Все лекции по СДв терапии. Учебное пособие Сестринское дело в терапии
 Скачать 313.32 Kb.
|
|
Этиология ЯБ 1.Генетические факторы [гиперплазия обкладочных (париетальных) клеток с высоким уровнем секреции HCl, повышенное выделение гастрина на пищевую стимуляцию, группа крови 0 (1)]. 2.Инфекционный фактор. При инфицировании НР антрального отдела желудка снижается количество D-клеток и, следовательно, концентрация соматостатина, что приводит к гипергастринемии и гиперпродукции HCl. Кроме того, токсины НР вызывают повреждение и воспаление тканей, развивается язвенная болезнь желудка. Длительный выброс в луковицу ДПК желудочного сока с повышенной. концентрацией желудочного сока приводит к метаплазии его эпителия с последующим инфицированием НР, развивается язва луковицы ДПК. Этиология симптоматических язв 1.«Стрессовые» язвы развиваются при остром инфаркте миокарда, осложненным кардиогенным шоком и других критических состояниях. 2.Эндокринные язвы, развивающиеся при опухолях поджелудочной железы, гиперпаратиреозе и др. 3.Дисциркуляторно-гипоксические язвы развиваются при тяжелой степени сердечной и дыхательной недостаточности, при портальной гипертензии. 4.Токсические язвы развивающиеся при хронической почечной недостаточности. 5.Медикаментозные - при длительном приеме некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные, кортикостероиды, препараты раувольфии и др.). Предрасполагающие и пусковые факторы: 1.Алиментарные факторы: длительные нарушения режима и качества питания (переедание, плохое пережевывание пищи, злоупотребление горячей или очень холодной пищей, кофе, специями, копчёностями, прием недоброкачественных продуктов), приводящие к прямой травматизации СОЖ и стимуляции желудочной секреции. 2.Вредные привычки: -курение способствует гиперплазии обкладочных и главных клеток способствует дисмоторике желудка и ДПК, снижает защитные свойства СОЖ, нарушая микроциркуляцию крови в СОЖ. -алкоголь в малых дозах является стимулятором желудочной секреции, в больших дозах оказывает повреждающее действие на слизистую СОЖ, нарушает моторику ЖКТ 3.Нервно-психические факторы - различные экзогенные стрессы постоянное психо-эмоциональное перенапряжение, неудовлетворенность, неустроенность на работе, дома. Под действием нервных перегрузок снижается тормозящее влияние коры на подкорковые структуры, повышается функция вегетативной нервной системы (гипертонус блуждающего нерва), происходит__ стимуляция секреции HCl обкладочными клетками; развивается ишемия СОЖ вследствие спазма сосудов. Патогенез Формирование язвы происходит в результате воздействия на СОЖ избыточно агрессивного желудочного сока на фоне ослабления защитного барьера. Защитные факторы: Агрессивные факторы: - слизистый барьер - бикарбонатный барьер - регенерация эпителия СОЖ - достаточное кровоснабжение СОЖ - достаточная продукция соматостатина Д-клетками - координированная моторная функция ЖКТ 1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина: - гиперплазия париетальных и главных клеток - ваготония (повышение тонуса блуждающего нерва) - гиперпродукция гастрина G- клетками - нарушение эвакуации из желудка (ускорение или замедление) 2. Пилорический хеликобактер 3. Травматизация слизистой гастродуоденальной зоны 4. Дуоденогастральный рефлюкс (обратный заброс) Клиническая симптоматика: Зависит от локализации язвы и возраста пациента. Чаще всего язвы локализуются в луковице ДПК и по малой кривизне желудка. В некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно и впервые заявляет о себе при развитии осложнений. Для язвенной болезни характерна сезонность течения: обострения в весенне-осенний период. Из клинических симптомов наиболее характерным симптомом является боль. Боли отмечаются в период обострения заболевания. Характер и интенсивность болей могут быть различными: тупые, ноющие, острые, жгучие. Боли определяются на ограниченном участке эпигастрия, могут иррадиировать в спину, грудную клетку, правое подреберье. Проходят после приема антацидов (соды) и молока, а также искусственно вызванной рвоты. При ЯБ желудка боль вызывает прием пищи (ранние боли). Ритм болей: пища – боль, голод – облегчение. При ЯБ ДПК боли возникают натощак (голодные боли), проходят сразу после еды, появляясь вновь через 2-3 часа (поздние боли). Могут быть ночные боли. Ритм болей: голод – боль, пища – облегчение. Спутником болевого синдрома часто бывает диспептический синдром: изжога, отрыжка кислым, снижение аппетита или страх усиления боли приёмом пищи, тошнота, рвота, которая может купировать боль. Аппетит нормальный или повышенный, но больные боятся есть из-за болей. Многие больные жалуются на запоры. У большинства больных отмечаются признаки невротического синдрома: повышенная возбудимость, раздражительность, нарушения сна. Объективно часто выявляется похудание, артериальная гипотензия, признаки вегетативной дистонии (акроцианоз, холодные кисти рук, повышенная потливость и т.д.) Язык обложен бурым налётом. При пальпации выявляется умеренная, реже выраженная болезненность в эпигастральной области, сочетающаяся с защитным напряжением брюшной стенки. Подтверждение диагноза производится с помощью дополнительных методов исследования: 1. Исследования желудочной секреции выявляют повышение базальной и стимулированной секреции, однако в ряде случаев, особенно при язвах в области малой кривизны и у пациентов старше 60 лет, кислотность может быть нормальная или пониженная. 2. Рентгенологическое исследование выявляет симптом «ниши» и деформацию ДПК. 3. ФГДС выявляет язву, её локализацию, размеры, проводится биопсия. 4. Выявление хеликобактериоза с помощью уреазного теста, гистологического исследования, цитологического исследования. 5. Исследование кала на скрытую кровь. Осложнения язвенной болезни: 1. Язвенное кровотечение 2. Перфорация (прободение) язвы 3. Пенетрация (прорастание) язвы в соседние органы 4. Малигнизация (раковое перерождение) – является осложнением язвы желудка 5. Стеноз привратника Симптомы осложнений, требующих неотложной помощи: 1.При стенозе привратника появляется ощущение переполнения желудка, может сопровождаться болями в эпигастральной области. Появляется рвота пищей, съеденной накануне. Снижается масса тела. Кожа сухая, тургор кожи снижен. Определяется видимая перистальтика желудка. 2.При язвенном кровотечении присоединяется рвота цвета «кофейной гущи», черный дегтеобразный стул - «мелена». При выраженном кровотечении - симптомы острой сосудистой недостаточности (коллапс). 3.При перфорации появляется внезапная, острая (кинжальная) боль в животе. Объективно при пальпации определяется напряжение брюшных мышц, повышение температуры тела, в анализе крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 4.Пенетрация сопровождается постоянными болями в животе. Могут быть признаки кровотечения и/или нарушение функций соответствующих органов. 5. При раковом перерождении язвы у пациента появляется отвращение к мясной пище, боли приобретают постоянный характер, прогрессирует похудание, выявляется железодефицитная анемия и ускоренное СОЭ в ОАК, выявляются признаки желудочного кровотечения. Лечение и уход 1. Двигательный режим щадящий (постельный, палатный) зависит от выраженности обострения заболевания и наличия осложнений. 2. Диета__ В период обострения рекомендуется диета № 1а, по мере улучшения состояния- № 1б или 1, основными принципами которых является механическое, химическое и термическое щажение СОЖ. Для профилактики одномоментной перегрузки желудка необходима дробность питания (не реже 6 раз в день) со строгим соблюдением часов приема пищи. Механическое щажение обеспечивается за счет гомогенизации пищи (все продукты в период обострения употребляются в жидком или протертом виде), исключаются продукты с высоким содержанием грубой клетчатки (редька, репа, редис, бобовые, грибы, хлеб из муки грубого помола) и продукты, богатые грубой соединительной тканью (жилистое мясо, хрящи, кожа рыбы и птиц). Химическое щажение предполагает исключение из питания продуктов, стимулирующих секрецию желудочного сока: поджаренные или несвежие жиры, блюда, богатые экстрактивными веществами (бульоны из мяса и рыбы, отвары грибов и овощей), жареные или тушеные в собственном соку мясо, рыба, овощи, соленые, копченые и вяленые мясо и рыба, маринованые и квашеные овощи и фрукты, мясные, рыбные и овощные консервы, соусы, содержащие томатную пасту, яйца, сваренные вкрутую, пряности и пряные овощи, кислые и незрелые ягоды и фрукты, напитки, содержащие углекислоту, крепкие чай и кофе, алкогольные напитки. Желательным является включение в рацион продуктов, слабо возбуждающих желудочную секрецию и обладающих обволакивающим и нейтрализующим действием: - слизистые супы из круп, протертые овощные супы на слабом отваре овощей, молочные супы; - жидкие и вязкие хорошо разваренные каши (манная, гречневая, рисовая, геркулес); - отварное протертое мясо нежирных сортов, отварная рыба без кожи, мясо и рыба в виде суфле, паровых котлет - овощное пюре - омлет или сваренные всмятку яйца__ - жирное молоко и сливки (можно использовать для уменьшения болей и изжоги) - кисели - питьевая вода и минеральные воды без углекислоты Уменьшает симптомы «раздраженного желудка» (изжогу, отрыжку «кислым», стойкие боли) малоуглеводистая диета и приемы пищи каждые 2 часа. При отсутствии обострения заболевания пациент должен придерживаться основных принципов диетотерапии, за исключением строгого соблюдения принципа механического щажения. 3.Фармакотерапия 1. Эрадикационная терапия, направленная на уничтожение НР: - амоксициллин, кларитромицин - метронидазол, тинидазол - препараты коллоидного висмута (денол) 2. Терапия, направленная на снижение секреции HCl: - блокаторы М1-холинорецепторов (атропин, платифиллин, гастроцепин) - блокаторы Н2-холинорецепторов (ранитидин, фамотидин) - блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабипразол) 3. Для нейтрализации избытка HCl: антацидные препараты: альмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, гелусил- лак 4. Препараты, нормализующие моторику желудка (мотилиум,метоклопрамид) 5. Стимуляторы регенерации (солкосерил) 6. Плёнкообразующие протекторы (сукральфат) |