У больного Н., 40 лет, правая половина грудной клетки в ее задненижнем отделе несколько уменьшена в объеме, отстает при дыхании, межреберья слегка втянуты, перкуторный звук от угла лопатки притупленно тимпанический,
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
Вы обследуете пациента с гидротораксом справа (выпот около 300 мл). Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Сборе анамнеза заболевания. 3. Осмотре. 4. Перкуссии. 5. Пальпации. 6. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести в это время: 1. Лабораторные. 2. Инструментальные. 1. Жалобы: - боль в ГК, кашель - инспираторная одышка - чувство тяжести в правой половине грудной клетки 2. В анамнезе могут быть: - правожелудочковая СН - цирроз печени - нефротический синдром - опухоли - перитонеальный диализ 3. Осмотр: - сглаженность межреберий - увеличение нижних отделов грудной клетки справа - отставание правой половины ГК в акте дыхания - бледность кожи, цианоз - тахипное 4. Перкуссия: - в вертикальном положении тела в нижних отделах ГК справа притупленный звук из-за скопления жидкости Но так как объем жидкости (300 мл) незначительный, то изменения перкуторного звука может минимальным 5. Пальпация: - голосовое дрожание в ГК справа ослаблено 6. Аускультация - везикулярное дыхание, минимальное отклонение от нормы из-за небольшого количества жидкости На здоровой стороне выслушивается усиленное везикулярное дыхание Может быть шум трения плевры 7. Лабораторные исследования: - выявление типа жидкости, скапливающейся в полости плевры (экссудат, транссудат, кровь, лимфа) Делаем плевральную пункцию (торакоцентез) В крови: лейкоцитоз, повышенное СОЭ 8. Инструментальные - рентгеноскопия (видим затмение в пораженной части легочного поля) - УЗИ (оценка объема выпота) ОЦЕНКА: 4 Расставьте приоритеты в лабораторной диагностике представленной патологии (целесообразность и цель): 1. Полный обтурационный ателектаз доли. 2. Компрессионный ателектаз правого легкого при пневмотораксе. 3. Нижнедолевая пневмония во 2-й стадии. Дайте краткое описание Вашего выбора. На изображении - нижнедолевая пневмония во 2 стадии Лабораторная диагностика: - общий анализ крови: лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле сдвиг палочкоядерных клеток влево ускоренное СОЭ до 40-60 мм/час - биохимический анализ крови: выявление С-реактивного белка, повышение фибриногена, диспротеинемия - анализ мокроты: выявление нейтрофилов и альвеолярных макрофагов - общий анализ мочи: выявление протеинурии, лейкоцитурии Комментарии Комментарий: Настя, нужно было написать по каждой из данных патологий, а не только что на изображении. Но ответ на пневмонию верный. Читай внимательно ОЦЕНКА: 3 Дайте определение «острому респираторному дистресс-синдрому взрослых» (ОРДСв). Назовите причины появления ОРДСв Проведите детальный осмотр грудной клетки больного с ОРДСв. Опишите изменения, типичные для ОРДСв по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ОРДСв. Назовите наиболее информативные из них. ОРДСв - тяжелое проявление дыхательной недостаточности, которое проявляется отеком легких на фоне спадения альвеол (ателектаза), нарушением внешнего дыхания и гипоксией. Причины: пневмония, шок, сепсис, вдыхание токсических веществ, аспирация желудочного содержимого, аутоиммунные заболевания 1. Жалобы: кашель с пенистой мокротой и прожилками крови тахикардия, одышка, снижение АД 2. Осмотр: цианоз, тахипноэ нарастающая гипоксемия и гиперкапния, поверхностное дыхание, увеличение центрального венозного и снижение артериального давления кожа холодная, влажная, бледная, втягивание межреберных промежутков 3. Перкуссия: притупление звука в нижних отделах легких 4. Пальпация: поднятие границ легких вверх из-за наличия выпота 5. Аускультация: крепитация, выслушиваются влажные, множественные хрипы различного калибра дыхание меняется от жесткого «амфорического» дыхания к клокочущим влажным хрипам и симптому «немого» («молчащего») легкого в терминальной стадии. 6. Инструментальная диагностика: Рентгенография (диффузные множественные тени (симптом "снежной бури"), снижение прозрачности легочной ткани) Биохимические анализ: гипоальбуминемия, повышение свертывающих факторов, нарастание трансаминаз и билирубина Комментарии Комментарий: Динамика перкуторного звука колеблется от нормы до притуплено темпанического Аускультация — дыхание везикулярное ослаблено иногда бронхиальное можем выслушать Пульсоксиметрия позволяет оценить степень дыхательной недостаточности, а это очень важно ОЦЕНКА: 5 Укажите наиболее характерные клинические признаки синдрома накопления жидкости в плевральной полости или гидроторакса (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Назовите основные причины возникновения этого синдрома. Кратко охарактеризуйте термины «гидроторакс» и «экссудативный плеврит». Как их отличить. Назовите метод исследования, позволяющий выявить гидроторакс. Как отличить экссудат от транссудата (назовите основные лабораторные критерии). Жалобы: одышка, чувство тяжести в правой половине грудной клетки Осмотр: ассиметрия ГК - увеличение пораженной стороны, сглаженность межреберный промежутков, отставание пораженной половины ГК в акте дыхания, тахипное Перкуссия: тупой перкуторный звук с косовосходящей верхней границей Определение нижней границы легкого и экскурсии пораженной стороны невозможно. Смещение перкуторной границы тупости при изменении положения больного. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует в зависимости от количества жидкости, на пораженной стороне (справа) выражена резистентность ГК. Аускультация - резко ослаблено или отсутствует везикулярное дыхание над пораженной областью. Причины: декомпенсация пороков сердца, нефротический синдром, цирроз печени, алиментарная дистрофия, опухоли средостения, сдавливающие ВПВ. Гидроторакс - скопление транссудата (жидкости невоспалительного происхождения) в плевральной полости. Экссудативный плеврит - скопление эксудата (жидкости воспалительного происхождения) в плевральной полости. Отличия транссудата от эксудата: Плотность: Транссудат - менее 1,015, экссудат - более 1, 015 Проба Ривальты: транссудат - отрицательная, экссудат - положительная Транссудат - прозрачная жидкость, экссудат - мутноватая Белок: транссудат - до 3%, экссудат - 3-5% Глюкоза: транссудат - более 3.33, экссудат - менее 3.33 Метод исследования, позволяющий выявить гидроторакс Плевроцентез (поможет точное определить происхождение выпота) рентгеноскопия (видим затмение в пораженной части легочного поля) УЗИ (оценка объема выпота) Комментарии Комментарий: ОЦЕНКА: 5 Что такое «фильтрационная способность почек»? Какие анатомические образования обеспечивают фильтрационную способность почек? Какие лабораторные методы исследования позволяют оценить фильтрационную способность почек? Выберите жалобы, которые характерны для: 1. Патологии почек; 2. Патологии мочевого пузыря; 3. Патологии мочеиспускательного канала. Выберите наиболее информативный метод физического обследования больного, наиболее информативный при патологии мочевыделительной системы (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Почему именно он? Назовите наименее информативный метод исследования? Назовите основные инструментальные методы исследования почек. Что можно предположить на рисунке? На какой минуте сделана рентгенограмма, если функция почек сохранена? Фильтрационная способность почек (фильтрационный клиренс) - это объем плазмы крови, который полностью может очиститься почками от нереабсорбируемого и несекретируемого вещества за 1 минуту. Обеспечивают фильтрационную способность почек - клубочковые нефроны. Лабораторные методы исследования: проба Реберга-Тареева Жалобы: боль в надлобковой области, за лобком, в глубине малого таза, расстройство мочеотделения (изменение количества выделенной мочи или нарушение процесса мочеиспускания), изменение цвета, прозрачности, осадка, мутности, запаха мочи, отеки, повышение АД, головная боль, лихорадка. Наиболее информативный метод физического обследования больного - пальпация. Почки у здорового человека не пальпируются. Прощупать почки можно лишь при значительном их увеличении (в 1,5–2 раза) при образовании кисты, поликистозе, опухоли, при опущении почки (нефроптозе), т.