общем (клиническом) анализе крови могут бытьумеренныевоспалительныепроявленияввидесниженияуровнягемоглобина,повышенияуровнялейкоцитовснижения уровня лимфоцитов. В общем (клиническом) анализе мочи может определяться повышение уровняобщегобелка,повышенноесодержаниеуровнялейкоцитовиэритроцитов,чтоявляетсяоснованиемдлядополнительного обследования с целью исключения туберкулеза мочеполовой системы. С целью контроля вдальнейшемпереносимостихимиотерапиинеобходимоопределитьисходныйуровеньобщегобилирубин,активностьаланинаминотрансферазы(АЛТ)иактивностьаспартатаминотрансферазы(АСТ)вкрови. Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) или иного диагностического материала: микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex); Микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с интервалом в 2-3 дня, а при подозрении на туберкулез внелогочных локализаций - отделяемого свищей, мочи, синовиальной, асцитической жидкостей, биопсийного материала, пунктатов и др. с применением комплекса микробиологических и молекулярно-биологических методов для подтверждения диагноза туберкулеза [11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).Комментарии: Этиологическая диагностика туберкулеза является основой диагностических мероприятийпритуберкулезе.Приоритетнымявляетсяподтверждение/исключениеналичиямикобактерийвдиагностическомматериалеметодамисмаксимальнойдоступнойчувствительностьюиспецифичностью. Чтобыминимизироватьвероятностьрасхожденияврезультатах,полученныхразнымиметодами,комплексноеисследованиедолжнопроводитьсяизоднойпробыдиагностическогоматериала. У детей при туберкулезе органов дыхания доступным диагностическим материалом является мокрота. Приотсутствиимокротыилиневозможностисобратьмокроту(возрастребенка),могутисследоватьсядругиевидыдиагностическихматериалов(промывныеводыбронхов,аспирационныйматериал,браш-биоптат,биоптат,экссудат,удетеймладшеговозраста–промывныеводыжелудка,смывсротоглотки). Одним из безопасных и эффективных способов получения биологического материала у детей всех возрастныхгруппявляетсяиндукцияотделениямокроты(раздражающиеингаляции).Дляпроведенияэтойпроцедурынеобходимоспециальноеоборудованиеиподготовленныйперсонал[9]. У детей младшего возраста (до 3-х лет) вследствие невозможности собрать мокроту при откашливании ииндукции,исследуютпромывныеводыжелудка.Посколькуэтаметодикасвязанасозначительныминеудобствамидляпациента,ачастотаположительныхрезультатовпримикроскопии и посеве низкая,тоэтупроцедуруследуетприменятьтолькоприналичииосложненноготечениятуберкулезаиподозрениинаЛУМБТ[9]. Пациентам с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации проводят исследование осадка мочи, менструальной крови, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и другого возможного биологического материала. При наличии мокроты (другого диагностического материала) рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ включать (не менее двух исследований из разных порций) микроскопическое исследование мокроты (бронхоальвеолярной жидкости, мочи, плевральной жидкости, кала, гнойного отделяемого, раневого отделяемого, синовиальной жидкости, перикардиальной жидкости, менструальной крови, отделяемого женских половых органов, спинномозговой жидкости и др.) на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) [12-14]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Этот метод является рутинным, дешевым и может быть выполнен в любой медицинскойорганизации. МетодпозволяетвслучаеобнаруженияМБТбыстро(втечение1-2дней)провестидифференциальную диагностику туберкулеза и неспецифического воспалительного заболевания в условиях общейлечебнойсетиивыявлятьнаиболееэпидемическиопасныхпациентовсТБ.Впротивотуберкулезныхучрежденияхметодымикроскопиивобязательномпорядкевключаютвовсесхемыобследованияпациентоввсвязиснеобходимостьюверификациидиагноза. Крометого,этиметодыпозволяютоцениватьмассивностьбактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, т.