У больного Н., 40 лет, правая половина грудной клетки в ее задненижнем отделе несколько уменьшена в объеме, отстает при дыхании, межреберья слегка втянуты, перкуторный звук от угла лопатки притупленно тимпанический,

• Название: У больного Н., 40 лет, правая половина грудной клетки в ее задненижнем отделе несколько уменьшена в объеме, отстает при дыхании, межреберья слегка втянуты, перкуторный звук от угла лопатки притупленно тимпанический,
• Дата: 20.12.2022
• Размер: 1.74 Mb.
• Имя файла: EKZAMEN.docx
• Тип: Документы; #854687
• страница: 24 из 28

Катетеризация правых отделов сердца (КПОС) и легочной артерии проводится с целью определения гемодинамического типа ЛГ. Показатели КПОС: ср. давление в легочной артерии, давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), легочное сосудистое сопротивление (ЛСС)

Оценка 4

Дайте определение синдрому «легочное сердце» (ЛС). Проведите детальный осмотр больного с выраженным ЛС. Опишите типичные визуальные изменения.

Опишите изменения, типичные для ЛС по:

1.      Сбору жалоб.

2.      Осмотру.

3.      Перкуссии.

4.      Пальпации.

5.      Аускультации.

 

Перечислите методы инструментальной диагностики, которые используются для выявления ЛС.

Назовите наиболее информативные из них.

Легочное сердце- патологическое состояние, которое представлено гипертрофией, дилатацией правого желудочка сердца из-за легочной гипертензии, которая возникла из-за заболеваний бронхолегочного аппарата, сосудов лёгких, торакодиафрагмальной патологии. 

1. Жалобы:

• 
  Одышка при физической нагрузке. 
  
• 
  Быстрая утомляемость при физической нагрузке. 
  
• 
  Головокружение. 
  
• 
  Обморок. 
  
• 
  Багровый или "чугунный" цианоз. 
  

2. Осмотр:

• 
  Отеки на нижних конечностях. 
  
• 
  Асцит. 
  
• 
  Тахикардия. 
  
• 
  Вздутие яремных вен. 
  
• 
  Увеличение печени. 
  
• 
  Багровый или "чугунный" цианоз. 
  

3. Перкуссия:

• 
  Смещение границы относительной сердечной тупости вправо. 
  

4. Пальпация:

• 
  Увеличение и болезненность печени. 
  
• 
  Сердечный толчок. 
  
• 
  Пульсация легочного ствола. 
  

5. Аускультация:

• 
  Ослабление 1 тона на основании мечевидного отростка.
  
• 
  Акцент 2 тона сердца над легочным стволом.
  
• 
  Протосистолический шум в точке выслушивания трехстворчатого клапана. (Относительная трикуспидальная недостаточность) 
  
• 
  Диастолический шум Грехема Стилла над легочным стволом. (Легочная недостаточность) 
  

6. Инструментальная диагностика

2.Рентгенография легких. Рентгенологически острое и подострое легочное сердце проявляется увеличением правого желудочка, расширением дуги легочной артерии, расширением корня легкого; хроническое легочное сердце – гипертрофией правого желудочка, признаками гипертензии в малом круге кровообращения, расширением верхней полой вены.
ЭХОКГ. При эхокардиографии могут быть обнаружены гипертрофия стенки правого желудочка, дилатация правых камер сердца, расширение легочной артерии и верхней полой вены, легочная гипертензия и трикуспидальная недостаточность.

ЭКГ. Гипертрофия правого желудочка.  Ось смещена вправо. 

Оценка 4

Обоснуйте значимость и целесообразность лабораторной и инструментальной диагностики при наличии хронической полости в легком.

Дайте краткое описание Вашего выбора.
1. Инструментальная диагностика:

Рентгенография грудной клетки. Наиболее важный инструментальный метод, благодаря которому можно выявить точную локализацию полости и наличия в ней жидкости или воздуха. 

Также для лучшей визуализации часто используют компьтерную томографию грудной клетки. 

Необходимо проведение бронхоскопии для исключения других заболеваний и синдромов. 

2. Лабораторная диагностика:

Исследование мокроты. Для определения характера, цвета, консистенции, запаха. При данном синдроме мокрота может быть гнойная, гнойно-кровянистая, зеленоватой, со зловонным запахом. 

Микроскопическое исследование мокроты. Можно выявить лейкоцитоз, обызвествленные волокна, пробки Дитриха. 

Также необходимо сделать бакпосев мокроты на аэробные бактерии, грибы и микобактерии. 

