Стресс и его профилактика. Тюремная библиотека

• Название: Тюремная библиотека
• Анкор: Стресс и его профилактика
• Дата: 26.04.2023
• Размер: 1.93 Mb.
• Имя файла: Sb-04.doc
• Тип: Книга; #1092209
• страница: 14 из 29

3. Посттравматические стрессовые расстройства
и проблемы адаптации и реадаптации к социальным условиям
Анализ последствий боевых действий в Великой Отечественной войне в нашей стране, в войне США во Вьетнаме и в Корее способствовал построению клинического понятия «посттравматических стрессовых расстройств» («Post-Traumatic Stress Disorers»), (МКБ-10), [252, 257, 243, 244, 261, 263, 264, 265, 283–286].

Эти расстройства описаны многими психиатрами под разными названиями. Например, Э. Крепелин [115] описал их в 1920 году как психогенные заболевания (невроз страха, военный невроз, травматический невроз, психогенная депрессия) и т.д. Далее, в 1927 году П.Б. Ганнушкин описал форму «нажитой психической инвалидности» у молодых людей, которых революция выдвинула на ответственные посты, не имевших ни знаний, ни опыта, но работавших в очень напряженных условиях, не считаясь со временем, силами, здоровьем.

Такие постстрессовые расстройства описаны позже А. Кardiner [263, 264] и M. Horovitz c соавторами [260].

Ю.А. Александровский (7), говоря о ПТСР, отмечает, что клинический уровень этих расстройств характеризуется вариантами психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными состояниями.

Эти формы расстройств, острых и хронических, объединяет один момент – пусковой стрессогенный, в остальных, как и при других психических заболеваниях, имеется неспецифический полиморфизм симптоматических проявлений. Нет в этих описаниях патогномоничных психиатрических и психологических признаков, характерных только для ОСР и ПТСР на клиническом уровне. Что касается нарушения психосоциальной адаптации, на которую ссылаются многие [198, 111, 98], они бывают при других психических заболеваниях. Поэтому эти постстрессовые расстройства, которые в Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены как ПТСР, клинически разными авторами называются по-разному: боевые психические травмы (БПТ) [50, 151], посттравматический стрессовый синдром (ПТСС), психогении [115], посттравматические стрессовые реакции и т.д. На самом деле, по Г. Селье, развитию ПТСР на физиологическом уровне у всех людей, подверженных влиянию стрессогенных факторов, предшествуют одинаковые изменения со стороны «ретрансляционной сферы» организма – гипоталамус – гипофиз – надпочечники.

Специфический характер стресса определяется совокупностью постоянных симптомов, важнейшими среди которых являются: увеличение коркового слоя надпочечников с уменьшением в них липоидов и холестерина, возникновение язв желудочно-кишечного тракта, инволюция тимико-лимфатического аппарата с характерными сдвигами (лимфопения, эозинопения, полиморфно-ядерный лейкоцитоз). Тем не менее при пристальном изучении историй жизни и болезни подверженных стрессогенным влияниям людей можно распознать клинико-психологические признаки, обязательно связанные с пусковым стрессогенным моментом и характерные только для конкретной ситуации и конкретного человека. Это в итоге позволит распознать у человека посттравматическое стрессовое расстройство.

C.R. Figley [252], Б. Колодзиным [98] были описаны некоторые признаки ПТСР, позволяющие дифференцировать эти расстройства: 1) факт пережитой стрессогенной ситуации; 2) наплывы воспоминаний об имевших место жизненных ситуациях, комплекс вины за выживание перед погибшими, кошмарные сновидения; 3) стремление избегать эмоциональных нагрузок, неконтактность с окружающими; 4) комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, нарушение концентрации внимания; 5) формирование антисоциального поведения, алкоголизация, наркотизация, стигматизация отдельных патохарактерологических симптомов и др.

Главный недостаток этих попыток дифференциальной диагностики заключается в том, что все эти авторы отбрасывают патогенетические психофизиологические механизмы стресса, которые лежат в основе развития этих расстройств. Они описаны досконально Г. Селье и затем его последователями.

