УМД ФВСО 2019. Учебнометодическая документация по дисциплине эпидемиология
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
ТЕМА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Методическая разработка для преподавателей Курс 4(VIII семестр) Факультет: по направлению подготовки «Сестринское дело» (бакалавриат) Дисциплина: Эпидемиология Пермь 2016 1.Тема занятия: «Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» 2.Цель занятия.Освоить эпидемиологический подход к профилактике ИСМП в медицинских организациях любого профиля на основе знаний об эпидемиологических особенностях ИСМП. 2.1. Студент должен знать: - определение и классификацию ИСМП; - факторы, механизм развития, проявления ИСМП; - факторы риска возникновения ИСМП; - современные технологии профилактики ИСМП; - основы эпидемиологического надзора за ИСМП. 2.2. Студент должен уметь: - проводить эпидемиологическую диагностику ИСМП; - принимать адекватные управленческие решения по профилактике ИСМП. 2.3. Студент должен владеть: навыками эпидемиологической диагностики единичных и множественных очагов ИСМП, организации и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при ИСМП, осуществления эпидемиологического надзора за ИСМП на учрежденческом уровне. Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК), общепрофессиональных (ОПК) и профессиональных компетенций: ОК-5, ОПК-6, ПК-8, ПК-10. 3. Содержание занятия: после мотивации изучаемой темы, преподаватель разбирает со студентами определение понятия ИСМП, обращает внимание на то, что в терминологическом пространстве проблематики внутрибольничных инфекций произошли определенные эволюционные изменения: ятрогенные инфекции послеоперационные инфекции госпитальные инфекции внутрибольничные инфекции ИСМП. Акцентируется внимание на современной классификации ИСМП (стр. 53-63 Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям/ В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, И.В. Фельдблюм и др..-Н. Новгород: Издательство «Ремедиум Приволжье»,-2012.-84с.). Разбираются инфекции, вызываемые патогенными микроорганизмами, которые могут передаваться при оказании медицинской помощи пациентам (ВИЧ-инфекция, ГВ, ГС, герпетическая инфекция, ветряная оспа, кандидоз и др.). Подчеркивается важность микробиологического мониторинга за всеми ИСМП. Обсуждаются механизм развития и проявления эпидемического процесса при ИСМП, факторы риска возникновения ИСМП. Разбираются основные направления профилактики ИСМП в рамках Национальной концепции профилактики ИСМП от 06.11.11 (стр. 6-39 Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям/ В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, И.В. Фельдблюм и др..-Н. Новгород: Издательство «Ремедиум Приволжье»,-2012.-84с.), акцентируется внимание на обеспечении использования эпидемиологически безопасных медицинских технологий (стр.23-24 Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям/ В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, И.В. Фельдблюм и др..-Н. Новгород: Издательство «Ремедиум Приволжье»,-2012.-84с.). Затем под руководством преподавателя студенты решают ситуационные задачи 1-3 (Приложение №1), работая в малых группах. При решении ситуационной задачи №1 студенты отрабатывают методику выявления факторов риска и определения механизма развития эпидемического процесса при ИСМП, а также значимость микробиологического мониторинга в эпидемиологической диагностике ИСМП, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Решение ситуационной задачи №2 обеспечит приобретение умений по эпидемиологической диагностике групповой заболеваемости ИСМП, вызванной патогенными микроорганизмами и разработке профилактических и противоэпидемических мероприятий при данных инфекциях. Выполнение ситуационной задачи №3 дает возможность оценить проявления ИСМП, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (ГСИ) и определить ведущие факторы риска в конкретном стационаре. Далее студенты обсуждают решение ситуационных задач в малых группах под контролем преподавателя. В конце занятия преподаватель проводит итоговое тестирование с целью контроля уровня знаний студентов, полученных на занятии (Приложение №2). И подводит итоги занятия, оценивает работу студентов 4. Длительность занятия: 4 часа. 5. Место проведения: аудитория кафедры. 6. Оснащение занятия: 6.1. Набор ситуационных задач 1-3 (Приложение № 1). 6.2. Тесты для контроля итогового уровня знаний студентов (Приложение № 2). 7.Работа на занятии: 7.1. План занятия: 7.1.1. Организационные вопросы – 3 мин. 7.1.2. Цель занятия – 2 мин. 7.1.3. Мотивация – 5 мин. 7.1.4. Проверка исходного уровня знаний – 10 мин. 7.1.5. Самостоятельная работа под контролем преподавателя для овладения практическими навыками (решение ситуационных задач и обсуждение результатов) – 140 мин. 7.1.6. Тестовый контроль с целью оценки итогового уровня знаний студентов-15 мин. 7.1.7. Подведение итогов занятия, оценка работы студентов – 5 мин.