е при патологии. Болезненность при пальпации отмечается при паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях. При паранефрите почка резко болезненна при пальпации, увеличена, теряет бобовидную форму. Наиболее не информативный - перкуссия. Перкутировать почки у здоровых людей невозможно из-за их расположения. Для исследования почек имеется метод поколачивания, у здоровых - боли не должно быть. Основные инструментальные методы исследования почек: - обзорная рентгенография (дает представление о размерах и расположении почек, наличии теней конкрементов) - экскреторная урография (дает возможность судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности) - ретроградная пиелография (позволяет оценить степень, тип, причины и протяженность обтурации мочеточника) - КТ (дает представление о характере поражения почек, позволяет выяснить природу забрюшинного образования) - МРТ (возможность получить непосредственные изображения в трех плоскостях) - УЗИ (позволяет определить размеры, расположение почек и их структуру +состояние чашечно-лоханочной системы и контуров почек) На рисунке - удвоение лоханок почки, на 5-7 минуте Комментарии Комментарий: ОЦЕНКА: 4 1. Дайте определение синдрому «почечная артериальная гипертензия». 2. Перечислите причины (этиологические факторы) почечной артериальной гипертензии. 3. Назовите изменения в общем анализе мочи в дебюте почечной артериальной гипертензии и дебюте гипертонической болезни. 4. Составьте план лабораторного обследования пациента при предполагаемой почечной артериальной гипертензии. 5. Составьте план инструментального обследования пациента при предполагаемой почечной артериальной гипертензии. Почечная артериальная гипертензия - это повышение артериального давления вследствие патологии почек: систолического АД ≥ 130 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 80 мм рт.ст. Причины: диабетическая нефропатия, аномалии развития почек, атеросклеротическое поражение сосудов, опущение почек, аневризматическое выпячивание сосуда, воспаление артерии, сдавление сосуда новообразованием или кистой, сдавленная опухоль, гематомы или кисты артерий, камни в почках. По этиологии: ренальные (ренопаренхиматозные, реноваскулярные и тд), эндокринные (надпочечниковые, тиреоидные и тд), АГ при коарктации аорты, АГ при беременности Лабораторные исследования: общий анализ мочи, биохимический анализ крови, липидный профиль, СКФ, исследование мочи по Зимницкому, Нечипоренко, суточный анализ мочи на белок. Инструментальные исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, осмотр глазного дна Изменения в общем анализе мочи: повышение креатинина, повышение мочевины, белка. Комментарии Комментарий: ОЦЕНКА: 3 1. Дайте определение нефритическому синдрому. 2. Клинические проявления этого синдрома (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 3. Перечислите причины ( заболевания) развития нефритического синдрома. 4. Напишите подробный план лабораторного обследования больного с нефритическим синдромом (название анализа – какие изменения ожидаете получить при этом синдроме). 5. Что такое неселективная протеинурия? 1. Нефротический синдром - комплекс симптомов, развивающийся вследствие гломерулярного поражения и включающий в себя: массивную протеинурию (более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемию (менее 35 г/л), гипопротеинемию (менее 50 г/л), отеки (наружные и/или висцеральные), гиперлипидемию. 2. Жалобы: распространенные отеки, чрезмерная жажда, тяжесть в поясничной области, олигурия, гематурия (цвет "мясных помоев"), повышенное АД. Осмотр: одутловатость лица и век, сужение глазных щелей, бледность кожи и слизистых, отеки на конечностях Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, усилен, разлитой, пульс наряженный, твердый Перкуссия: смещение левой границы влево 3. Причины: - первичные: наследственная нефропатия, мембранозная нефропатия (нефропатия минимального изменения), очаговый склерозирующий гломерулонефрит, первичный амилоидоз почек. - вторичные: СД, системная красная волчанка, амилоидоз, вирусные инфекции, хронический гломерулонефрит, туберкулез, сепсис, нефропатия беременных. 