Гавенко В.Л., Самардакова Г.А. и др. Пропедевтика психиатрии-кон. Учебное пособие для студентов медицинских вузов и врачейинтернов
 Скачать 211.17 Kb.
|
Классификация нарушений мышления
б) уплотнение понятий, в) неологизмы.
а) ускорение, «скачка идей», б) замедление, в) задержка, остановка (шперрунг), г) ментизм.
а) патологическая обстоятельность, б) резонерство, в) разорванность – шизофазия, г) бессвязность, д) аморфное мышление, е) паралогическое мышление, ж) аутистическое мышление, з) символическое мышление, и) вербигерации, к) персеверации, л) аффективное мышление.
б) доминирующие идеи, в) сверхценные идеи, г) бредоподобные фантазии, д) насильственные мысли, е) бредовые идеи. Формы бредообразования:
Содержание бреда: а) преследования, б) воздействия, в) отношения, г) инсценировки, д) ущерба, е) самообвинения и самоуничижения, ж) отрицания (нигилистический), з) ипохондрический, и) ревности, к) любовный, л) изобретательства, м) реформаторства, н) особого происхождения, о) сутяжничества, п) экспансивный, р) индуцированный. Псевдопонятия – ложные понятия, создаваемые на основе случайных, несущественных признаков. Например, больная просит дать ей зеленое и обижается, что ее не понимают. Уплотнение понятий (агглютинация) выражается в слиянии нескольких, достаточно отдаленных друг от друга представлений. Наблюдается при шизофрении и при некоторых органических поражениях головного мозга. Например: на вопрос о самочувствии больная ответила: «шоколадно» и разъяснила это так: «после инсулиновых шоков здоровье мое налаживается». Неологизмы – новые, необычные понятия, создаваемые больным. Например: жалуясь на свою судьбу, больная говорит: «это не жизнь, а афеиды и полторании». Псевдопонятия, уплотненные понятия и неологизмы продуцируют обычно больные шизофренией. Однако следует помнить, что иногда неологизмы используются как литературный прием писателями, поэтами (Хлебников, Маяковский). Ускоренное мышление наблюдается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях различного происхождения — при маниакально-депрессивном психозе, экзогенных психозах, в начальной стадии алкогольного опьянения. Обычно ускоренное мышление протекает на фоне повышенного настроения и повышенной отвлекаемости внимания, характеризуется быстрым, облегченным возникновением ассоциаций, чаще всего — поверхностных. Умственная продуктивность таких больных резко снижена, характерна легкая утрата объекта рассуждения. Значительное ускорение мышления называется «скачка идей». При скачке идей связь между мыслями не теряется, но больной может высказать лишь часть из них, речь не успевает за мыслью, начав одну фразу, больной, не заканчивая ее, переходит к другой, пропускает слова, спешит высказать следующую мысль и т. д. При ускоренном мышлении нередко снижается рассудительность, чувство такта, смущения, больные могут сказать человеку в лицо то, что здоровый предпочтет утаить. Пример речи больного: «Доктор, я вас люблю…любовь не порок, а большое свинство… посмотрите на нее, у нее под халатом внука рубашка… из-под пятницы суббота… завтра суббота и придет мой муж…ха-ха…муж объелся груш… ха-ха». Замедленное мышление наблюдается при астенических состояниях, депрессивном синдроме, характеризуется уменьшением количества идей и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, ощущением своей интеллектуальной несостоятельности. Мысли текут медленно, больные жалуются, что у них «мало мыслей», возможно появление ощущения пустоты в голове. Речь замедленная, бедна словами, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. Задержка мышления (шперрунг) проявляется внезапной остановкой течения мыслей. Наблюдается у больных шизофренией и легко обнаруживается в беседе. Больной неожиданно замолкает, а затем объясняет свое молчание тем, что у него произошла задержка мыслей, на какое-то время возникло чувство отсутствия мыслей. Шперрунг может быть обнаружен при экспериментально-психологическом исследовании, когда в деятельности больного отмечаются различные по продолжительности остановки, которые он объясняет как «пропадание мыслей». Шперрунг может длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Иногда сопровождается признаками психического автоматизма, в этом случае отсутствие мыслей больной объясняет как их «отнятие». Шперрунг не влияет на скорость протекания ассоциативных процессов, после задержки мысли вновь текут обычно. Наплыв мыслей (ментизм) — тягостно переживаемый больным навязчивый автоматический поток мыслей, бессвязно возникающих и непрерывно текущих в сознании, независимо от желания больного. Наплыв мыслей входит в синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо. Он наблюдается при шизофрении, энцефалите, травматических поражениях головного мозга, в состоянии крайней астении, при интоксикациях некоторыми лекарственными средствами (димедрол). Патологическая обстоятельность мышления (вязкое мышление) наблюдается при эпилептическом слабоумии, в отдаленном периоде эпидемического энцефалита, при других органических заболеваниях ЦНС. Расстройство характеризуется обстоятельностью, повышенной детализацией, неумением отделить главное от второстепенного, трудностью в переключении с одной темы на другую. В речи отмечается наличие слов- паразитов («понимаете», «так сказать», «значит» и т. д.). Характерны повторения, паузы, уменьшительные и ласкательные слова. Больной уходит в сторону от основной темы рассказа, затем через некоторое время возвращается к ней и снова переходит к побочными деталям, мало реагирует на вопросы, которыми собеседник перебивает его речь, даже если эти вопросы должны помочь ему. Образец речи больного: Вопрос: «Правильно ли поступил человек, увязший в болоте, когда он пытался вытащить себя за волосы?» Ответ: «Трудно сказать точно, какие волосы, брюнет наверно, если очень вязко, тогда не вытащит сам, а может ему и делать больше ничего не оставалось. Пусть развлекается. Волос жалко, если хорошие, как в сказке, тянут-потянут - вытянут ли репку, а тоже трудно было». Резонерство — пустые бесплодные рассуждения, лишенные познавательного смысла. Наблюдается при шизофрении, других заболеваниях. В резонерстве больной использует формальные, случайные ассоциации, при этом цель задания отодвигается на задний план, а на передний выдвигается стремление больного к рассуждательству. Особенно ярко резонерство выступает в тех случаях, где выполнение задания требует словесных определений, формулировок, сравнения понятий. В таких случаях можно наблюдать повышенную претенциозность, которая контрастирует с незначительностью объекта суждения, банальные рассуждения, патетичный тон речи, нередко на фоне повышенной самооценки и уровня притязаний. При шизофрении резонерство выявляет актуализацию «слабых» признаков, нарушение ассоциативных процессов, разрушение формирующихся в течение жизни психических стереотипов. У больных эпилепсией резонерство носит компенсаторный характер, отражающий переоценку личности и проявляющееся поучительным тоном речи, шаблонными и бедными по содержанию суждениями, инертностью, трудностью отвлечения от ситуации, узостью диапазона мышления, эгоцентрическими тенденциями при бедности словарного запаса. При олигофрении степени дебильности резонерство также носит компенсаторный характер, когда за многословностью суждений скрывается бедность содержания речи. Приводим образец резонерского мышления. Трактат больного на тему «Почему возникает любовь». В организме человека в крови появляются гормоны. У мужчины – мужские, у женщины – женские. Эти гормоны белкового происхождения. Но когда они возникли? В каких условиях? Каждый человек с самого зарождения обладает способностью к возбуждению. Между возбужденной тканью и невозбужденной возникает биоток, который внешне выражается магнитным потоком. Сила этого магнитного возбуждения меняется в зависимости от внешних условий и внешние условия могут, таким образом, влиять на возбужденность организма. И вот сила этого магнитного поля одного человека (берем во внимание мужчину и женщину) начинает взаимодействовать с другим. Внутреннее возбуждение человека создает один потенциал. Внешний потенциал может способствовать внутреннему возбуждению. Внешний потенциал человек