Обязательная 1. Инфекционные болезни и эпидемиология /Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К., Москва ГЭОТАР-МЕД., 2012. 2.Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней /Под ред. акад. РАМН, проф. Покровского В.И., проф. Брико Н.И., Москва ГЭОТАР-МЕД., 2007. 3. Брико Н.И. эпидемиология: Учебник: В 2т. Т.1/.И. Брико, Л.П. Зуева, В.И. Покровский, В.П. Сергиев, В.В. Шкарин.-М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013.-С.505-571. 4. Лекция кафедры по теме занятия. 5. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям/В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико и др.-Н.Новгород: Издательство «Ремедиум Приволье», -2012.-84 с. 6.СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» Методическая разработка составлена профессором кафедры эпидемиологии с курсом гигиены эпидемиологии факультета дополнительного профессионального образования Н.В. Исаевой Приложение №1 Ситуационные задачи для решения на занятии Задача № 1 Задание 1 На второй день после родов у новорожденного Зеленина были выявлены признаки ГСИ. Ранее при плановом обследовании пары Зелениных «Родильница-новорожденный» непосредственно после родов у матери из цервикального канала и у новорожденного из смыва с кожи подмышечной впадины был выделен Enterococcusfaecium с антибиотикочувствительностью (в мм): Цефатоксим оксациллин эритромицин гентамицин ципрофлоксацин амикацин ванкомицин Мать 34 25 6 18 30 18 24 Нов. 35 27 6 18 29 17 22 Выскажите предположение, является случай ГСИ следствием эндогенного или экзогенного инфицирования? Задание 2 На третий день после родов у новорожденного Бартова были выявлены признаки ГСИ. При плановом обследовании пары Бартовых «Родильница-новорожденный» непосредственно после родов у матери из цервикального канала был выделен Staphylococcusaureus (фаговар не определяли). При бактериологическом обследовании пары на третий день (в связи с ГСИ у новорожденного) у матери были выделены Staphylococcusaureus фаговара 52А, у новорожденного из патологического очага – Еscherichiacoli и Staphylococcusaureus фаговара 52А. Выскажите предположение, могла ли родильница оказаться источником Staphylococcusaureus для заболевшего новорожденного? Задание 3 В урологическом стационаре у больного Б. после цистоскопии, проведенной в один день с больным П., в моче была обнаружена Klebsiellapneumoniae 12–го серовара (схема). Поступил Б/а мочи Цистоскопия Больной П. 24.10. 25.10 – Klebsiella 06.11. рneumoniae, серовар 12 Больной Б. Поступил Б/а мочи 02.11. Цистоскопия Б/а мочи 08.11. 01.11. отр. 06.11. K. рneum., серовар 12 Вопрос: можно ли считать больного П. источником клебсиеллы для больного Б.? Задание 4 По данным изучения антибиотикорезистентности коагулазоотрицательных стафилококков (КОС), выделенных от пациентов хирургического стационара с признаками ГСИ (табл. 4.1,4.2), оцените возможность формирования в конкретных условиях госпитального штамма микроорганизмов. Таблица 4.1 Оксациллинрезистентность КОС
Таблица 4.2 Отношение оксациллинрезистентных штаммов КОС к разным антибиотикам
Вариант решения задачи №1 Ответ к заданию №1 Предположительно случай ГСИ у новорожденного внутриутробный, поскольку антибиотикофенотип Enterococcusfaecium, изолированного от новорожденного и родильницы, совпадает Ответ к заданию №2 От родильницы и новорожденного выделен один и тот же фаговар S.aureus. Следовательно, родильница могла быть источником возбудителя ГСИ для ребенка. Ответ к заданию №3 У обоих больных выделен один и тот же серовар Klebsiellapneumonia. Следовательно, эпидемиологическая связь между ними не исключается. Ответ к заданию №4 В структуре КОС доля оксацилинрезистентных штаммов составила 53,8%, доля оксациллинчувствительных- соответственно 46,2 (табл.4.1.) Количество оксацилинрезистентных штаммов в пределах отдельных видов КОС колебалось от 25% S.hominis до 100% S.warneri. Оксацилинрезистентные штаммы КОС оказались устойчивы к пенициллину в 100% случаев, к гентамицину в 92,8%, к эритромицину – в 89,3%, кципрофлоксацину – в 75% (табл.4.2.). Представленные данные свидетельствуют, что КОС, вызывающие ГСИ в условиях конкретного хирургического стационара, нередко оказываются полирезистентными к антибиотикам, т.е. обладают одним из свойств госпитального штамма микроорганизмов. Для окончательного решения вопроса, являются ли КОС госпитальными, необходимо изучить их устойчивость к дезинфектантам и вирулентность. Задача № 2 В июле 1998 г. зарегистрировано 4 случая ГС у пациентов, лечившихся в реанимационном отделении городской больницы. Больной К.,61 год, находился в реанимационном отделении с 04.05. по 08.05. переведен в неврологическое отделение 08.05. Больной Б.,62 года, лечился в реанимационном отделении с 30.04 по 08.05, переведен в терапевтическое отделение 08.05. Больной И., 73 года, находился в отделении реанимации с 07.05. по 14.05., переведен в неврологическое отделение 14.05. Больной П., 49 лет, лечился в реанимационном отделении с 08.05. по 09.05., переведен в неврологическое отделение 14.05. Все заболевшие проживали в различных районах города. Заболевания ГС среди родных и близких отрицали. В других отделениях горбольницы случаев ГС среди пациентов не выявлено. У медперсонала реанимационного отделения маркеров ГВ,ГС не найдено. При расследовании указанных случаев ГС выявлены грубые нарушения дезинфекционно-стерилизационного режима в реанимационном отделении. Катетеризацию вен медперсонал проводили в многократно использованных «разовых» перчатках. При катетеризации мочевого пузыря использовали инструментарий, прошедший только дезинфекцию, стерильные марлевые салфетки и ватные шарики – с истекшим сроком хранения. Стерилизацию зондов проводили в «Сайдексе» без их полного погружения в раствор. Емкости, используемые для обработки медицинского инструментария, имели видимые загрязнения. В историях болезни не указывалась дата постановки и снятия периферического катетера. По результатам бактериологического самоконтроля за 6 мес. 1998 г. из 179 взятых смывов на БГКП -12 положительных, их 160 азопирамовых проб на скрытую кровь -2 положительных. Задание:
Вариант решения задачи №2 Групповая заболеваемость ГС с числом заболевших 4 возникла в мае 1998 г. в реанимационном отделении горбольницы, продолжалась по июль включительно (3 месяца). Все заболевшие объединены общим местом инфицирования - реанимационным отделением горбольницы. Время риска инфицирования 8.05. Источник возбудителя не определен. Предположительно – пациент с бессимптомной формой ГС, не выявленный при поступлении стационар, путь передачи-парентеральный, возможные факторы передачи: грязные руки медперсонала, нестерильный мединструментарий перевязочный материал. Круг лиц, находившихся в тех же условиях заражения: пациенты отделения реанимации, лечившиеся в мае 1998 г., медработники указанного подразделения ЛПУ. Тип эпидемического процесса при ГС учрежденческий, связанный с инвазивными лечебно-диагностическими манипуляциями (искусственный тип). Условия, способствующие возникновению и развитию групповой заболеваемости:
Мероприятия по купированию групповой заболеваемости.