Оценка 4

Вы обследуете пациента с синдромом бронхиальной обструкции в период времени, когда бронхиальная обструкция, по мнению пациента, значительно выражена. Какие Вы ожидаете получить данные при:

1.      Сборе жалоб.

2.      Сборе анамнеза заболевания.

3.      Осмотре.

4.      Перкуссии.

5.      Пальпации.

6.      Аускультации.

Какие методы исследования необходимо провести в это время:

1.      Лабораторные.

2.      Инструментальные.


1. Жалобы:

• 
  Экспираторная одышка, которая возникает либо усиливается при физической нагрузке. 
  
• 
  Могут возникать приступы удушья, в основном в ночное время. 
  
• 
  Кашель без мокроты, либо небольшое количество трудноотделяемой. 
  
• 
  Первичная эмфизема, при которой возникает коллапс бронхиол. 
  

2. Анамнез заболевания:

• 
  При физической нагрузке возникает либо усиливается одышка
  
• 
  Возникают приступы удушья
  
• 
  Кашель
  

3. Осмотр:

• 
  Положение сидя или стоя с упором на руки. 
  
• 
  Бочкообразная грудная клетка
  
• 
  Признаки правожелудочковой недостаточности(отеки на нижних конечностях, асцит, увеличение печени, вздутие яремных вен, диффузный цианоз, тахикардия) 
  
• 
  4. Перкуссия:
  

• 
  Коробочный перкуторный звук. 
  
• 
  Опущение нижних границ лёгких. 
  
• 
  Увеличением высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.
  
• 
  Ограничение подвижности нижнего края лёгких. 
  

5. Пальпация: 

• 
  Голосовое дрожание ослаблено. 
  
• 
  Бронхофония ослаблена. 
  

6. Аускультация:

• 
  Дыхание везикулярное жесткое с удлиненным выдохом.
  
• 
  При тяжёлом приступе бронхиальной астмы может вообще не выслушиваться ("немое лёгкое") 
  
• 
  Выслушиваются свистящие и жужжащие сухие хрипы. 
  

7. Лабораторные исследования:

• 
  В мокроте большое количества эозинофилов. 
  
• 
  Спирали Куршмана. 
  
• 
  Кристаллы Шарко-Лейдена.
  

8. Инструментальные исследования:

Уменьшение

• 
  ОФВ₁ (менее 70% от ЖЕЛ). 
  
• 
  ФЖЕЛ.  
  
• 
  МВЛ. 
  
• 
  проба Тиффно.
  

Оценка 5

Больной С., 48 лет, жалуется на кашель с мокротой, особенно по утрам (за сутки до 500 мл), периодически повышение температуры до 38 ^оС с ознобом, слабостью. Справа в задненижнем отделе – притупленно-тимпанический звук, дыхание бронхиальное, звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Мокрота: гнойная, с неприятным запахом, обнаружены пробки Дитриха. Микроскопия: лейкоциты – все п/з, обильная бактериальная флора, эластические волокна.

1.     Для каких заболеваний характерна такая мокрота. Какое заболевание можно заподозрить?

2.     Что такое пробки Дитриха?

3.     Какие инструментальные методы диагностики при патологии органов дыхания вы знаете? Их преимущества и недостатки.

4.     Почему возникает боль в грудной клетке при патологии органов дыхания?

5.     Какие виды одышки вы знаете, кратко опишите их.

1. Такая мокрота характерна для таких заболеваний как бронхоэктатическая болезнь лёгких, гангрена лёгких и абсцесс лёгких. Исходя из жалоб и данных можно предположить что это абсцесс лёгкого. 

2. Пробки Дитриха- это детрит с бактериями, иглами жирных кислот, каплями нейтрального жира. Они похожи на "зёрна чечевицы" по виду и составу, но не содержащие туберкулезных микобактерии и издающие при раздавливании зловонный запах. 

3.Исследование мокроты, микроскопическое исследование плевральной жидкости, исследование плевральной жидкости, рентгенография, скопия, МРТ, КТ, спирография. 

4.Боль в грудной клетке возникает из-за раздражения плевры, в которой располо- жены чувствительные нервные окончания, которых нет в лёгочной ткани. 

5. Виды одышки:

• 
  Испираторная- затруднён вдох. 
  
• 
  Экспираторная- затруднён выдох. 
  
• 
  Смешанная- затруднён и выдох, и вдох. 
  

Оценка 5

1.Дайте определение острому коронарному синдрому (ОКС)

2.Назовите варианты ОКС, которые Вам известны.

