Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
Стр. 7 Судебная медицина в лекциях которая заканчивается редким и поверхностным терминальным ды- ханием и его остановкой, за этим наступает и прекращение сердеч- ной деятельности по типу асистолии (отсутствие сокращений сер- дечной мышцы). Другой тип умирания характеризуется быстрым наступлением смерти - в течении секунд или минут, при полном отсутствии аго- нального периода. Такой тип умирания называют еще острой смер- тью. При этом сердце останавливается по типу фибрилляции желу- дочков, чем и объясняется быстрота наступления смерти. Явление фибрилляции сердца связано с нарушением способности сердечной мышцы совершать координированные сокращения. Вместо одно- временных сокращений и расслаблений всего миокарда отдельные пучки сокращаются разрозненно и разновременно. В случае фиб- рилляции предсердий кровообращение еще поддерживается, за счет работы желудочков нарушается лишь ритм (мерцательная аритмия). В случае же наступления фибрилляции желудочков сердца кровооб- ращение тотчас же прекращается и если не принять меры к устра- нению фибрилляции, быстро наступает смерть. Фибрилляция желу- дочков часто развивается внезапно и служит причиной остановки кровообращения и наступления клинической смерти. Другим важным открытием танатологии является установление постепенности, последовательности умирания разных органов и систем организма. В то время, как в одних органах совершенно не обнаруживают- ся признаки жизни, другие еще обладают жизненными свойствами. Так например, после остановки сердца, его мышцы реагируют на раздражение еще в течение нескольких часов. Постепенность умирания отдельных органов и тканей давно известна медикам и биологам. Именно на способности отдельных органов и тканей сохранять жизнеспособность, основано широкое использование в медицинской практике органов и тканей из трупа для пересадки их в живой организм с лечебной целью (переливание трупной крови, пересадка кожи от трупа, хрящей, роговицы глаз и других органов). В настоящее время речь идет о создании “Банка ор- ганов” предназначенных для трансплантации (пересадки). Что касается судебно-медицинского значения процесса умира- ния, то трудно его переоценить, особенно при установлении при- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 77 чины смерти, темпов наступления смерти (с агональным или без агонального периода), определения типов наступления смерти (сер- дечная, легочная, мозговая, если сердечная, то асистолия или фиб- рилляция желудочков). В танатологической практике встречаются следующие виды ис- следования трупа: 1. Патологоанатомическое исследование трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях имеет своей задачей обеспечить научный контроль за правильной постановкой диагноза и повышением ка- чества лечебной работы, согласно приказу МЗ СССР № 667 от 15 ок- тября 1970 г. 2. Судебно-медицинское исследование трупа производится по постановлению следователя или по определению суда, а также в случаях, когда труп направлен на вскрытие с отношением органов дознания. 3. Промежуточное положение занимает вид, когда при патоло- гоанатомическом исследовании трупа обнаруживают признаки на- сильственной смерти (травма, отравление, криминальный аборт, оставление во время операции инородных тел и т.д.). При этом вскрытие приостанавливают, все данные протоколируют, все орга- ны и труп сохраняют и передают для судебно-медицинского иссле- дования. Главный врач лечебного учреждения извещает прокурату- ру и органы милиции о трупах, подлежащих судебно-медицинскому исследованию. 4. Эксгумация трупа представляет собой особый вид судебно- медицинского исследования и заключается во вскрытии трупов уже захороненных лиц. Между судебно-медицинским и патологоанатомическим иссле- дованиями трупа имеется ряд существенных различий: 1. Судебно-медицинское исследование трупа производится по требованию органов следствия или дознания при обязательном их присутствии. 2. Деятельность патологоанатома обычно кончается со вскрыти- ем трупа (проверка диагноза и лечения), а судебного медика - только начинается. 3. Патологоанатом имеет историю болезни, а судебный медик - или ничего не имеет, или имеет такие данные, которые требуют проверки. Стр. 7 Судебная медицина в лекциях 4. Судебному медику при вскрытии приходится устанавливать не только причину смерти, но и обстоятельства ее, условия нанесе- ния повреждений, отравлений и т.д., а также определять прижиз- ненность или посмертность различных влияний на труп, проводить идентификацию трупа и другие действия, которые не приходится делать обычному патологоанатому. 5. Наружный осмотр для патологоанатома имеет небольшое зна- чение, а для судебного медика - это целая наука. 6. Судебный медик решает вопросы насильственной смерти во всем их многообразии и способствует установлению рода и вида смерти. Эти задачи для патологоанатома являются не нужными. 7. Патологоанатом вскрывает трупы в ближайшее время после смерти. Судебный медик исследует трупы почти без ограничения срока (дни, месяцы, годы). 