Задача № 3 По данным ретроспективной оценки медицинской документации акушерского стационара и отделения патологии новорожденных города С. Пермского края было установлено, что в среднем за 2000-2005 гг. истинная заболеваемость ГСИ новорожденных (29,4 на 1000 живорожденных) в15 раз выше официально зарегистрированной (1,9 на 1000). Ориентируясь на нижеприведенные таблицы, используя при необходимости графическое изображение данных, оцените проявления эпидпроцесса и ведущие факторы риска ГСИ новорожденных в конкретном родильном доме. Таблица 1 Возрастная структура ГСИ новорожденных
Таблица 2 Место появления первых признаков ГСИ новорожденных
Таблица 3 Помесячная динамика ГСИ новорожденных
Таблица 4 Микроорганизмы, выделенные от новорожденных с признаками ГСИ
Таблица 5 Видовая структура коагулазоотрицательных стафилококков (КОС), изолированных от новорожденных с ГСИ
Таблица 6 Структура клинических форм ГСИ новорожденных
Таблица 7 Заболеваемость ГСИ новорожденных с разной массой тела
Линейный коэффициент корреляции между заболеваемостью и массой тела составил минус 0,9± 0,1 Таблица 8 Частота катетеризации пупочных сосудов у новорожденных с разной массой тела и признаками омфалита
Коэффициент линейной корреляции между частотой встречаемости катетеризации у детей, заболевших впоследствии омфалитом, и массой их тела при рождении оказался равным минус 0,8± 0,3 Вариант решения задачи №3 Максимальный уровень заболеваемости ГСИ был выявлен среди детей раннего неонатального периода. Доля новорожденных в возрасте до 7 дней среди всех заболевших составила 62,5% (табл.1). Количество детей в возрасте 8-14 и 15-30 дней оказалось равным лишь 24,7 и 12,8 % соответственно. При этом в 60% случаев первые признаки ГСИ у новорожденных отмечались в роддоме (табл.2). Доля новорожденных, у которых начальные клинические проявления ГСИ появились после выписки из роддома на педиатрических участках и в отделении патологии новорожденных, составила лишь 17,1 и 22,9 % соответственно. Если иметь ввидумаксимальную инкубацию при ГСИ (до3-4 недель), можно предположить, что заражение новорожденных в большинстве случаев происходило в акушерском стационаре и носило внутрибольничный характер. Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц характеризовалась относительной стабильностью и не имела выраженных сезонных подъемов (таб.3). Среди 498 штаммов возбудителей, выделенных от больных с ГСИ, преобладали Г+ микроорганизмы, доля которых составила 76,9% (таб.4). Доля Г- микрофлоры оказалась равной лишь 20,9%, грибов родаCandida-2,2%. Среди Г+ микроорганизмов доминировали коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), в структуре всех возбудителей их удельный вес составил 34,1%. Среди 170 штаммов КОС, изолированных от больных с ГСИ, было идентифицировано 11 видов микроорганизмов (таб. 5).Причем в 52,4% случаев КОС выделялись в монокультуре, что подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных. Доминирующее положение занимали S.epidermidis и S.haemolyticus, доля которых в структуре всех КОС составила 48,2 и 21,2% соответственно. В структуре клинических форм ГСИ, вызванных КОС, превалировали омфалит (51.2% случаев ГСИ) и конъюнктивит (39,4%) (табл.6). Доля инфекций кои, мочевыводящих путей и пневмонии была незначительной -0,6-3,5-5,3% соответственно. Реже встречались S.saprophyticus, S.warneri, S.hominis, S.felis и др. Чем меньше была масса тела детей при рождении, тем чаще они болели ГСИ (табл.7). Линейный коэффициент корреляции между заболеваемостью ГСИ и массой тела составил минус 0,9±0,1. Уровень заболеваемости ГСИ новорожденных с массой тела до 2500 г («маловесные») оказался в 18,3 раза выше, чем детей с массой тела более 2500г («полновесные»). При этом в анамнезе «маловесных» новорожденных, заболевших омфалитом, в 2.2 раза чаще, чем «полновесных», фигурировала катетеризация пупочных сосудов (р<0,05) (табл. 8). Коэффициент линейной корреляции между частотой встречаемости катетеризации у детей, заболевших впоследствии омфалитом, и массой их тела при рождении оказался равным минус 0,8± 0,3. Таким образом, эпидемический процесс при ГСИ новорожденных характеризуется преимущественным поражением детей в раннем неонатальном периоде, отсутствием выраженных сезонных подъемов заболеваемости, преимущественным выделением от заболевших КОС и превалированием в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита. Одним из факторов риска ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении. При этом повышенный уровень заболеваемости омфалитом «маловесных» новорожденных обусловлен, в частности, более частым проведением, чем среди «полновесных», катетеризации пупочных сосудов Приложение №2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||