У больного Н., 40 лет, правая половина грудной клетки в ее задненижнем отделе несколько уменьшена в объеме, отстает при дыхании, межреберья слегка втянуты, перкуторный звук от угла лопатки притупленно тимпанический,
 Скачать 1.74 Mb.
|
|
3 из 5 (60%) 1. Дайте определение синдрому «Митральный стеноз». Укажите основные причины его развития. 2. Дайте описание внутрисердечной гемодинамики при митральном стенозе. Укажите камеру сердца, осуществляющую основную компенсацию при данном пороке сердца. 3. Опишите клиническую картину (жалобы, данные объективного исследования, результаты основных лабораторно-инструментальных исследований) у пациента с выраженным митральным стенозом. 4. При каком из пороков сердца (митральный стеноз или митральная недостаточность) развитие лёгочной гипертензии возникает раньше? Почему? 5. Назовите главные инструментальные методы диагностики и наиболее значимые их данные, позволяющие диагностировать митральную недостаточность. 1 Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, препятствующее движению крови.Ревматизм и исключительно редкой причиной митрального стеноза является инфекционный эндокардит, СКВ, ревматоидный артрит, карциноидный синдром. Сужение или закрытие митрального отверстия также может быть вызвано тромбом, полипом, миксомой левого предсердия. 2 Затрудняется перемещение крови из левого предсердия в желудочек, вследствие повышается давление в левом предсердии для изгнания крови в желудочек. Его миокард гипертрофируется и расширяется а в стадии декомпенсации повышается давление в легочных венах и капиллярах, приводит к артериальной гипертензии и нарушению гемодинамики в малом круге. возникает защитный механизм рефлекс Китаева. 3 В стадии компенсации жалоб нет. В стадии декомпенсации жалобы: одышка, учащение ЧСС при физ. нагрузке, кровохарканье(или кашель), приступы сердечной астмы, слабость. При выраженном стенозе внешний вид пациента выдает болезнь: митральная бабочка, акроцианоз, сердечный горб, кошачье мурлыканье(дрожание ). Фонокардиограмма для диагностики митрального стеноза имеет наибольшое значение. При митральном стенозе обнаруживается изменение интенсивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана), а также появление шумов в диастоле. 4 Митральном стенозе. Тк при недостаточности перегрузка объемом зависит от объема регургитации . Поэтому при недостаточности порок длительное время компенсируется . 5 ЭхоКГ является принципиально важным исследованием и должна включать оценку механизмов возникновения порока, морфологию клапана и его функцию, тяжесть митральной регургитации, функцию ПЖ и ЛЖ. ЛЖ может быть нормальных размеров или дилатирован в зависимости от тяжести и длительности митральной. Так же ЭКГ и рентгенологический метод исследования отмечают признаки гипертрофии, увеличения сердца. 4 из 5 (80%) 1. Дайте определение понятию «аортальный стеноз». 2. Перечислите основные причины, приводящие к развитию данного порока. 3. Опишите гемодинамические изменения при аортальном стенозе. Когда и как развивается относительная митральная недостаточность? Почему ее сложно выявить аускультативно? 4. Какие проявления порока можно выявить при обследовании пациента (жалобы, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация): 1) в стадии компенсации порока; 2) в стадии декомпенсации порока? 5. Напишите план инструментального обследования больного. Какие изменения по данным ЭхоКГ обнаруживают при аортальном стенозе? Укажите наиболее информативный метод диагностики данной патологии. 1 Это сужение устья аорты на уровне аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы. 2 Чаще всего кальцификация створок, реже ревматизм сращение створок аортального клапана, рубцовое сужение аортального отверстия. 