8. Судебный медик никогда не может знать, какое направление примет дело, и поэтому судебно-медицинская документация имеет ряд специфических особенностей, не встречающихся у патологоанатомов. 9. Исследование трупов, извлеченных из земли через разные сро- ки после смерти, а также частей трупа исключительно входит в ком- петенцию судебной медицины. 10. Судебному медику приходится присоединять к осмотру тру- па также осмотр одежды, оружия, судебно-химические исследова- ния внутренних органов и другие дополнительные исследования, не применяемые в патологической анатомии. Судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы лиц: 1. Умерших насильственной смертью или при подозрении на нее; 2. Умерших скоропостижно вне дома (на улице, в общественных местах) и дома, если причина смерти не установлена и врач отказал в выдаче “врачебного свидетельства о смерти”; 3. Причина смерти которых неизвестна; 4. Неизвестных, обнаруженных при случайных обстоятельс- твах или доставленных в лечебное учреждение с признаками жиз- ни и умерших в больнице, независимо от длительности пребывания больного в лечебном учреждении; 5. Умерших в лечебных учреждениях от заболеваний с установ- ленной причиной смерти, если по поводу их смерти в органы рас- следования поступило заявление о неправильно установленном В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 7 диагнозе и лечении или неправильных действиях медицинского персонала; 7. Иногда судебно-медицинскому исследованию подвергаются трупы лиц, длительно болевших, но не находившихся в последнее время под наблюдением врача и последний отказывает в выдаче “врачебного свидетельства о смерти”. 8. Трупы лиц, доставленных в больницу уже мертвыми. Правила судебно-медицинской экспертизы умерших при транс- портировке, в приемном покое, на операционном столе (1928, 1962, 1997 гг.): 1. СМЭ трупа производится по постановлению и отношению су- дебно-следственных органов и желательно в присутствии следовате- ля, который заранее извещается о времени вскрытия. 2. Вскрытие можно производить не ранее 12 часов после наступ- ления смерти. 3. В научных и научно-практических целях труп можно вскры- вать ранее 12 часов после наступления биологической смерти, но не ранее чем через 30 минут после ее наступления, и в присутствии 3- х врачей. Последние непосредственно перед вскрытием составляют протокол с указанием доказательств действительной смерти и при- чины необходимости вскрытия. В экспертной практике нередко приходится производить вскры- тие ранее чем через 12 часов после смерти. Это вызывается необхо- димостью выяснения важных для органов расследования вопросов о причине смерти, о механизме повреждений и т.д. 4. Гнилостное разложение трупа не является причиной для от- каза от вскрытия. 5. Замерзшие трупы оттаиваются при температуре 18-20о, без применения горячей воды и каких-либо других средств согревания. 6. Правила предусматривают вскрытие и исследование органов минимум 3-х полостей человеческого организма (полость черепа, грудная и брюшная полости). 7. Закон (УПК) предусматривает право следователя, а также об- виняемого присутствовать при экспертизе трупа. Другие лица могут присутствовать при вскрытии трупа только с разрешения следователя, если последний вынес постановление о назначении экспертизы. Стр. 0 Судебная медицина в лекциях Если же вскрытие производится не по постановлению, а в по- рядке судебно-медицинского исследования, то сам эксперт (или за- ведующий моргом) дает разрешение на присутствие при вскрытии лечащим врачам, студентам. Не следует разрешать присутствовать при вскрытии трупа посторонним лицам, родственникам, близким умершего и другим, не имеющим отношения к делу. Основные задачи судебно-медицинской экспертизы. 1. Определить действительно перед экспертом находится труп человека или еще имеются признаки жизни? 2. Определить давность наступления смерти? 3. Определить положение трупа после наступления смерти? 4. Определить причину смерти? 5. Какие имеются повреждения и чем они нанесены? 6. Имеются ли на трупе следы борьбы и самообороны? 7. Какие взяты вещественные доказательства? 8. Какие нужны дополнительные исследования? Признаки наступившей смерти: Определение наступления смерти и ее давность - два основных вопроса, подлежащих разрешению при первоначальном осмотре трупа и его вскрытии. Необходимость установить факт смерти встречается сравни- тельно редко и главным образом при осмотре трупа в первые 1-2 часа в случае отсутствия обширных повреждений, несовместимых с жизнью. В этот период наступление смерти констатирует врач, вы- званный для оказания помощи. Если же первым на место происшествия прибывает эксперт, то он должен удостоверится в том, что перед ним труп. Для диагноза смерти используют обычные приемы: определение пульса, сердце- биения, дыхания, зрачковых и роговичных рефлексов. Существуют ряд других медицинских и так называемых народ- ных способов определения наступления смерти: 1. К народным (бытовым) способам определения смерти отно- сятся: а) приставление к отверстиям рта и носа зеркала - у живых зер- кало “потеет”. б) приставление к отверстиям рта и носа пушка - у живых он колеблется. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 1 в) помещение стакана воды у подложечной области - у живых колеблется вода в стакане. Однако все эти способы ненадежны и не должны применяться в практике. 2. Медицинские: а) офтальмоскопия - у живых видно передвижение крови в со- судах глазного дна. б) после введения 20% щелочного раствора флюоресцина у жи- вых появляется зеленая окраска коньюнктивы. в) закапывание в глаз 5% дионина - у живых гиперемия коньюк- тивы. г) перевязывание пальца (одного) руки над основной фалангой или мочки уха (проба Магнуса) - у живых наблюдается посинение периферической части. д) симптом Белоглазова - кошачьи зрачки при сдавливании глазного яблока. е) вскрытие лучевой артерии с явлениями струйного истечения крови. ж) электрокардиография - самый надежный способ. з) проба Икара – на лист бумаги раствором уксуснокислого свинца наносится текст и помещается в полость рта (на язык) умер- шего. После начала гниения из пищевода выделяется сероводород, вступающий в химическую реакцию с образованием сернистого свинца черного цвета. Таким образом на листе как бы возникает тест черного цвета. и) зрачковая реакция на фармакологическое воздействие осно- вана на введении пилокарпина и атропина в переднюю камеру глаза. Пилокарпин даст сужение зрачка, а атропин расширение, при этом фиксируют время максимального сужения или расширения зрачка (3-5 сек. - давность смерти до 5 часов, 6-15 сек. - 10-14 часов, 20-30 сек. - до 24 часов, 1-2 мин. - свыше 24 часов). к) зрачковые реакции на электрическое воздействие. л) реакция скелетных мышц на механическое и электрическое воздействие. В течение многих часов трудно сказать, человек жив или мертв. Кроме того, в природе вообще и у человека в частности наблюдается иногда состояние высокой степени угнетения жизненных проявле- Стр. 2 Судебная медицина в лекциях ний. Так, например: лягушки, змеи, рыбы - зимой могут превращать- ся в сплошной кусок льда, не теряя способности оживать при отта- ивании. У некоторых теплокровных существует физиологическое состояние, известное под названием “зимней спячки”; у сурков при этом температура тела снижается до 6-8°. Дыхательные движения грудной клетки прекращаются совершенно и обмен газов происхо- дит путем диффузии через открытые дыхательные пути, потребле- ние кислорода падает до 1/41, а выделение СО2 - до 1/75. У человека во время сна, гипноза явления жизни ослабевают, а при некоторых патологических состояниях развивается так называ- емая “мнимая смерть”. Описаны случаи, когда при подобных обсто- ятельствах живые люди принимаются за мертвых. Этим объясняет- ся тот страх в народе, относительно погребений заживо. Чем же объясняется возникновение легенд о погребении зажи- во. В большинстве случаев мертвых принимают за живых вследствие некоторых посмертных изменений. Незнание трупных явлений име- ет здесь большое значение. П.А. Минаков отмечает на трупах следу- ющие явления, симулирующие жизненные проявления: 1. Роды в гробу, как результат явлений гнилости и окоченения. 2. Изменение членорасположения в результате разрешения трупного окоченения. 3. Осаждение капель влаги из охлаждающейся среды на холод- ном теле, принимаемое за прижизненное потение, т.к. температура трупа на 1-2° ниже определяющей среды. 4. При отравлении окисью углерода розоватые и красноватые трупные пятна принимаются за естественную окраску кожи. 5. Сокращение диафрагмы, шум газов симулирует крик и шум. 6. Долго сохраняющаяся теплота. 7. Вытекание крови из ран вследствие давления гнилостных га- зов на сердце и сосуды. Кроме того, при некоторых состояниях, например при тяжелом коматозном состоянии, при заболеваниях, отравлениях, особенно алкоголем, снотворными (барбитуратами) и др., при черепно-моз- говой травме человек может казаться мертвым. Новорожденные, особенно недоношенные, при родах вне больничного учреждения, также могут казаться мертвыми, а через некоторое время подавать признаки жизни. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 3 В литературе приводятся случаи, когда человек оказался живым после выдачи врачом свидетельства о смерти. Однако, такие случаи исключительно редки. Определение давности наступления смерти. С наступлением смерти, т.е. прекращением дыхания и кровооб- ращения, биохимические процессы в трупе и деятельность фермен- тов еще продолжаются в течение некоторого времени. В органах и тканях под их влиянием начинают быстро развиваться посмертные явления. Имеющиеся в трупе микробы вызывают целый ряд макро- и микроскопических изменений в органах и тканях. Развитие этих изменений и их интенсивность в значительной степени зависят от условий, в которых находится труп, в особеннос- ти от температуры окружающей среды. Трупные изменения принято делить на две группы. К первой группе трупных изменений или ранним трупным явле- ниям относятся изменения, наблюдаемые в первые часы и дни после наступления смерти. Ко второй группе или поздним трупным явле- ниям относятся изменения, развивающиеся в последующие сроки. К ранним трупным явлениям относятся: 1. охлаждение тела; 2. трупное высыхание; 3. трупные пятна; 4. мышечное окоченение; 5. трупный аутолиз. К поздним трупным явлениям относятся: 1. гниение трупа; 2. мумификация; 3. жировоск; 4. торфяное дубление; 5. разрушение трупа животными. Охлаждение - это постоянный спутник смерти, начинающий- ся до агонии. Через 2-3 часа с момента смерти охлаждение распро- страняется на лицо, конечности, через 8-17 часов охлаждается вся наружная поверхность трупа. Если труп находился при комнатной температуре (18-20°), то охлаждение трупа происходит примерно по 1° за 1 час. Во внутренних органах температура держится гораздо дольше. Труп может оказаться холоднее на 1-2° чем температура ок- Стр. Судебная медицина в лекциях ружающей среды вследствие испарения воды с поверхности тела. Отклонение температуры тела может зависеть от ряда условий и состояния организма: 1. трупы умерших от длительных болезней охлаждаются более медленно, чем умерших, смерть которых наступила быстро. 2. упитанные сохраняют температуру дольше худых и в одежде дольше раздетых. 3. влажная среда скорее охлаждает трупы. 4. трупы взрослых охлаждаются медленнее, чем трупы детей и стариков. 5. у трупов умерших от заболевания почек, печени, холеры, стол- бняка, а также при судорогах отмечается повышение температуры тела перед смертью и после (иногда достигая 44-45°) и поэтому про- исходит более медленное остывание трупа. 6. в зимнее время и в холодной воде охлаждение может закон- читься в течение 1-2 часов. При первоначальном осмотре трупа на месте происшествия не- обходимо измерять температуру тела в подмышечных впадинах, в прямой кишке, за щекой, т.к. в этих областях охлаждение протекает медленнее, чем окружающей среды. Наиболее доказательным является измерение динамики пос- мертной температуры аппаратным методом (электротермометром) в печени, прямой кишке, ткани головного мозга с последующим вы- числением давности смерти по имеющимся формулам и математи- ческим выражениям с помощью ЭВМ. Измерение температуры трупа может иметь большое значение для определения времени и факта наступления смерти. Температура тела у живого человека может понижаться до 25° и если при осмотре тела человека устанавливается температура ниже 25°, то это являет- ся признаком смерти. Следовательно, охлаждение тела может иметь значение для установления наступления смерти и её давности. Высыхание. Вследствие испарения жидкости с поверхности тела, где нет эпидермиса, на этих участках обнаруживаются явления высыхания, также вследствие разрыхления от повышения влажнос- ти на открытых участках и на участках где отмечалось давление. При обычных условиях высыханию трупа препятствует роговой слой эпидермиса. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. В первом случае высыхающие места постепенно приобретают пергаментальную сухость и резко отграничены от соседних неиз- менных частей по своему цвету (от желтоватого до буро-красного); Из мест физиологически увлажненных заслуживают внимание поверхность глазного яблока и слизистая оболочка губ. После смер- ти отделение слезной жидкости прекращается и, если глаз остается открытым, то роговица начинает высыхать, сначала она становится тусклой, матовой, затем морщинистой и совершенно не прозрачной. Белковая оболочка также высыхает и становится желтоватой или даже буроватой. Особенно резко выступают эти изменения на полу- открытых глазах, на белковой оболочке появляются, соответствен- но открытому пространству, треугольные буроватые пятна, которые называются пятнами Лярше, по имени автора впервые описавшего их. Изменения слизистой оболочки губ замечается чаще у молодых людей, особенно на трупах новорожденных; высыхание появляется в виде резко ограниченной буро-красной (иногда темной) каймы, плотными на ощупь (пергаментные пятна). Подобные же изменения наблюдаются на ущемленном языке, на коже мошонки и незакрытой головке полового члена. Под влиянием значительного давления кожа бледнеет и как бы прессуется, жидкости из нее выдавливаются, вследствие этого про- исходит испарение жидкостей. С поверхности эти места становятся более жесткими или сухими на ощупь, цвет же их кроме бледности принимает еще сероватый или желтоватый оттенок. Такие участки подсохшего эпидермиса получили название “пер- гаментных пятен”, на фоне их иногда видны ветвящиеся фигуры кровеносных сосудов. Необходимо отличать пергаментные пятна от прижизненной ссадины, которые очень похожи. Если приложить тряпку, смочен- ную теплой водой, высыхание может исчезать, а ссадина остается. Значение высыхания. 1. является признаком смерти. 2. нужна дифференцировка от повреждений. 3. уточняет, в каком положении были глаза, рот после смерти, не было ли сдавливания чем-нибудь и т.д. 4. Время наступления смерти. |