воспринимает через обонятельный орган, зрительный, чувствительный, слуховой и окружающее человека магнитное поле, которое не представляется возможности видеть, слышать и даже ощущать. Паралогическое мышление наблюдается преимущественно при шизофрении и характеризуется нарушением логических связей в суждениях, умозаключениях, доказательствах, в причинно-следственных соотношениях. При этом нередко отмечается сохранная память, способность к счету, понимание и рассудительность по отношению ко многим обычным явлениям. При паралогическом мышлении больной может употреблять не подходящие по смыслу выражения, мало заботясь о том, имеет ли то или иное выражение определенное содержание и смысл, отсутствуют рассудительность, критика в отношении логических ошибок, что с трудом поддается коррекции. При паралогическом мышлении больной игнорирует реальные верные предпосылки и доказательства, и заменяет их выводами, не имеющими логической связи с исходными суждениями. Мышление соскальзывающее, аморфное – отклонение с главной мысли на побочные, которые заменяют главную. Утрата логической связи может быть полной или частичной. Разорванное мышление типично для шизофрении и проявляется отсутствием смысловой связи между понятиями при сохранности грамматического строя речи. Речь больного лишена содержания, логической связи, хотя кажется внешне упорядоченной из-за сохранения грамматических связей. Лишь при резко выраженной разорванности нарушаются грамматические связи и тогда речь состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»). При разорванном мышлении встречается соскальзывания мысли, выражающееся в переходах от одного представления к другому без естественных логических связей, возникают ассоциации по «слабому» или «латентному» признаку. Нередко речь больного не зависит от наличия собеседника (симптом монолога), речь перестает выполнять функции общения, она становится непонятной для окружающих. Образцы речи больного с разорванным мышлением: «Пирожное империализма – это сорок цыплят – пригорюнившись, чертили на ватмане луны ее глаза, а миллионерсвистел. «Покажи... я ее съем... Наделала бы пирожки... не знаю... я срежу такую же... пирожки… Ни про Ивана, ни про Дарего… Покажите...сделаю я… пластмасса... съем... дайте кружочек дляпирожков.» «Возьму все в кулак, понесу… повернутые можно. Ну, вот пожалуйста... Иван-пирожок... нажать кнопку… вертеть... маленький кабинетик... ходить по перрону». «А я кручу папиросу, а почему папиросу, а может папочку роз? А может быть не папиросу, а папирожное. Если папочка пирожное, то мама будет крем». «Спасибо, голубчик, что я - не Катя, Тетеньки, дяденьки, будьте любезны, посмотрите на мой любезный пальчик» Образец «словесной окрошки»: «Хюмала, рюмала, пюмала, жюмала, мекс, регис, пан, пан, пан, ярбин, дирбин, паламида, бруда плет, ятка, пурус, лакхид, эливейтор, приобритейтед, манилоид, тюлиген, тридцать три, двадцать пять и два, двенадцать, двадцать два, помилуй мя, Господи, со святыми упокой, кой, кой, коечки, копеечки, рублики мои, твои, алишер навои, приди, уйди, вемала, пемала, так, всяк, як, бряк, как, так». Бессвязное мышление (инкогерентное) характеризуется неспособностью образования ассоциаций, отдельные восприятия, образы, понятия не связаны между собой. Отсутствуют любые, даже примитивные, механические ассоциации по сходству, по смежности во времени и пространстве. Больной дезориентирован во времени и месте, не понимает, что происходит вокруг, он растерян. Речь больных бессвязна, состоит из отдельных, случайных слов, не связанных ни по смыслу, ни грамматически, фразы построены неправильно. Бессвязное мышление наблюдается при острых экзогенных психозах, сопровождающихся нарушением сознания в виде аменции, свидетельствует о тяжелом состоянии больного. Приводим пример речи больного с бессвязным мышлением. «Пришил … остыл… трах… рык… никогда… да, да,, никому … пряли… нивы…о-о-о. А мама такая молодая, молоденькая, володенькая… тибол и ниф … пух и прах». Аутистическое мышление – опирается не на реальные факты, а на внутренние переживания больного, его субъективные установки, желания, фантазии. Больной не обращает внимания на то, что его мысли противоречат действительности. Нередко возникает как «озарение» и проявляется в осуществлении своих «сокровенных желаний». Мышление символическое – больной придает различным понятиям иносказательное значение, которое совершенно непонятно другим людям, но для самого больного имеющее определенный смысл. Больной может символически понимать речь окружающих, значение цветов. Так, увидев санитарку в желтой кофте, заявила: «она – предательница, т.