к. микроскопические исследованияпроводятсянавсехэтапахдиагностикитуберкулезаиконтроляэффективностихимиотерапии[15]. Рекомендуется у детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала (бронхоальвеолярной жидкости, мочи, плевральной жидкости, кала, гнойного отделяемого, раневого отделяемого, синовиальной жидкости, перикардиальной жидкости, спинномозговой жидкости, отделяемого конъюнктивы) проводить определение ДНК микобактерии туберкулеза методом ПЦР с определением мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) как минимум к рифампицину** с целью верификации диагноза и ЛУ МБТ для назначения адекватного режима химиотерапии (ХТ) [16, 17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)Комментарии: основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными,позволяющимиполучитьрезультатывкороткие(1-2дня)сроки,вотличиеоткультуральныхисследований(до 90дней),атакжеимеютвысокуюдиагностическуюточность(чувствительность-75%,тогдакакмикроскопический метод – 50%)[19]. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается наосновании обнаружения ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) МБТ, однако по ДНК нельзя судить о статусебактериовыделения.ВажнымдостоинствомМГМявляетсябыстроеидостоверноевыявлениеупациентовтуберкулезасмножественнойлекарственнойустойчивостью(МЛУ)МБТ,особеннопривысокомуровнераспространенноституберкулезаиВИЧ-инфекции[20]. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и неисключает необходимости применения традиционных культуральных методов исследования лекарственнойчувствительностииустойчивостиМБТ. Рекомендуется для верификации диагноза туберкулеза параллельно с микроскопией и МГМ в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (бронхоальвеолярной жидкости, мочи, плевральной жидкости, кала, гнойного отделяемого, раневого отделяемого, синовиальной жидкости, перикардиальной жидкости, соскоба из полости матки, менструальной крови, отделяемого женских половых органов, секрета простаты или эякулята, спинномозговой жидкости, отделяемого конъюнктивы другого любого биологического материала) на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с последующей идентификацией МБТ и определением чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам [19, 21-24]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Исследованиебиоматериалапроводитсякомплексноразличнымиметодами.1-йобразец:микроскопияизосадка,посевна1пробиркусжидкойпитательнойсредой(длякультивированиявсистемесавтоматизированным учетом роста микроорганизмов) и параллельно на 1 пробирку с плотной питательнойсредой,молекулярно-генетическоеисследованиедляобнаруженияДНКМБТимутацийассоциированныхслекарственной устойчивостью МБТ;2-й образец: люминесцентная микроскопия из осадка, посев на 1 пробирку сжидкойсредойина1пробиркусплотнойсредой,МГМ-исследованиедляобнаруженияДНКМБТ. Культуральный (микробиологический) метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяетопределитьчувствительностькширокомуспектрупротивотуберкулезныхпрепаратов(ПТП)иназначитьиндивидуализированнуюсхемулечениявсоответствиисполученнымирезультатами.СогласнорекомендациямВОЗ,дляопределенияЛЧМБТрекомендованынесколькокультуральныхметодов: модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде в системе с автоматическим учетомростаМБТдляпрепаратов1-горяда(стрептомицин**,изониазиду**,рифампицину**,этамбутол**,пиразинамид**)и2-горяда(#офлоксацин**,#левофлоксацин**,#моксифлоксацин**,этионамид**,протионамид**,#капреомицин**,#амикацин**,канамицин**,аминосалициловаякислота**,#линезолид**); методпропорцийнаплотнойпитательнойсредеЛевенштейна-Йенсенадляпрепаратов1-горяда(стрептомицин**, изониазид**,рифампицин**, этамбутол**) и препаратов 2-го ряда (офлоксацин**,этионамид**,протионамид**,#капреомицин**,канамицин**,аминосалициловаякислота**,циклосерин**); метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена для препаратов 1-горяда(стрептомицин**,изониазид**,рифампицин**,этамбутол**). ДостаточнымоснованиемдляэтиологическогоподтверждениядиагнозаможетбытьвыявлениеМБТхотябыв одном образце. Тем не менее однократное выявление ДНК МБТ без подтверждения микроскопическим иликультуральным методами требует осторожной интерпретации положительного результата и согласования склинико-анамнестическимиданными[13,25-32]. Для мониторинга эффективности лечения пациентов с бактериовыделением в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц, в фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца |