мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е

• Название: Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
• Анкор: мед реабилитаци
• Дата: 12.02.2023
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: Med_reabilitatsiya_20.docx
• Тип: Учебное пособие; #932352
• страница: 7 из 32

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Острые и гнойные воспалительные заболевания, симпаталгии.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ. Рефлектор устанавливают несколько сбоку от кушетки на расстоянии 30-100 см от обнаженного участка тела в зависимости от мощности лампы. Выделяют общее, местное и сегментарно-рефлекторное воздействие. Общее облучение проводят в светотепловой ванне.

ДОЗИРОВКА. Дозировка лечебных процедур осуществляется мощностью потока энергии, длительностью облучения и ощущениями больным приятного тепла. Воздействуют 15-30 минут, 1-3 раза в день, на курс лечения до 20-25 процедур. Расстояние между лампой и телом больного и мощностью лампы соотносится как 1 к 10. Так, при 500 Вт расстояние составляет 50 см, при 1000 Вт – 100 см. Повторный курс светового облучения назначают через месяц.
2.4.2. УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ
Ультрафиолетовое (УФ) облучение (УФО) осуществляется путем воздействия на тело или его участки дозированным количеством лучей в диапазоне волн от 400 до 180 нм. Спектр УФ-облучения делится на три части. Часть А – длинноволновое (ДУФ) – 400-320 нм, часть В – средневолновое (СУФ) – 320-280 нм и часть С – коротковолновое излучение (КУФ) – 280-180 нм.

АППАРАТЫ. Искусственные источники для УФО разделяются на две группы: интегральные, излучающие все три части УФ-спектра, и селективные, которые излучают преимущественно одну часть.

Источниками интегрального УФО являются люминесцентные лампы дуговые ртутно-трубчатые (ДРТ) различной мощности (ДРТ-220, ДРТ-375, ДРТ-1000), которые используют в приборах различного назначения: (облучатель ультрафиолетовый на штативе ОУШ-1 и ОРК-21М, облучатель портативный ультрафиолетовый ОПУ, большой маячный ультрафиолетовый облучатель ОМУ и облучатель маячного типа ЭОКС-2000, облучатель для носовой части глотки ВОН-7 и ЛОР органов ОУП-2, облучатель ртутно-кварцевий настольный ОКН-11М, ОУН-250 и ОУН 500, SH-30, облучатель тела УФО 1500, УФО 4500, УГН-1.

К селективным источникам относятся: люминесцентные эритемные лампы ЛЭ, выпускаемые с мощностью 15 (ЛЭ-15) и 30 Вт (ЛЭ-30). Лампы излучают УФ-лучи длиной 285-380 нм. Длинноволновое ультрафиолетовое облучение применяют также в установках для загара – установка УФ длинноволновая УУД-1, солярий Ketler, Salaпa, пemectroп, Ergoliпe-26. Селективное длинноволновое излучение получают также при помощи облучателя УУД-1, УУД-1-А, ОУГ-1, ЕОД-10, ЕГД-5, Psorylux, Psorymox.

Дуговые бактерицидные лампы (ДБ) излучают преимущественно лучи спектра С. Выпускают бактерицидные лампы ДБ-15, ДБ-30, БД-60, которые устанавливают в облучателях настенных, потолочных, на штативе, передвижных.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФАКТОРА. Физико-химические эффекты. УФ-лучи проникают на глубину 0,1-1 мм. Наименьшую проницаемость имеет коротковолновое излучение. Длинно- и средневолновые УФ-лучи воздействуют преимущественно на белки протоплазмы клеток, коротковолновые – на нуклеопротеиды ядер клеток. Многие эффекты обусловлены фотомодификацией биомембран.

В основе действия УФ-лучей лежит фотоэлектрический эффект. Это способность атомов и молекул поглощать энергию кванта. Изменяется структура наиболее чувствительных к излучению ДНК, РНК и белковых молекул. Наблюдается разрыв слабых связей в молекуле белка, распад сложных молекул на более простые, возникают клеточные мутации.

Для УФО характерны: фотолиз (распад белков на более простые, вплоть до аминокислот), фотореактивация (облучение энзимов для репаративного синтеза в ДНК), фотоизомеризация (вещества под воздействием УФО, не меняя своего химического состава, приобретают новые физико-химические и биологические свойства, образуется витамин Д), фотооксидация (усиливается перекисное окисление липидов, образуются биорадикалы), фотобиосинтез (образование более сложных биологических молекул).