3 Увеличение систолы левого желудочка и давления в его полости, для увеличения выброса крови в устье аорты, гипертрофия этого желудчка( еще стадия компенсации). В декомпенсацию происходит дилятация полости лж, вследствие повышается АД в ЛЖ и ЛП, что ведет к пассивной легочной гипертензии и гипертрофия ПЖ, а позже и недостаточности ПЖ. 4 При компенсированном пороке жалоб может не быть(чаще) , порок выявляется лишь при аускультации. При декоспенсированном- ( внесердечные симптомы)стенокардия, одышка, головокружения в покое и или после нагрузки, повышенная утомляемость, боли в области сердца и за грудиной при нагрузке, в правом подреберье. Увеличение сердца за счет гипертрофии ЛЖ. Пульс малый, ослабление 1 тона на верхушке, 2 тона на аорте. Мезосистолический ромбовидный шум ( громкий, скребущий, грубый) 5 Сначала рентгенография для выявления изменений на ранних этапах. провести эхоКГ( диагностический)с ее помощью верифицируют порок, оценивают степень кальцификации клапана, гипертрофии миокарда (массу ЛЖ) и функцию ЛЖ. При двухмерной эхоКГ выявляется утолщение и кальцификация створок аортального клапана с уменьшением их подвижности. Доплерография - определяет тяжесть порока Катетеризация правых отделов, ретроградная ЛЖ 3 из 5 (60%) Больная Д, 55 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области сердца ноющего характера, сердцебиение. Одышку при физической нагрузке, общую слабость. Объективно: Ps 96 в мин, АД 105/70мм.рт.ст., правая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правой грудиной линии, верхняя 2 межреберье. Левая по левой срединно—ключичной линии. Аускультативно систолический шум во 2 межреберье слева от грудины. 1. Определите ведущий синдром. 2. Какие нарушения гемодинамики встречаются при данном пороке? 3. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики можно использовать для подтверждения порока? Кратко опишите ожидаемые изменения. 1 Систолический шум во 2 межреберье слева от грудины 2 Стеноз устья легочной артерии препятствует оттоку кров из ПЖ в легочную артерию, вследствие чего давление( систолическое) в ПЖ возрастает и он гипертрофируется, а позже еще и диастолическое , что ведет к повышению давления в правом предсердии, гипертрофии и его дилятации. 3 ЭКГ, эхоКГ, Рентгенография. Прогноз: незначительный стеноз легочной артерии не оказывает влияния на качество жизни. При гемодинамически значимом стенозе рано развивается недостаточность правого желудочка, приводящая к внезапной смерти. 4 из 5 (80%) По направлению военкомата для уточнения диагноза в отделение кардиологии поступил больной В., 18 лет с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, головную боль, головокружение, мелькание " мушек " перед глазами, быструю утомляемость нижних конечностей. В анамнезе - повышение артериального давления с детства. Объективно: при осмотре – хорошее развитие верхней половины туловища и недоразвитие нижней; АД на верхних конечностях – 150/100 мм. рт. ст., на нижних конечностях – 90/60 мм. рт. ст., выражена пульсация аорты в области яремной ямки, аускультативно акцент II тона во II межреберье справа от грудины, систолический шум. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Какой врождённый порок сердца можно предположить в данном случае? 2. Опишите особенности нарушения гемодинамики в сердце при данном пороке сердца. 3. Назовите типичные симптомы для этого синдрома, полученные при сборе жалоб, осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. 4. Какие осложнения могут возникнуть у пациента? 5. Напишите план инструментального обследования. Какие особенности можно выявить на рентгенограмме ОГК? 1 Коарктация аорты 2 Перегрузка и гипертрофия левого желудочка в связи с затруднением кровотока, сужением аорты, ведет к развитию двух режимов кровообращения: гипотонического(нижняя часть туловища), гипертонического(верхняя) 3 Пульсация аорты в яремной ямке, сонных и подключичных артерий, межреберных артерий при наклоне при пальпации , головокружение, головная боль, недоразвитие нижних конечностей, высокое АД на верхних конечностях , низкое на нижних, слабость боль в ногах, судороги мышц, кожа в верхней половине тела теплая, в нижней холодная При аускультации акцент 2 тона на аорте, систолический шум во 2 межреберье слева, проводится в межлопаточное пространство 4 При отсутствии лечения: смерть от прогрессирующей сердечной недостаточности, разрыва аорты или ее аневризмы, инсульта 5 На рентгенограмме: ув ЛЖ, расширение восходящей аорты, узурация нижних краев ребер, усиление легочного рисунка, сосудистый пучок выбухает вправо. План: ЭКГ, эхоКГ, фонокадиография ,рентгенография, катетеризация аорты для подтверждения диагноза 4 из 5 (80%) 1.Дайте определение первичной артериальной гипертонии. 2.Дайте определение понятию « гипертонический криз».Перечислите характерные данные при обьективном обследовании пациента с гипертоническим кризом ( жалобы осмотр,перкуссия,пальпация,аускультация) 3.Какие бывают гипертонические кризы? Перечислите органы-мишени при данной патологии 4.Перечислите возможные осложнения при гипертоническом кризе. 5.Назовите необходимые методы дополнительного исследования больного с артериальной гипертонией 1 Первичная артериальная гипертония- это устойчивое повышение уровня АД выше нормы. 2 Гипертонический криз- состояние, вызванное значительным повышением АД от нормы у пациента, требующее немедленного снижения для предотвращения или ограничения поражения органов мишеней. Жалобы: осмотр- изменение цвета кожных покровов, одышка, резкая головная боль, тошнота, нарушение зрения, головокружение, шаткая походка. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево Пальпация: видимая пульсация, выбухание сосудов шеи Аускультация: сердца наличик шумов, акцента расщепления 2 тона над аортой, легких- наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. 3 1 типа и 2 типа( гиперкинетический и гипокинетический). Органы мишени: сердце, головной мозг, сосуды, глаза, почки. 4 Кардиальные(острая сердечная недостаточность, отек легких, аневризма, стенокардия , инфаркт миокарда) церебро-васкулярные(энцефалопатии, ишемический и гемморагический инсульт), эклампсия. 5 Общий анализ мочи, ЭКГ, КТ головы, рентгенография органов грудной клетки. 4 из 5 (80%) Вы обследуете пациента с полной атриовентрикулярной блокадой. Какие Вы ожидаете получить данные при: 1. Сборе жалоб. 2. Осмотре. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения? Какие осложнения могут развиться у пациента? Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту. 1 Жалобы: Головокружение, одышка, слабость, сонливость, боли в груди, потеря сознания, ощущения остановки сердца Осмотр: Резкая пульсация яремных вен, могут наблюдаться приступы Морганьи-Эдемс-Стокса Пальпация: пульс редкий или не определятеся Аускультация: 1 тон на верхушке приглушен, периодически усиленный, тон Стражеско 2 ЭКГ( в сочетании с суточным монтированием по Холтеру): зубцы Р идут чаще, могут накладываться на комплекс QRS или на зубей Т. Полная АВ блокада может возникнуть на уровне АВ узла( комплексы QRS будут норм формы и продолжительности), если ножке пучка Гиса они будут расширены и деформированы. ЭФИ для уточнения локализации блокады, фонокардиограмма( для исключения симптома Фредерика). 3 Асистолия, олигосистолия, приступы желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, сердечная недостаточность, потери сознания, приступы Морганьи-Эдемс-Стокса. 4 из 5 (80%) 1. Укажите наиболее характерные клинические признаки недостаточности клапана легочной артерии (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). 2. Назовите основные причины возникновения недостаточности клапана легочной артерии и осложнения. 3. Выберите наилучший дополнительный метод выявления синдрома (лабораторный или инструментальный). 1 Жалобы: сонливость, слабость, сердцебиение, приступы одышки, боли в сердце, сухой кашель и кровохарканье Осмотр: цианоз, набухание шейных вен, изменение фаланг пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стёкол, периферические отеки, тахикардия, эпигастральная пульсация Перкуссия: расширение границ сердца вправо, сосудистого пучка Пальпация: диастолическое дрожание , пульсация правого желудочка Аускультация: усиление легочного компонента 2 тона, диастолический шум во 2-3 межреберьях слева от грудины(дующий) 2 Причины: врожденные пороки сердца, приобретенные ( инфекционный эндокардит, тромбоэмболия ЛА, легочная гипертензия, атеросклероз и тд) Осложнения: легочные эмболии, аневризма легочной артерии 3 Фонокардиограмма ( наличие шума Грэхема-Стилла важный диагностический признак). 