3.Составьте план инструментального и лабораторного обследования пациента

1.Острый коронарный синдром- любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST.

2.Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. 

Острый коронарный синдром со стойким подъёмом сегмента ST. 

3.Необходимо зарегестрировать ЭКГ. 

Для исключения инфаркта правого желудочка необходимо регистрировать ЭКГ в прекардиальных отведениях с правой стороны.Признаком инфаркта миокарда правого желудочка является элевация сегмента ST в отведениях V3R-V4R. 

Задняя стенка левого желудочка: появление патологических зубцов Q в отведениях II, III, аVF, увеличение высоты зубцов R в отведениях V1-2, подъем сегмента ST или депрессия сегмента ST в отведениях V1-2.

Маркеры повреждения миокарда:Предпочтительным биомаркером некротического поражения миокарда являются сердечные тропонины I (сТнI) и Т (cTнT). После повреждения кардиомиоцитов сердечные тропонины высвобождаются в кровь в течение 2–6 часов. Пик концентраций отмечается через 12–24 часа. Повышение уровня тропонинов у больных с острым коронарным синдромом является критерием, позволяющим дифференцировать инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Оценка 4

Вы обследуете пациента с мерцательной аритмией. Какие Вы ожидаете получить данные при:

1.     Сборе жалоб.

2.     Осмотре.

3.     Перкуссии.

4.     Пальпации.

5.     Аускультации.

Какие методы исследования необходимо провести. Какие Вы ожидаете изменения?

Какие осложнения могут развиться у пациента?

Дайте краткий письменный ответ по каждому пункту.

1.

• 
   Жалобы: боли в области сердца, головокружение, обморок, слабость,усталость, учащённое сердцебиение, одышка. 
  
• 
  Осмотр: увеличение щитовидной железы, пульсация шейных вен, отёки нижних конечностей, цианоз. 
  
• 
  Перкуссия:разширение гран
  
• 
  Пальпация: ЧСС больше на верхушке, чем на запястьях, пульс аритмиченый. 
  
• 
  Аускультация: быстрые, нерегулярные, беспорядочные звуки, систолический шум, ритм галопа, есть дефицит пульса, тахикардия.
  

2.Для диагностики используем ЭКГ и Эхокардиографию

На ЭКГ мы должны увидеть отсутствие зубцов P, волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой, абсолютно неодинаковые интервалы R-R, комплексы QRS не изменены. 

Эхокардиографию чтобы выявить патологию сердца, а также размеры предсердий.

3.Осложнения: острая сердечная недостаточность,ишемический инсульт. 

Оценка 4

1.Дайте определение  первичной артериальной гипертонии.

2.Дайте определение понятию « гипертонический криз».Перечислите характерные данные при обьективном обследовании пациента с гипертоническим кризом ( жалобы осмотр,перкуссия,пальпация,аускультация)

3.Какие бывают гипертонические кризы? Перечислите органы-мишени при данной патологии

4.Перечислите возможные осложнения при гипертоническом кризе.

5.Назовите необходимые методы  дополнительного исследования больного с артериальной гипертонией

1. Первичная артериальная гипертензия- это повышение артериального давления, которое не связанно с нахождением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертензии. 

2. Гипертонический криз- cостояние, которое вызвано из-за значительного повышения артериального давления, которое может сопровождаться острым поражением органов-мишеней, нередко угрожающее жизни человека, требующее немедленных квалифицированных действий для на снижения артериального давления.

• 
  
  

3. Неосложнённый гипертонической криз- состояние, которое вызвано из-за значительного повышения артериального давления, при котором нет признаков поражения органов мишеней, а также нет необходимости в неотложной помощи. 

Осложнённый гипертонический криз- состояние, которое вызвано из-за значительного повышения артериального давления, сопровождается острым поражением органов мишеней, которое требует немедленной госпитализации, и немедленного снижения артериального давления. 

4.

• 
  Кардиальные осложнения:
  

1. 
   Острая левожелудочковая недостаточность. Отёк лёгких
   
2. 
   Острый инфаркт миокарда
   
3. 
   Острое расслоение аорты
   

• 
  Церебрально-васкулярные:
  

1. 
   Острый ишемический инсульт
   
2. 
   Острый геморрагический инсульт
   
3. 
   Субарахноидальное кровоизлияние
   
4. 
   Интрапаренхиматозная гематома
   

• 
  Эклампсия
  

5.

Оценка 3

1. 
   Назовите основные этиологические факторы, приводящие к развитию врожденных пороков сердца.
   
2. 
   Дайте определение дефекту межжелудочковой перегородки (ДМЖП), какие анатомические особенности встречаются при данном пороке?
   
3. 
   Особенности гемодинамики при ДМЖП.
   
4. 
   Определите основные клинико-диагностические критерии ДМЖП (жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация).
   
5. 
   Составьте   план инструментального обследования больного с ДМЖП  и ожидаемые изменения.
   

1. Этиологические факторы:

• 
  Первичные генетические факторы: структурные и количественные хромосомные аномалии и мутации единичного гена. 
  
• 
  Тератогенные факторы внешней среды:
  

1. 
   Внутриутробные инфекции. 
   
2. 
   Прием лекарственных препаратов на ранних сроках беременности. 
   
3. 
   Постоянный контакт с токсическими веществами. 
   

• 
  Материнские факторы:
  

1. 
   Репродуктивные проблемы. 
   
2. 
   Прием алкоголя. 
   
3. 
   Курение. 
   
4. 
   Сахарный диабет, фенилкетонурия у матери при условии, что нет соответствующего лечения. 
   
5. 
   Возраст матери- индуцированная беременность.
   

• 
  Семейные факторы:
  

1. 
   Возраст отца. 
   
2. 
   Прием кокаина и курение марихуаны отцом ребенка.
   

• 
  Мультифакториальная теория возникновения. 
  

2.ДМЖП- врождённый порок серд­ца, при котором имеется патологическое сообщение между правым и левым желудочками сердца. 

Может располагаться выше или ниже наджелудочкового гребня. 

Дефекты ниже наджелудочкового гребня могут быть расположены в мембранозной или мышечной части межжелудочковой перегородки. 

Различные размеры и формы данного дефекта. 

3.Гемодинамика зависит от размера дефекта (отверстия). 

При размере до 10 мм возникает градиент дав­ления в правом и левом желудочках, и во время систолы происходит артериовенозный сброс крови через дефект. Из-за низкого сопротивления крови в малом круге кровообращения давление в пра­вом желудочке и легочных артериях либо повышается незначительно либо останется нормальным. В диастолы часть крови из его полости может возвращаться в левые отделы, вызывая объемную пере­грузку левого предсердия и особенно левого желудочка.

Больше чем 10 мм дефект

Не создают пре­пятствия сбросу крови слева направо, который происходит как в си­столу, так и в диастолу. В этих случаях величина сброса сле­ва направо обратно пропорциональна отношению легочного и систем­ного сосудистого сопротивления. Если общелегочное сопротивление нормальное или повышено, но составляет менее половины от сопро­тивления в большом круге кровообращения, то происходит большой сброс крови, легочный кровоток в 2 раза и более превышает систем­ный. Если общелегочное сопротивление составляет половину и боль­ше общепериферического, то объем сброса уменьшается. При большом сбросе крови слева направо наблюдается значительное повышение дав­ления в малом круге кровообращения, объемные и систолические пе­регрузки левого и правого желудочков, что обусловливает развитие выраженной декомпенсации кровообращения. 

4.

• 
  Жалобы на одышку по типу тахипноэ с участием вспомогательных мышц, ощущение сердцебиения, боль в области сердца. 
  
• 
  Нередко возникает упорный кашель, усиливающийся при перемене положения тела. 
  
• 
  Частая пневмония. 
  
• 
  Парастернальный сердечный горб, иногда значительных размеров. Грудь Девиса. 
  
• 
  Сердечный толчок разлитой, значительно усилен. 
  
• 
  При пальпации грудной клетки часто определяется систолическое дрожание в четвертом межреберье слева и в области мечевидного отростка. 
  
• 
  Аускультативно определяется связанный с 1 тоном грубый систо­лический шум слева у грудины у места прикрепления 3 и 4 реб­ра, шум проводится к верхушке сердца, в ряде случаев отчетливо выслушивается на спине в межлопаточном пространстве, не про­водится на сонные артерии, характерна его равномерная интен­сивность в течение всей систолы,
  

1тон усилен над верхушкой, 2 тон резко акцентирован и расщеп­лен над легочной артерией. 

5.На ЭКГ выявляются признаки комбинированной гипертрофии обо­их желудочков и предсердий, электрическая ось отклонена вправо.
На фонокардиограмме регистрируется высокочастотный систоли­ческий шум с максимальной интенсивностью у левого края грудины у III-IV ребра. Шум занимает всю систолу и имеет вид ленты. Ампли­тудные характеристики тонов и их соотношение сохраняются. При гипертензии в системе легочной артерии амплитуда колебаний II тона увеличена, определяется диастолический шум относительной недоста­точности клапана легочной артерии.