к. желтый цвет – цвет предательства». Вербигерация – бессмысленное повторение одних и тех же слов или обрывков фраз или одновременное появление двух противоположных мыслей. Характерно для шизофрении. Персеверации и стереотипии мышления — застревание на каких-то представлениях. Проявляется многократным повторением одних и тех же слов или предложений, из-за чего ответы больного иногда становятся бессмысленными. Персеверации и стереотипии нередко сопровождают афазию у больных с постинсультным или старческим слабоумием, отмечаются и при других органических поражениях головного мозга. Приводим пример речи больного с персеверацией: Вопрос: «Как Ваше имя,отчество?» Ответ: «ПетрИванович.» Вопрос: «В каком году Вы родились?» Ответ: «Иванович» Вопрос: «Назовите свойадрес» Ответ: «Иванович» Аффективное мышление – больной строит суждения и умозаключения не логически, а на преобладающих в данный момент эмоциях и желаниях. Навязчивые идеи — это представления и мысли, возникающие непроизвольно, независимо от воли больного, чуждые содержанию сознания в данный момент, характеризуются критическим отношением к ним, пониманием их болезненного характера, а также активным стремлением от них избавиться. В отличие от бреда, при навязчивых идеях больные сохраняют критическое отношение к ним, идеи характеризуются эпизодичностью, приступообразным течением. Они встречаются при неврозе навязчивых состояний, при психастенической психопатии. Доминирующие мысли – правильные мысли, связанные с жизнью, преобладающие в сознании человека и иногда мешающие ему сосредоточиться на текущей деятельности. Например, постоянные мысли во время работы о больном ребенке. Чаще наблюдается при депрессии. Сверхценные идеи – суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, но занимающие непропорциональное их объективному значению преобладающее значение в сознании в результате их эмоциональной насыщенности. Сверхценные идеи бесплодны, мышление становится односторонним, все, что не связано со сверхценной установкой или противоречит ней, игнорируется, подавляется. Сверхценные идеи могут влиять на поведение, толкая субъект на исключительные действия. В отличие от бреда, сверхценные идеи хотя и с трудом, но поддаются коррекции под влиянием веских логических доводов и изменения жизненных обстоятельств, что способствует утрате их аффективной насыщенности и актуальной значимости. Наблюдаются при психопатиях, шизофрении, аффективных психозах. Бредоподобные фантазии – относительно кратковременны, наиболее характерны для подростков-психопатов, которые хотят предстать перед сверстниками в роли героя, незаурядной личности, для чего преувеличивают факты, сочиняют небылицы и сами в них верят. Насильственные мысли – элементарны, появляются в сознании неожиданно, отсутствует этап сомнения и борьбы. Больные просят удержать их от того чтобы они не бросились в пролет лестницы, не плюнули в лица кому-нибудь, т.к. не уверены, что смогут сами сдержаться. Наблюдаются у больных, перенесших энцефалит, черепно-мозговую травму. Бредовые идеи — это возникающие на болезненной основе неправильные суждения и умозаключения, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции. Они искаженно отражают действительность, отличаются постоянством и непоколебимостью, попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. Развитие бреда связано с определенной динамикой состояния больного. Вначале это эмоциональные нарушения в виде внутренней напряженности, необъяснимого беспокойства, предчувствие неотвратимой беды, нарастающей тревоги. Больной пытается понять, что