4 из 5 (80%)  Больной У., 60 лет, жалуется на одышку, удушье по ночам (“нечем дышать”), спит сидя. Дыхание 36 в минуту, выраженный цианоз, мокрота жидкая, пенистая, розового цвета. Над легкими перкуторно притупленно-тимпанический звук, аускультативно - ослабленной везикулярное дыхание, обилие разнокалиберных хрипов. В анамнезе – митральный стеноз. 1. Какая одышка характерна для данного пациента, объясните почему. 2. Какое вынужденное положение у данного пациента, объясните почему. 3. Какое осложнение развилось у данного пациента, объясните почему. 4. Что представляют собой клетки сердечных пороков? 5. Какие патологические ритмы дыхания вы знаете? Кратко опишите их. 1 Ортопноэ, затруднение дыхания в положении лежа. Причина - перераспределение крови из органов брюшной полости и нижних конечностей в легкие( выраженный застой в круге кровообращения) 2 Сидячее или полусидячее, стоя для облегчения дыхания при выраженной одышке, при ее усилении в горизонтальном положении 3 Выраженный застой в круге малом кровообращения и левожелудочковой недостаточности привел к отеку легких - тк в анамнезе ортопноэ, цианоз, кровохарканье, ослабленное везикулярное дыхание 4 Клеточные макрофаги, с гемосидерином в цитоплазме (альвеолярные макрофаги) 5 Чейн-Стокса- нарастание амплитуды с ее последующим снижением и апноэ до 25-60 сек. Куссмауля- глубокое, редко, шумное, чаще всего связано с метаболическим ацидозом. Биота-дых. движения с постоянной амплитудой, внезапно прекращающееся с паузами до 30 сек. Дыхание Грокко .По своему течению оно схоже с типом Чейн-Стокса, но вместо пауз наблюдаются слабые, поверхностные вдохи и выдохи. За ним происходит нарастание глубины дыхания, а затем – уменьшение. 4 из 5 (80%) Клинические данные указывают на то, что у обследуемого пациента вероятен синдром «гипервоздушности легких» (эмфизема легких). Проанализируйте изменения каждого из ниже перечисленных параметров спирографии при этом синдроме: 1. ЖЕЛ. 2. ДО. 3. РОвдоха. 4. РОвыдоха. 5. ООЛ. Какой из этих параметров в наибольшей степени отражаем выраженность синдрома «гипервоздушности легких» (эмфиземы легких). Назовите другие синдромы патологии дыхательной системы, которые могут развиться на фоне синдрома «гипервоздушности легких». 1 Пониженное 2 Снижено 3 Снижено 4 Снижено 5 Увеличение 2 В связи с ключевым проявлением эмфиземы экспираторной одышкой ключевым параметром будет РОвыдоха 3 Могут возникать спонтанные пневмотораксы , нарушение вентиляции легких с бронхообстукцией 4 из 5 (80%)  Опишите клиническую картину тонкостенной полости в правом легком размерами 8*9*7 см, которая расположена у на верхушке легкого по следующей схеме: 1. Жалобы. 2. Осмотр. 3. Перкуссия. 4. Пальпация (голосовое дрожание). 5. Аускультация. Из предыдущего списка выберите наиболее информативный метод (или наиболее удачную комбинацию методов), позволяющую заподозрить эту полость (кратко напишите почему). 1 Кашель с выделением мокроты(возможно), боль в грудной клетке, инспираторная одышка 2 Пораженная сторона будет увеличена в размере 3 Металлический перкуторный звук 4 Усиление голосового дрожания 5 Амфорическое дыхание со звучными влажными хрипами Аускультация и перкуссия- будет слышно амфорическое дыхание и металлический звук, т.к. полость крупная, гладкостенная, расположена не глубоко. 3,00 из 5,00 (60%)  Дайте определение синдрому «легочное сердце» (ЛС). Проведите детальный осмотр больного с выраженным ЛС. Опишите типичные визуальные изменения. Опишите изменения, типичные для ЛС по: 1. Сбору жалоб. 2. Осмотру. 3. Перкуссии. 4. Пальпации. 5. Аускультации. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ЛС. Назовите наиболее информативные из них. 1 Одышка как в покое так и при физ. нагрузке, отеки на нижних конечностях, боль в области печени, сердца 2 Диффузный цианоз, вздутие шейных и их пульсация, отеки, ув печени 3 Смещение правой границы относительно сердечной тупости вправо- кнаружи 4 Сердечный толчок, пульсация в проекции легочного ствола 5 Акцент 2 тона и протодиастолический шум Грехема-Стилла над легочной артерией ослабление 1 тона у основания мечевидного отростка и протосистолический шум, усиливающийся при задержке дыхания на высоте вдоха ЭКГ, Рентгенография легких, ЭхоКГ, анализ крови ЭхоКГ |