Но сложность проблемы заключается в настоящее время не в распознавании данной патологии, а в том, что люди, пережившие стрессы, в силу разных реакций каждого организма попадают к разным специалистам: кто с язвой или гипертонией к терапевту, кто с прободением язвы к хирургу, кто с реактивными состояниями к психиатру и т.д.

Изучение проблем обеспечения психологической стрессоустойчивости сотрудников МВД позволило нам выделить несколько групп сотрудников в зависимости от сфер их деятельности, способствующих более интенсивному формированию у них посттравматических стрессовых расстройств.

Первая группа – личный состав, функционирующий постоянно в условиях экстремальности, подвергающийся длительное время действию стрессоров этих условий (перечислен в разд. 3 гл. I). Это специальные подразделения МВД (ОСН ВВ, СОБР, ОМОН и др.).

Вторая группа – сотрудники, довольно часто участвующие в ЧП криминального характера и подвергающиеся достаточно интенсивному воздействию стрессоров этого ряда. К этой категории относятся УР, РУОП, конвойная служба.

Третья группа – сотрудники, функционирующие в напряженных условиях повседневной занятости, от которых в работе постоянно требуются сосредоточенность, вдумчивость, повышенное чувство ответственности, продуманность плана действий, ответственность за принятые решения. К данной категории относятся руководители всех рангов различных подразделений, работники ГИБДД, ИУ, участковые инспектора и др.

Ю.А. Александровский считает, что несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления и количества может явиться одним из важнейших условий возникновения пограничных форм психических расстройств.

До сих пор мы говорили о том, как люди реагируют на стрессогенные факторы окружающей обстановки. Но в настоящее время практика показывает, что очень важен для нас вопрос переключения со стрессовых переживаний и тревожности в экстремальных условиях на обычный ритм жизни. Хотя его и нельзя назвать спокойным, но можно назвать повседневным, привычным, отчасти прогнозируемым.

Во время проведения исследований на базе ОМОН ГУВД г. Москвы за помощью обратился офицер-фельдшер К.

Катамнез. 24 года; женат, имеет годовалого ребенка, который родился, когда отец находился в Чечне (был в Чечне неоднократно). С момента последнего возвращения прошел один год. Во время боевых действий был на передовой, выносил раненых с поля боя, оказывал им первую (доврачебную помощь), а после этого еще ассистировал на операциях ("видел много крови, умирали на руках»). Бывало так, что до двух суток не спал, помогал спасать людей. При этом сам никогда не испытывал страха за свою жизнь, хотя «пули свистели мимо уха». А если выдавалась возможность, не мог подолгу уснуть и всегда думал о том, как и чем он сможет завтра помочь раненым и больным (не хватало перевязочного материала и медикаментов).

В момент обращения жаловался на почти одни и те же сновидения, которые вот уже много месяцев постоянно мучили его: кровь, крики о помощи, оторванные руки, ноги, трупы... и ощущение собственной вины и беспомощности. Просыпался всегда усталым, разбитым. Ощущение того, что кого-то не успел спасти, не покидало в течение дня. Был неусидчив, суетлив, работа не отвлекала от внутренней тревоги. Чтобы снять это состояние, стал «понемножку, выпивать», после, чего «плавно вливался в группу постоянно выпивающих после Чечни сотрудников» и тревога как-то теряла свою актуальность, настроение улучшалось. Но «сны все равно повторялись, если не пил». Возникла боязнь, что станет алкоголиком, но из-за сновидений выпивает ежедневно, «да и в коллективе не хочет быть белой вороной». В разговоре понимает, что это не выход из положения. К психиатрам не обращается официально, так как боится, что «спишут, а мне нужно вырастить ребенка, да и жена не работает, мне их нужно прокормить». В беседе других жалоб не предъявляет, ищет помощи. Физических жалоб тоже нет, но отмечает, что «чаще стал простуживаться».