происходит, почему окружающее приобрело новый, непонятный ему смысл, нередко возникает бредовое восприятие: все вокруг кажется нереальным, искусственным или угрожающим, зловещим, имеющим особое, скрытое от больного значение. Бредовое восприятие непосредственно связано с формированием бредового представления, на основе которого особо выделяются некоторые события прошлой жизни больного в их новом значении. Наконец, возникает бредовое осознавание — своеобразное озарение с осознанием сути ранее непонятных явлений, бредовые суждения получают конкретное содержание, что сопровождается субъективным ощущением облегчения, эмоциональным успокоением — происходит кристаллизация бреда. Первичный бред – его основу составляют ложные интерпретации (толкования), отправной точкой являются или реальные факты внешнего мира, или внутренние ощущения и переживания. Больные неожиданным образом истолковывают поведение окружающих, их высказывания. То же происходит и по отношению к неодушевленным предметам. Это бред систематизированный, стойкий, расширяющийся и усложняющийся. Вторичный бред – чувственный (образный) – возникает при наличии других психических расстройств: галлюцинаций, нарушений эмоций, сознания. Его интенсивность соответствует интенсивности этих психических нарушений. Чувственный бред чаще всего возникает остро, обычно несистематизирован, нестоек, фабула его яркая, но нестойкая. В зависимости от содержания высказываний выделяют бред преследования, воздействия, отравления, ревности, самообвинения и самоуничижения, величия и т. д., в названии обычно отражая содержание бредовых переживаний. Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и большой силой. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет огромными сокровищами. Различные клинические виды бреда не являются специфичными для какого-то определенного психического заболевания. Так, бред величия, высокого происхождения и богатства может наблюдаться в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, при экспансивной форме прогрессивного паралича, парафренных состояниях различного генеза. В рамках каждой нозологической формы бред имеет свои клинические особенности. При маниакальном синдроме идеи величия зависят от аффективного состояния и не достигают значительной выраженности, при прогрессивном параличе бредовые идеи нелепые, аморфные, нестойкие, в структуре парафренного синдрома бредовые идеи носят систематизированный характер. При бреде изобретательства больные говорят об изобретении ими различных аппаратов, приборов, которые призваны улучшить жизнь человечества. Такой вид бреда часто наблюдается при парафренном синдроме в рамках шизофрении. При эротическом бреде больной усматривает заинтересованность в нем отдельных особ противоположного пола. Объект бредовых переживаний обычно подвергается настоящему преследованию со стороны больного, который посылает многочисленные любовные письма, назначает встречи. Нередко при этом отмечается болезненная переоценка больным собственной личности. Этот бред чаще встречается при шизофрении. Бредовые идеи, характеризующиеся отрицательной эмоциональной окраской, типичны для депрессивных состояний. Это бредовые идеи самообвинения, греховности, обнищания, физического ущерба, ипохондрические. Бред самообвинения, самоуничижения и греховности наблюдается при выраженной циркулярной депрессии. При инволюционной меланхолии наблюдаются идеи самообвинения, обнищания, протекающие на фоне тревожно-тоскливого аффекта. Идеи отношения проявляются в том, что любое событие или поступок окружающих приобретает в глазах больного особое значение. Красный свет светофора обозначает, что прольется кровь. Стоит больному зайти в трамвай, все начинают переглядываться. При бредовых идеях преследования больной заявляет, что он стал объектом преследования отдельными лицами или группой людей, объединившихся с целью убить его. Следует помнить, что такие больные представляют известную социальную опасность, так как нередко они из преследуемых становятся преследователями и наносят тяжелые повреждения своим мнимым обидчикам (персекуторный