4. План лабораторного обследования: Клинический анализ мочи: олигоурия, белок более 3,5 г/л, удельный вес выше нормы, протеинурия (1-2‰), цилиндрурия (гиалиновые, кровяные, лейкоцитарные, эпителиальные) Рh меньше 5,3, гематурия Общий анализ крови: анемия, СОЭ - 70-80 мм/ч, эозинофилия, гипопротеинемия, гиповолемия, ув. ОЦК Суточная протеинурия с определением суточной потери белка - более 3г/день Креатинин крови - повышается уровень креатинина 5. Неселективная протеинурия – это повышение клиренса белков со средней и высокой молекулярной массой. Комментарии Комментарий: 1. Дайте определение нефритическому синдрому. Ты пишешь про нефротический В ответе смешала два синдрома. Читай внимательно вопрос ОЦЕНКА: 4 1. Перечислите причины, которые приводят развиваются отеков у больных с патологией ЖКТ. 2. Детализируйте жалобу «запоры». Какой необходим план обследования? 3. Больной отмечает прогрессирующее похудение. Что можно предположить? Какие клинические и инструментальные методы исследования необходимо использовать, чтобы уточнить причину? 4. Какие методы исследования можно провести при получении содержимого желудка при зондировании? 5. Перечислите стимуляторы желудочной секреции. Какие предпочтительнее? 1. Причины отеков: застойная сердечная недостаточность, заболевания почек, патологические состояния, приводящие к гипопротеинемии и снижению онкотического давления крови, цирроз печени, энтерит с нарушением всасывательной способности тонкой кишки и алиментарная дистрофия, избыточная продукция антидиуретического гормона. 2. Запоры - регулярная задержка дефекации на 48 часов и более. План обследования: опрос, общий осмотр, осмотр и пальпация области живота, пальцевое ректальное исследование, радиологические исследования (обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия) и колоноскопия. 3. Возможные диагнозы: гастрит, дуодент, панкреатит, гепатит, колит, гельминтоз Клинические и инструментальные методы исследования: ОАК, ОАМ, БХ анализ (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза), УЗИ брюшной полости, почек и органов малого таза, кровь на гепатиты, кал на паразитов, кал на дисбактериоз, анализ на онкомаркеры. 4. Методы: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия. 5. Используют предпочтительно парентеральные. Энтеральные стимуляторы: мясной бульон, 5 % раствор алкоголя, 7 % отвар сухой капусты, раствор кофеина 0,2 г на 300 мл воды, раствор эуфиллина 0,5 г на 300 мл воды Парентеральные стимуляторы: гистамин и пентагастрин. Комментарии Комментарий: ОЦЕНКА: 4 Кратко напишите правильную последовательность трансформации билирубина, начиная с неконъюгированного билирубина в крови и заканчивая структурами, которые связаны с билирубином и выделяются с калом (этапы пигментного обмена). Отметьте, в каких анатомических образованиях эти изменения происходят. 1. Обмен билирубина в РЭС (ретикулоэндотелиальная система) Гемоглобин - гем - (под действием гем-оксигеназы) - биливердин - (беливердин0редуктаза) - билирубин + альбумин 2. В клетках печени Билирубин - (глюкуроновая кислота, глюкоронил-трансфераза) - билирубин-моноглюкоронид - (глюкуроновая кислота, глюкоронил-трансфераза) - билирубин-диглюкоронид - ЖП - кишечник 3. В кишечника Билирубин-диглюкоронид - стеркобилиноген/уробилиноген путь 1: кровь - печень путь 2: стеркобилин/уробилин - выделение путь 3: стеркобилин/уробилин - геморроидальные вены - БКК - почки Пигментный обмен: РЭС: Гем - биливердин, глобин Плазма крови: биливердин - билирубин свободный (непрямой, несвязный) Печень: билирубин свободный + УДФ-глюкоронил-трансфераза Желчь: билирубин-глюкоронид - кишечный бактерии - уробилиноген - удаление продуктов пигментного обмена из организма (расщепление в печени или фекальный уробилиноген) Комментарии Комментарий: ОЦЕНКА: 3 1. Дайте определение гепатолиенальному синдрому. Назовите основные причины его возникновения. 2. Охарактеризуйте этот синдром по следующей схеме: a) Сбору жалоб. b) Осмотру. c) Перкуссии. d) Пальпации. e) Аускультация. 3. Назовите основные инструментальные признаки этого синдрома. 4. Назовите основные лабораторные признаки этого синдрома. 5. Что означает термин «гиперспленизм»? 1. Гепатолиенальный синдром - это синдром, при котором сочетается гепатомегалия (ув. печени) и спленомегалия (ув. селезенки) в результате поражения обоих органов. |