В коже под действием УФО наблюдаются местные и системные эффекты. Одна группа эффектов появляется при однократном облучении, а для других необходимо длительное воздействие малыми дозами. С прицелом на выяснение роли фотомодификаций биомембран лучше всего выучены трансформации части (около 10% при высоких дозах облучения) кератоцитов в так называемые солнечноожоговые клетки. Эритемная реакция кожи является основным показателем чувствительности организма к УФО. Эритему можно отнести к воспалительным реакциям и рассматривать как отражение повреждения кожи.

Физиологические эффекты. Основными биофизиологическим реакциями на действие УФ-лучей являются эритемообразование, пигментация, бактериостатический, десенсибилизирующий и Д-витаминообразующий эффект. Причем ДУФ-излучение имеет выраженное пигментообразующее действие, СУФ – оказывает эритемообразующее и антирахитическое действие, КУФ – бактерицидный эффект.

Длинноволновое УФО стимулирует пролиферацию клеток мальпигиевого слоя эпидермиса и декарбоксилирование тирозина с дальнейшим образованием меланина в клетках, с максимумом на третьи сутки. Усиление меланогенеза приводит к компенсаторной активации синтеза АКТГ. Под воздействием УФО наблюдается снижение повышенного артериального давления, расширение кровеносных сосудов, уменьшение содержания сахара в крови, повышение функции щитовидной железы. УФ излучение вызывает системное изменение иммунного статуса организма, которое оказывается ослаблением гиперчувствительности замедленного типа.

Реакции, которые формируются в коже при средневолновом УФО, определяются полученной дозой. При субэритемных дозах в поверхностных слоях кожи 7-дегидрохолестерин превращается в холекальциферол (витамин D₃), который с током крови переносится в печень и превращается в 25-гидроксихолекальциферол. Образуется комплекс с кальцийсвязывающим белком, который регулирует всасывание ионов кальция и фосфатов в кишечнике и почках, влияя этим на общую резистентность организма и возбудимость его нервных центров, повышение умственной работоспособности, накопление ионизированного кальция в костях и зубах, свертывающую способность крови, сокращение мышц.

УФО средневолновыми лучами в эритемных дозах меняет функциональные свойства механорецепторов кожи с дальнейшим развитием кожно-висцеральных рефлексов, которые реализуются на сегментарном и корковоподкорковом уровнях. Активация продуктами фотодеструкции механосенсорного поля кожи вызывает интенсивный поток афферентной импульсации в ЦНС, который ослабляет центральное внутреннее торможение и делокализирует болевую доминанту, гасится доминанта, связанная с заболеванием.

Центральный механизм аналгетичного действия средневолнового УФО дополняется периферическим блоком проводимости нервных окончаний. В развитии эритемы важную роль играет нервная система. Наркоз, повреждение головного и спинного мозга, травмы периферических нервов сопровождается ослаблением и даже отсутствием эритемы.

Коротковолновое УФО стимулирует клеточное дыхание форменных элементов крови при аутотрансфузии облученной ультрафиолетом крови, вызывает увеличение количества оксигемоглобина. Вследствие активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах эритроцитов и лейкоцитов, а также разрушения тиоловых соединений и альфа-токоферола в крови появляются активные радикалы, первичные и вторичные продукты ПОЛ: диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид, которые способные нейтрализовать токсические продукты. Свободные радикалы выступают в роли своеобразных «фагов», разрушая микроорганизмы. Происходит инактивация биосинтетического аппарата бактерий, денатурация и фотолиз нуклеиновых кислот и белков генома микроорганизмов, грибов и клещей за счет избыточного поглощения энергии квантов КУФ молекулами ДНК и РНК. Наиболее чувствительны к УФО стрептококки, кишечная палочка, вирусы гриппа, токсины.

Лечебные эффекты: для длинноволнового УФО – пигментообразующий и иммуномодулирующий; для средневолнового УФО – D-витаминообразующий, нормализующий гомеостаз кальция и фосфора в крови, метаболический, пролиферативно-регенеративный (субэритемные дозы), провоспалительный (первичный), аналгетический, гипосенсибилизирующий (эритемные дозы); для коротковолнового УФО – иммуностимулирующий, метаболический, бактерицидный.

ПОКАЗАНИЯ. ДУФ в сочетании с фотосенсибилизирующими препаратами, экземы, микоз, витилиго, себорея и других заболеваний кожи; СУФ – при рахите и патологии внутренних органов (пневмония, бронхит, бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит, аднексит), заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, спондилез, миозит), заболеваниях нервной системы (полиневрит, мигрень, неврастения, энцефаломиелит, рассеянный склероз, паркинсонизм, фантомные боли и др.); КУФ – для обеззараживания помещений, для поверхностной обработки инфицированных ран и слизистых оболочек (воспаление, бактерионосительство). Д-витаминообразующее действие УФО используют с профилактической целью у детей и беременных.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Активный туберкулез, неврозы, фотодерматозы, тиреотоксикоз, системная красная волчанка, тяжелая форма атеросклероза, малярия, болезнь Аддисона, повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению, тромбоэмболии, острые гнойно-воспалительные заболевания на фоне гиперреактивности организма.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ. УФО разделяется на общее и местное (до 600 см²). Различают следующие способы местного УФО: сегментарное (облучение участков спины), очаговое (последовательно облучают 12 зон при псориазе), фракционное (через клеенку с отверстиями площадью 1 см², которые расположены на расстоянии 1 см друг от друга), симметричных участков (противоположные конечности при переломах).

ДОЗИРОВКА. УФО требует точной дозиметрии. Наиболее распространенным является метод дозировки биодозами. За основу дозирования УФО принята индивидуальная или средняя биодоза – время облучения, необходимое для получения минимальной (пороговой) эритемы с определенного стандартного расстояния от источника. Определяют биодозу при помощи биодозиметра БД-2 (дозиметр Горбачева). Это пластинка, в которой есть 6 отверстий, закрывающиеся задвижкой. Такую пластинку вшивают в клеенку больших размеров. Биодозу определяют на ладонной поверхности предплечья или на животе сбоку от средней линии на уровне пупка. Лампу располагают строго над дозиметром на расстоянии 50 см. Через 10 минут после включения лампы открывают задвижку первого отверстия и облучают кожу в течение минуты. Потом открывают второе отверстие, а потом каждое следующее через минуту. Таким образом, участок кожи под последним отверстием будет облучен в течение минуты, а под первым – 6 минут. Через 6-8 часов после облучения при осмотре кожи находят самое бледное, но четко очерченное покраснение. Оно и определяет биодозу.

Проводят местное УФО с расстояния 50 через день или 2-3 дня. Дозу с каждым облучением увеличивают на 30-50%. Курс терапии одного участка не должен превышать 4-6 процедур. Допустимая площадь облучения зависит от дозы УФО:

1. Субэритемная (до 1 биодозы) площадь не ограничивается.

2. Слабоэритемная (1-2 биодозы) 600 см².

3. Среднеэритемная (3-4 биодозы) 300-250 см².

4. Большая эритемная (5-7 биодоз) 100-150 см².

5. Гиперэритемная (от 8 до 12 биодоз) 50-100 см².

Для полостных облучений (рот, ухо, прямая кишка, влагалище) применяют портативный облучатель коротких УФ-лучей (ОКУФ) с набором тубусов.

Общее УФО проводят с расстояния 100 см, сначала облучая переднюю поверхность тела, потом (той же дозой) заднюю. Облучение проводят ежедневно по схемам:

1. 
   Основная (начинают с 1/4 биодозы и доводят до 3 биодоз),
   
2. 
   Ускоренная (с 1/2 до 4 биодоз);
   
3. 
   Замедленная (с 1/8 до 2 биодоз).
   

На курс лечения приходится 20-25 облучений. Повторный курс проводится не раньше, чем через 2-3 месяца.

2.5. ПРИМЕНЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
2.5.1. ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ
Лечебный массаж – дозированное механическое воздействие на мягкие ткани организма больного при помощи специальных приемов, которые выполняются в определенной последовательности и сочетании. Выделяют массаж ручной, аппаратный и комбинированный. Ручной массаж бывает классический (общий и сегментарно-рефлекторный) и точечный (влияние на БАТ).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФАКТОРА. Физико-химические эффекты. Механические напряжения при массаже меняют жидкокристаллическую структуру цитозоля клеток (тиксотропное действие), активируют регуляторы локального кровотока (брадикинин, гистамин, простагландины и др.), стимулируют клеточное дыхание и формируют микропотоки основных продуктов метаболизма в клетках.

Физиологические эффекты: выброс БАВ способствует увеличению количества функционально активных капилляров в коже и объемной скорости кровотока в них. Усиление лимфоперфузии тканей (в 7-8 раз) ускоряет выход продуктов метаболизма и аутолиза клеток, рассасывание выпотов и инфильтратов, устраняет застойные явления в тканях и декомпрессию ноцицептивных проводников. Массаж грудной клетки вызывает брадикардию, нормализует ритм дыхания, увеличивает его глубину. Ускорение венозного оттока и увеличение скорости артериального кровотока повышает систолическое и понижает диастолическое артериальное давление. Дозированное напряжение мышц нормализует их контрактильный тонус и повышает работоспособность, мышечный кровоток увеличивается в 1,5 раза, а внутримышечная температура повышается на 2-3°С.

Деформации кожи, мышц, связок и внутренних органов, возникающие при массаже, стимулируют заложенные в них механорецепторы. Формируется импульсный поток, который механосенсорными афферентными путями поступает в ЦНС, дыхательный центр и меняет структуру дыхательного паттерна. Активируется симпатическая система, повышается резистентность организма.

Поглаживание – обязательный прием, с которого начинают процедуру, комбинируют с другими влияниями или завершают каждый сеанс массажа. При поглаживании усиливается кровообращение в поверхностно расположенных сосудах участка, который массажируется. Электрическая активность мышц меняется мало, хотя в некоторых случаях она повышается на 50-60 мкВ. Мышечный тонус по показателям миотонометрии вообще остается на прежнем уровне.

Растирание – более интенсивный прием и выполняется с применением большей силы давления. Растирание способствует рассасыванию экссудата в тканях суставов, растяжению рубцов, увеличивает подвижность кожи, повышает тонус мышц, их способность к сокращению. Электрическая активность мышц повышается на 60-100 мкВ.

Разминание – прием, при котором влиянию подвергается мышца (или отдельные его части) и сухожилие. Разминание увеличивает мышечный тонус, способствует улучшению крово- и лимфообращения, ускорению репаративных процессов. При разминании можно ожидать усиления моторно-висцеральных рефлексов, поскольку этот прием преимущественно воздействует на мышцы.

Вибрация – один из часто используемых приемов массажа. Вследствие вибрационного массажа повышается работоспособность и сила мышц. Снижается возбудимость нервной системы и уменьшаются болевые ощущения. В лечебных эффектах механических колебаний главное значение имеет тонический вибрационный рефлекс, отражающий специфическое влияние физического фактора на функцию нервно-мышечного аппарата. Из-за влияния вибрации происходит рефлекторное сокращение мышцы и одновременное расслабление его антагониста. Реализация тонического вибрационного рефлекса происходит благодаря способности мышечных веретен воспринимать механические колебания. Сигналы от мышечных веретен идут по афферентным волокнам в спинной мозг к синапсу с мотонейронами, которые передают сигнал к тому же самому волокну мышцы и вызывают его сокращение. Адаптация рефлекторной дуги к механическим колебаниям лежит в основе обезболивающего эффекта вибрационного массажа. В итоге уменьшение потока афферентной импульсации приводит к развитию охранительного торможения в корковых нейронах и притеснения болевой доминанты в ЦНС.

Лечебные эффекты: тонизирующий, вазоактивный, трофический, метаболический, лимфодренирующий, седативный, аналгетический.

ПОКАЗАНИЯ. Ушибы, контрактуры, переломы конечностей после иммобилизации, паралич, остаточные явления нарушения мозгового кровообращения, неврозы, невриты, плекситы, радикулиты, соляриты, полиневриты, вибрационная болезнь, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, гипотоническая болезнь, пневмония, бронхит, бронхиальная астма, эмфизема, пневмосклероз, колит, гастрит, дискинезии желчевыводящих путей по гипертипу, ожирение, подагра, склеродермия.