бред). При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия). Больные с идеями отравления утверждают, что им в пищу подсыпают яд, в квартиру напускают смертоносный газ и т. п. Бредовые идеи отношения, воздействия, преследования, отравления чаще всего наблюдаются при шизофрении. Идеи отравления в сочетании с идеями физического ущерба наблюдаются при инволюционных психозах. При бреде отношения, дополняющем бредовые идеи преследования, индифферентные для больного события он относит на свой счет. Происходящее вокруг для больного имеет двойной смысл, всему придается особое значение (бред значения). Бред ревности характеризуется утверждениями больных о супружеской неверности партнера по браку. Больные следят за своей женой или мужем, постоянно выискивают доказательства измены, все поведение, внешний вид, высказывания супруга, окружающая его обстановка и события расцениваются как «улики», говорящие о супружеской неверности. Нередко такие больные социально опасны, поскольку могут предпринять попытки убийства неверного супруга и их мнимых любовников. Бред ревности наблюдается при шизофрении, алкоголизме. Индуцированный бред возникает у психически здорового человека как результат заимствования бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый субъект. Наиболее часто он развивается у личностей с невысоким интеллектуальным уровнем, не способных самостоятельно правильно критически осмыслить ситуацию, с повышенной внушаемостью. В этих случаях индуцированный человек начинает высказывать те же бредовые идеи и в той же форме, как это делает психически больной. Обычно это лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями. Способствуют появлению индуцированного бреда глубокая убежденность больного в правдивости своих мыслей, а также авторитет, которым он пользовался до болезни. Больные с бредом инсценировки, бредом интерметаморфозы утверждают, что все вокруг специально подстроено, разыгрываются сцены какого-то спектакля из их жизни, ведется эксперимент, двойная игра, все непрерывно меняет свой смысл: то это больница с медицинским персоналом и больными, то какое-то следственное учреждение; врач — не врач, а следователь, история болезни — заведенное на него дело, больные и медицинский персонал — переодетые сотрудники органов безопасности. Бред ущерба: больные считают, что недоброжелатели наносят им материальный или моральный ущерб, обворовывают, портят вещи, порочат, ущемляют в правах. Обычно проявляется в рамках бреда преследования. Сутяжный, или кверулянтский, бред. Убежденные в невнимательном, несправедливом или недоброжелательном к ним отношении больные конфликтуют, посвящают себя разоблачениям, тратят на это много сил, времени, а порой и все свои материальные средства, жалуются в различные инстанции, включая в бред все новых и новых лиц; тематика бреда черпается из реальной ситуации: склоки с соседями, столкновения с членами семьи, сослуживцами. В позднем возрасте при депрессивном бреде с ипохондрической тематикой высказывания легко принимают гротескный, мегаломанический характер. При этом бред становится по своему содержанию нигилистическим, или бредом отрицания. Например, вначале больной упорно утверждает, что у него имеется нераспознанное тяжелое заболевание желудка, от которого он умирает; далее появляются высказывания, что желудка нет, он сгнил, на месте желудка пустота; вскоре можно услышать, что нет и самого больного, он — живой труп, заживо разложился; еще позже — нет ничего: ни мира, ни жизни, ни смерти (синдром Котара). Ипохондрический бред связан с убежденностью в наличии тяжелого, неизлечимого недуга. Близкой к нему является и дисморфомаиия, которую можно определелить как бредовую убежденность в наличии физического уродства, чаще всего видимых частей тела: формы или величины носа, ушей, зубов, рук, ног и др. Для дисморфомании характерным является подавленное настроение, тщательная маскировка больными своих «физических недостатков», активная деятельность, направленная на исправление мнимого дефекта, вплоть до хирургических операций, тенденция к возникновению и развитию идей отношения. |