В психическом статусе продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено и при последующих осмотрах. По-прежнему выявлялись нарушение сна, тревога, чувство вины и субдепрессивный фон настроения, снимаемый употреблением спиртных напитков.

При обследовании методикой ММРI в психологическом профиле выявлены изменения в виде высокого пика на 7-й шкале (выше 80 Т), который сочетался с высокой 2-й шкалой. Был выявлен профиль, характерный для тревожно-депрессивного состояния 2178"-/. В связи с тем, что 7-я шкала может отражать как генетически обусловленную тревожность, так и реактивную, ситуационно обусловленную, сопутствующие повышения других шкал профиля указывают на механизмы, защищающие личность от состояния мучительной напряженности, тревоги. Повышение профиля по 1-й шкале выявляет усиление невротического самоконтроля и соматизацию тревоги, 2-я шкала отражает степень осознания психологических проблем и вынужденного отказа от реализации своих намерений.

Сочетание 78” в данном случае, по-видимому, выявляет механизм интеллектуальной переработки и ограничительного поведения, направленного на избегание неуспеха, проявляющегося явлениями навязчивости, и отражает проблему заниженной самооценки, чувство собственного несовершенства, повышенное чувство вины. Это является признаком хронической дезадаптации [193], что выявлялось и при клиническом обследовании.

После психологического обследования был осмотрен повторно, но клинически выраженной психастенической симптоматики не выявлено. В расчете на быстрый и легкий эффект, не требующий дополнительных затрат времени и сил, К. были назначены транквилизирующие препараты поочередно (тазепам, феназепам, фенибут и др.), что не дало ожидаемого успеха из-за излишней сонливости, которая мешала работать. Кроме того, эти препараты усиливали тягу к употреблению спиртных напитков и оказывали алкоголезаменяющий эффект. Приглушая неврозоподобную симптоматику, они делали его практически неработоспособным.

Эффект был получен после обучения методике расслабления с элементами трансцендентальной медитации (ТМ) на фоне психотерапии в бодрствующем состоянии. Помимо этого К., следуя рекомендации, занялся бегом и физическими тренировками. После 2-месячных регулярных самостоятельных занятий сон нормализовался, тревога исчезла. Сам К. считает, что «вернулся в свои обычные рамки», «стал радоваться жизни», «получает удовлетворение от выполненной работы», «пережитое в Чечне куда-то ушло, померкло и не беспокоит, уже не тревожит душу», «сейчас он думает о дополнительном заработке, нужно воспитать сына». Что самое утешительное, изменения, выявленные на ММРI, тоже пришли к норме через пять месяцев после начала занятий, психические переживания полностью потеряли свою актуальность.

Нами было обследовано 550 человек московского подразделения ОМОН через 8–12 месяцев после возвращения из Чечни на предмет их психофизического состояния. Психологическое тестирование по методу Спилбергера – Ханина, MMPI (СМИЛ) проведено у 380 человек. Нагрузочные исследования – артериальное давление, тип реакции на нагрузочную пробу и электрокардиограмма (ЭКГ) – определялись до и после нагрузки у 170 человек.

По результатам обследования хорошую адаптацию к нагрузке обнаружили 33,3% сотрудников, удовлетворительную – 42,6%, напряженную – 17%, неудовлетворительную и патологическую – 7%. У 12,3% сотрудников обнаружена нормальная ЭКГ, у 32,7% – выявлены индивидуальные особенности, у 45,6% – функциональные отклонения, у 9,4% – пограничные и патологические изменения. После анализа этих данных совместно с психофизиологами МУ МВД были даны следующие рекомендации:

в изменении режима жизни не нуждаются 36% сотрудников;

в общей физической подготовке с акцентом на выносливость нуждаются 43,2%;

в активном отдыхе с назначением водных процедур и общеукрепляющей терапии нуждаются 8,2% сотрудников;

в дополнительном отдыхе с щадящими физическими нагрузками, интенсивным лечением с консультацией кардиолога и терапевта нуждаются 12,6%.