На рентгенограмме усилен легочной рисунок за счет переполнения артериального русла. При выраженной легочной гипертензии усилены прикорневые зоны, а сосудистый рисунок периферических отделов лег ких выглядит «обедненным». Сердце значительно увеличено за счет обо­их желудочков и предсердий. Дуга легочного ствола выбухает по левому контуру, при рентгеноскопии отмечается усиление ее пульсации.

Оценка 4

Больная Д, 55 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области сердца ноющего характера, сердцебиение. Одышку при физической нагрузке, общую слабость. Объективно: Ps 96 в мин, АД 105/70мм.рт.ст., правая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правой грудиной линии, верхняя 2 межреберье. Левая по левой срединно—ключичной линии. Аускультативно систолический шум во 2 межреберье слева от грудины.

1. Определите ведущий синдром.

2. Какие нарушения гемодинамики встречаются при данном пороке?

3. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики можно использовать для подтверждения порока?

Кратко опишите ожидаемые изменения.

1.Пульмональный стеноз. 

Исходя из выше перечисленных жалоб а также смещение границ относительной тупости перпендикулярно вправо, систолического шума во 2 межреберье слева от грудины.

2.Нарушение тока крови из правого предсердия в правый желудочек. Вследствие в правом желудочке возрастает систолическое давление. Из-за этого образуется систолический градиент давления между правым желудочком и легочной артерией, поэтому возникает гипертрофия правого желудочка. 

По мере развития гипертрофии миокарда, он становится более ригидным и менее растяжимым, возрастает диастолическое дав­ление в правом желудочке, что ведет к повышению давления в правом предсердии, что приведёт к гипертрофии и дилатации. 

3.Эхокардиографическое исследование

Выявля­ется утолщение створок клапана с неполным открытием их во время систолы, уменьшением отверстия из-за сращения створок по комиссурам, а также гипоплазия клапанного кольца. 

С помощью допплеровского исследования определяется турбулентный систолический поток в легочном стволе, можно рассчитать градиент давления в месте пре­пятствия между правым желудочком и стволом легочной артерии.

ЭКГ

Электрическая ось отклонена вправо. Часто определяются признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого пред­сердия, которые коррелируют со степенью стеноза

Оценка 3

1.     Дайте определение понятию «относительная аортальная недостаточность».

2.     Перечислите основные причины, приводящие к развитию данного порока.

3.     Опишите гемодинамические изменения при аортальной недостаточности. Что означает термин «митрализация порока»?

4.     Какие проявления порока можно выявить при обследовании пациента (жалобы, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация): 1) в стадии компенсации порока; 2) в стадии декомпенсации порока?

5.     Напишите план инструментального обследования больного. Какие изменения по данным ЭхоКГ обычно обнаруживают при аортальной недостаточности? Укажите наиболее информативный метод диагностики данной патологии.

1.Аортальная недостаточность- это неполное смыкание створок аортального клапана, вследствии регургитация крови из аорты в левый желудок во время диастолы. 

2. Этиология:идиопатическое расширение аорты, врожденные пороки аортального клапана (наиболее часто – двустворчатого клапана), склеротическая дегенерация, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная артериальная гипертензия, миксоматозная дегенерация, расслоение восходящей аорты, синдром Марфана. 

3. Происходит регургитация крови из аорты в левый желудок во время диастолы. Развивается гипертрофия левого желудочка и увеличением систолического выброса. В этот момент действует периферический компенсаторный механизм (стадия компенсаци) но при постоянной нагрузке на левый желудочек приводит снижению его сократительной способности и развитию миогенной дилатации (стадия декомпенсации). Выраженная дилатация полости приводит к растяжению фиброзного кольца левого предсердно-желудочкового отверстия и формированию относительной недостаточности митрального клапана – стадия митрализации аортального порока. Как следствие повышения давление в левом предсердии и в малом круге кровообращения увеличивается нагрузка на правый желудочек, что со временем приводит к развитию правожелудочковой недостаточности.

4.Аортальный порок может длительное время быть компенсированным. В стадии компенсации больные жалоб нет

Жалобы-сильные толчки сердца, ощущение пульсации сосудов шеи и конечностей, головокружение, головная боль пульсирующего характера, шум в ушах, нарушение зрения