При этом средний возраст обследованных лиц составлял 28,4 +1,2 года.

При проведении обследования 380 сотрудников после возвращения из Чечни по методике СМИЛ психологические отклонения свыше 70 Т баллов были обнаружены у 17% обследованных, из них при этом ведущими были у 10% 9-я и 2-я шкалы, у 5% – 9-я и 3-я, и у 2% – 9-я и 7-я шкалы. По 4, 8, 9, 2 и 7-й шкалам соответственно у 27,2%; 19,5%; 17,6%; 13,9%; 9,6% сотрудников наблюдалось повышение свыше 50 Т баллов.

Первая группа (10%), у которой 9-я и 2-я шкалы СМИЛ были свыше 70 Т баллов, характеризовалась повышенной активностью в своих действиях, которая сочеталась с легкой утомляемостью, быстрой истощаемостью и перепадами настроения в сторону резкого снижения вплоть до тревожно-депрессивных состояний. Иногда состояния повышенного настроения сочетались со стремлением к лидерству, неоправданной бравадой, моторной подвижностью и речевой продукцией. Одного из этой группы бойцов ОМОН командир характеризовал как «чумного, но такой активный – не остановишь, то просится на дежурство по трое суток подряд, то ходит чернее тучи, ничего не хочет делать, между прочим, после Чечни стал такой, там близкого друга потерял, погиб у него на глазах». Для этой группы были характерны высказывания типа чернобыльских «комплексов жертвы». Озабоченность проблемами непризнанных заслуг. В состояниях сниженного настроения многие выказывали чувство вины перед погибшими товарищами.

Вторая группа (5%), у этой группы 9-я и 3-я шкалы были свыше 70 Т баллов, характеризовалась активностью, завышенной самооценкой, некритичностью ко многим своим упущениям в работе, эмоциональной незрелостью и эгоизмом. Эти лица проявляли легкомысленное отношение к серьезным заданиям, за что получали взыскания от командования. Когда рушились их планы легко понравиться окружающим, они проявляли определенную агрессивность на фоне повышенной нервозности, драматизировали события. В этой группе было наибольшее количество лиц, которые по собственному желанию несколько раз побывали в Чечне. Эти лица в состояниях психической дезадаптации были склонны легкомысленно участвовать в событиях сомнительного характера, которые могли дискредитировать облик сотрудника ОВД, при разоблачении отрицали негативную информацию, искренне не понимая ее серьезности.

Третья группа (2%), у этой группы 9-я и 7-я шкалы были свыше 70Т баллов, характеризовались тревожностью в сочетании с постоянной активностью и непродуманностью поступков. После конфликтных ситуаций эти лица легко сожалели о свершившемся факте и часто таким образом избегали наказания, но без определенных выводов. Для них было характерно выраженное чувство вины перед погибшими товарищами, прокручивание этих воспоминаний, высказывания сомнений в правильности своего поведения «тогда в Чечне на поле боя». Многие из этой группы опасались за свое психическое здоровье в будущем, спрашивали, могут ли они «сойти с ума» и состариться раньше остальных. Но потом, быстро забыв о своих тревогах, заявляли о готовности совершить подвиги и отомстить за погибших.

Ведущей шкалой в большинстве этих групп является 9-я шкала, которая, по данным Ф.Б.Березина [16] с соавторами, принадлежит лицам, характеризующимся оптимистичностью, общительностью, способностью к высокой активности, непринужденностью в общении, охотно вступающим в контакты и при этом производящим впечатление людей приятных, веселых, отличающихся широкими интересами и энтузиазмом. Но при резко выраженных пиках профиля на 9-й шкале, как отмечают эти авторы, поведение может становиться неадаптивным в связи с чрезмерной и плохо направленной активностью, эмоциональным возбуждением, раздражительностью, обидчивостью и недостаточной сдержанностью. Деятельность в этих случаях может оказаться неэффективной либо в связи с тем, что она не доводится до конца из-за переключения внимания на другие объекты, либо в связи с тем, что преувеличение своих возможностей позволяет планировать ее на заведомо нереальные сроки.

По данным Л.Н. Собчик [193], такие изменения в психологическом профиле (какие выявлены выше) отражают состояние выраженного стресса, а противоречивое сочетание высокой 9-й и 2-й шкал выявляет гиперкомпенсаторную задействованность разных защитных механизмов и повышенную активность личности в поисках выхода из сложной ситуации, несмотря на растерянность, сниженный фон настроения и сужение зоны контактов. В то же время у этих лиц интересы, поведение и поступки могут быть непрогнозируемы и неуправляемы, а эгоцентризм и независимость крайне заострены.

Настораживает, что прошло около года после участия в вооруженном конфликте, а психологические изменения сохранялись, хотя и не доходят до степени психотических.

Обращает внимание еще то, что там, где имелись изменения в психологическом профиле, соматических могло и не быть, но там, где имелись соматические изменения, как правило, имелись и психологические изменения. То есть психосоматические изменения, по-видимому, носят более глубокий патологический характер и говорят о формировании посттравматического стрессового расстройства.

Н.В. Андреев [7], изучая психологические профили сотрудников ОМОН, выделил 5 групп: 1 группа – ведущие шкалы 9-я и 3-я; 2 – 9-я и 4-я; 3 – 9-я и 6-я; 4 – 9-я и 7-я; 5 – 1-я и 3-я и 1-я и 4-я.

Как отмечает Л.Н. Собчик [193], в ситуации стресса лица с ведущей 9-й шкалой в профиле проявляют избыточную, но не всегда целенаправленную активность, при этом могут подражать авторитетной для них лидирующей личности. Эти лица тяготеют к деятельности, где могут реализовать физическую и социальную активность, тягу к общению, доминированию, стремлению быть на виду. Эти данные позволяют нам сделать вывод, что в ситуации стресса и формировании посттравматического стрессового расстройства происходит как бы заострение ранее умеренного пика и патологизация черт профиля. Коррекция поведения этих людей в данном случае должна быть направлена на реализацию их физической и социальной активности. Следовательно, необходимо вести ее в направлении повышения уровня самоконтроля и самосознания, а также по пути направления спонтанной активности в социально полезное русло. Целесообразно этих лиц чаще использовать на учениях, привлекать их к усиленным физическим тренировкам в целях снятия агрессии, к динамическим, подвижным, активным видам деятельности.

Изучение проблемы вьетнамских ветеранов показало, что одно из самых распространенных постстрессовых проявлений – высокий уровень мышечного напряжения и связанные с ним болезненные явления: колики, спазмы, головные боли [98]. Причем сам человек может этого не осознавать и длительное время находиться в таком состоянии и воспринимать его как «нормальное». Поэтому мы считаем, что основные принципы повышения психологической стрессоустойчивости и адаптации к экстремальным условиям и реадаптации после них должны быть направлены на снижение физических и психосоматических проявлений стресса в организме через поддержание внутреннего равновесия в целом путем применения различных видов релаксации (расслабления) организма.

Изменения в организме под воздействием сильного стресса (особенно, если стресс присутствует в течение длительного времени) снижают защитные силы, т.е. при высоком уровне стресса развивается слабость иммунной системы. Человек становится уязвим для целого ряда заболеваний – вирусных, онко-логических, аутоиммунных, не говоря уже о тех психосоматических болезнях, развитию которых способствует сам механизм воздействия стресса. Злоупотребление алкоголем, наркотиками, курение и бесконтрольный прием лекарственных веществ также способствуют ослаблению иммунной системы, нарушению психосоматического и психосоциального равновесия, когда человек становится очень агрессивным, конфликтным и может совершить преступления.

Проанализировав состояния сотрудников московских специальных подразделений ОВД и ВВ, участвовавших в боевых операциях в Чечне, мы условно разделили сотрудников с посттравматическими стрессовыми расстройствами на несколько категорий: