Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 7 глубже, вплоть до основания плевы, разделяя ее на отдельные лос- куты или доли). Как кольцевидная, так и полулунная плевы могут характеризоваться одним или несколькими отростками, выступаю- щими в просвет. Такую плеву обозначают отростчатой. При высту- пающей мясистой нижней части и сглаженной верхней части плева приобретает вид киля и определяется как килевидная. Высота плевы также может быть разной, чаще в пределах 1,0-1,5 см, но может быть и несколько больше (до 2-2,5 см), или, наоборот, меньше. Иногда плева очень низкая, представлена лишь небольшой складкой слизистой влагалища, в редких случаях отмечается врож- денное отсутствие плевы. При первом половом сношении обычно возникает разрыв пле- вы - дефлорация. Разрыв может быть один, иногда их два, в редких случаях больше. Чаще они располагаются в задненижних сегментах (по условному часовому циферблату на уровне от 4 до 8 часов), но могут быть и в других областях. Разрывы обычно доходят до основа- ния плевы, очень редко возникают поверхностные надрывы. При экспертной оценке факта разрыва девственной плевы сле- дует иметь в виду, что разрывы и надрывы плевы не всегда являются следствием полового сношения. Они могут быть причинены руками при развратных действиях или каким-то предметом, вводимым во влагалище. В очень редких случаях разрывы девственной плевы воз- никают при общей травме области половых органов. Необходимо также учесть, что при некоторых формах девствен- ной плевы (лоскутной, дольчатой, иногда бахромчатой), когда она обладает значительной растяжимостью, введение полового члена во влагалище может не вызвать разрыва и, следовательно ненарушен- ная целость девственной плевы не будет удостоверять физической девственности. Это должно получить отражение в экспертном за- ключении. В подобных случаях разрывы плевы возникают только при родах женщины, когда непрерывность основания плевы нару- шается и на месте ее в дальнейшем остаются неправильной формы образования - миртовидные сосочки. Свежие разрывы и надрывы девственной плевы кровоточат, края их отечны, пропитаны кровью. В ближайшие день-два на краях появляются небольшие фибринозные наложения, а затем обраду- ется грануляционная ткань, края рубцуются. Рубцы очень нежные, Стр. Судебная медицина в лекциях белесовато-розовые, по внешнему виду почти не отличаются от ос- тальной плевы. Указанная динамика заживления краев разрывов девственной плевы наблюдается на протяжении 7-12 дней, иногда несколько дольше (в зависимости от толщины, т.е. мясистости плевы, глубины разрыва, инфицирования раневых поверхностей и др. факторов.) Эта динамика составляет основу для суждения о давности разрыва, которая, таким образом, может быть установлена лишь в пределах сроков заживления краев. Разрывы с полностью зажившими краями обозначаются как “давние” или “старые”. Экспертных критериев для определения сроков их возникновения в настоящее время не сущес- твует. Разрывы плевы, а чаще не доходящие до основания надрывы не- редко приходится дифференцировать с естественными выемками. Иногда это удается сделать при визуальном осмотре, когда четко различается закругленное дно выемки (в надрывах оно остроуголь- ное) и рубцовая ткань по краям надрывов и разрывов. Принимается во внимание и такой признак как симметричность выемок, распо- ложение их в любой части плевы (разрывы и надрывы, как выше отмечалось, локализуются, в основном, в задне-нижнем квадранте). Кроме того, края выемок истончены и накладываются друг на друга, края же разрывов обычно не сопоставимы. О половом сношении Бесспорным доказательством бывшего полового сношения явля- ется наличие сперматозоидов во влагалищной слизи женщины. Они сохраняются в течение 3-5 суток после сношения (если, разумеется, не предпринимались специальные меры с целью их уничтожения). Для обнаружения сперматозоидов, в момент осмотра содержимое влагалища (преимущественно из заднего и боковых сводов) перено- сят стерильным марлевым тампоном на обезжиренные предметные стекла, которые высушивают на воздухе. Исходя из того, что в сперме мужчины (как и в других секретах и экскретах) содержатся те же антигены изосерологической системы АВО, что и в крови, т.е. по групповой принадлежности они совпа- дают, для доказательства полового сношения с конкретным мужчи- ной очень важно установить групповую принадлежность спермы во влагалище женщины (а также в пятнах на ее одежде и теле). С этой В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. целью исследуется содержимое влагалища на марлевом тампоне, ис- пользованном для получения мазков на предметных стеклах. Примечание: При извращенных формах полового сношения и мужеложстве сперматозоиды могут быть обнаружены в прямой кишке (при сношении через заднепроходное отверстие) или в содер- жимом ротовой полости (при сношении через рот). Оценка результатов определения групповой принадлежности спермы производится с учетом факта “выделительства”, т.е. содер- жания в сперме, слюне и других выделениях человека группоспеци- фических антигенов, присутствующих в крови. У “выделителей”, к которым относится большинство людей, это содержание значитель- ное, у “невыделителей” - очень небольшое или они вообще не обна- руживаются. Для определения “выделительства” исследуют слюну, образцы которой, как и образцы крови, берутся у потерпевших и подозрева- емых. Примечание: В случаях насильственной смерти, связанной с по- ловыми преступлениями, возникает необходимость посмертного ус- тановления категории выделительства. С этой целью рекомендуется исследовать желчь и мочу из трупа Косвенным признаком бывшего полового сношения Л.А. Куз- нецов (1975) считает факт обнаружения текстильных волокон из материалов нательного белья подозреваемого и волос с его лобка во влагалищной слизи потерпевшей. Автор пишет, что хотя и во- локна и волосы могут попасть во влагалище женщины при любом механическом воздействии, чаще они заносятся туда при половом сношении. В связи с этим рекомендуется сравнительно - микроско- пическое исследование обнаруженных в вагинальной слизи волос и волокон с соответствующими образцами. Достоверным признаком бывшего полового сношения является развивающаяся беременность, косвенным - факт заражения венери- ческим заболеванием (требуется исключить вероятность внеполо- вого заражения). Нередко признаками бывшего полового сношения считают свежий разрыв девственной плевы и механические повреж- дения в области половых органов. Оба этих признака имеют ори- ентировочное значение. Выше отмечалось, что дефлорация может быть результатом развратных действий, манипулирования руками Стр. 70 Судебная медицина в лекциях мужчины, или каким-то предметом; что же касается механических повреждений, то они нередко причиняются при попытке изнасило- вания, когда в результате сопротивления потерпевшей, наступив- шей физической слабости мужчины или из-за других причин, поло- вой акт не совершается. При систематических половых сношениях через задний проход в области последнего могут развиться довольно характерные измене- ния: воронкоообразная втянутость, зияние отверстия, сглаженность складок кожи и слизистой прямой кишки, расширение ее ампуляр- ной части, расслабление сфинктеров. При экспертной оценке этих изменений необходимо, однако, учесть, что они могут быть резуль- татом влияния других факторов, а именно болезненных процессов в соответствующей области, старческой атрофии, а также представ- лять собой врожденные анатомические особенности. О знаках физического насилия и развратных действий. Знаки физического насилия бывают в виде механических пов- реждений: кожных ссадин, царапин, кровоподтеков, редко ран. Преимущественная их локализация при половых преступлениях в области наружных половых органов, внутренних поверхностей бе- дер и голеней, на шее и плечах, вокруг рта, на грудных железах. Это, однако, не исключает расположения повреждений в любой другой области тела. По поводу каждого повреждения эксперт должен установить его характер (вид), орудие, использованное для нанесения, степень тяжести (согласно соответствующим статьям УК РФ) и давность - применительно ко времени события. Механические повреждения могут быть и результатом разврат- ных действий. Кроме того, манипулирование, напр., руками или по- ловым членом в области половых органов девочки нередко влечет за собой явления раздражения с отечностью, гиперемией, нагноением (при инфицировании). При систематических развратных действиях, может развиться хроническое воспаление слизистой. О беременности. Вопрос разрешается при консультации врачей-специалистов (аку- шеров) по известным признакам беременности - ранним и поздним. О заражении венерической болезнью. Вопрос разрешается при участии врача-венеролога. Наряду с В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 71 клиническим обследованием требуется проведение специальных ла- бораторных анализов. При изнасилованиях и мужеложстве, а иногда и других половых преступлениях судебно-медицинской экспертизе подвергаются и подозреваемые лица. В зависимости от особенностей конкретного случая относительно их в процессе экспертизы могут разрешаться следующие вопросы: - о способности к половой жизни вообще; - о бывшем половом сношении в недавнее время и о возможнос- ти полового сношения с конкретной женщиной; - о повреждениях на теле. Рассмотрим возможности судебно-медицинской экспертизы при разрешении указанных вопросов. О способности к половой жизни. Нередко, подозреваемый отрицает свою причастность к пре- ступлению, ссылаясь на неспособность к половой жизни, вследствие старческого возраста или болезненного состояния. Хотя, начиная с 50-55 лет, у мужчин наступает постепенное ос- лабление потенции, а к 60-70 годам она может полностью угаснуть, однако нередко и в 80 лет мужчина оказывается способным к поло- вому сношению и оплодотворению. Следовательно, строго очерчен- ного физиологического предела потенции не существует, что следу- ет иметь в виду при разрешении вопроса о способности к половому сношению мужчины старческого возраста. Вместе с тем, известно, что половое бессилие может развиться в любом возрасте вследствие различных заболеваний - соматичес- ких, нервных, психических. Диагностика импотенции такого про- исхождения очень сложна, исследование производится с участием врачей-специалистов соответствующего профиля (невропатологов, психиатров, урологов, венерологов). Принимаются во внимание ре- зультаты бывших ранее медицинских обследований (по представля- емой документации). Иногда причиной невозможности совершения полового сноше- ния являются механические препятствия в области наружных по- ловых органов (слоновость мошонки, большие пахово-мошоночные грыжи и др.), врожденные пороки их развития (гипоспадия, эписта- дия и др.), а также рубцовые и пр. изменения вследствие перенесен- Стр. 72 Судебная медицина в лекциях ных заболеваний и повреждений. Такого рода состояния устанавли- ваются при осмотре подозреваемого. О бывшем половом сношении в недавнее время и о возможнос- ти полового сношения с конкретной женщиной. Диагностика естественного и извращенного полового сношения у подозреваемых в половых преступлениях должна основываться на комплексе соответствующих признаков, а именно: на обнаружении вагинального содержимого, крови, кала, слюны, лобковых волос и тек- стильных волокон на половых органах, под ногтями рук и на одежде. Отмечено, что вагинальные клетки, попавшие при половом сно- шении под крайнюю плоть полового члена, подвергаются лизису в течение 2-3 суток, но на теле полового члена они сохраняют свои свойства и, следовательно, могут быть выявлены до 5 дней (если не было надлежащего туалета половых органов). В пятнах на материа- лах одежды вагинальные клетки, как и другие клетки животного про- исхождения, могут обнаруживаться спустя длительные сроки после происшествия, исчисляемые многими месяцами, а иногда и годами, если объекты находились в условиях, препятствующих гнилостно- му разложению клеток. В подногтевом содержимом вагинальные и др. клетки, а также кровь, текстильные волокна также сохраняются довольно длительное время и иногда выявляются даже после неод- нократного мытья рук. При исследовании обнаруженных клеток устанавливается их вагинальное происхождение, групповая принадлежность, а также степень эстрогенной стимуляции и фаза менструального цикла ор- ганизма женщины, от которой они произошли. Немаловажное значение имеют и другие перечисленные выше вещественные следы, отмечаемые на половых органах и в подногте- вом содержимом подозреваемого. Так при исследовании крови, может быть установлена ее видо- вая, групповая и половая принадлежность; при исследовании волос - их видовое и региональное происхождение, групповая прина- длежность, цитологический пол (при сохранении корневого конца с влагалищными оболочками), сходство с конкретными образцами; при исследовании текстильных волокон - совпадение по изученным признакам с образцами волокон из материалов одежды потерпев- шего лица. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 73 Обнаруженное при исследовании сходство по морфологичес- ким, цитохимическим и группоспецифическим свойствам волос, ва- гинального содержимого, крови и текстильных волокон, обнаружен- ных на половых органах, под ногтями и на одежде подозреваемого, с соответствующими объектами, изъятыми в качестве образцов от потерпевшей женщины, принимается во внимание при суждении о возможном половом сношении с этой женщиной. Если изнасилованию подверглась беременная женщина, важное значение приобретает диагностика факта полового сношения с жен- щиной, находящейся в состоянии беременности, т.к., это значительно ограничивает круг лиц, с которыми подозреваемый мог иметь поло- вую связь. С этой целью П.Е. Шиков и Н.Г. Шалаев (1975) предлагают производить исследование по выявлению специфического гормона беременности – хорионического гонадотропина (ХГ) в вагинальном содержимом, на половых органах мужчины и в пятнах на его одежде. По наблюдениям авторов в высохших пятнах на марле хорионгона- дотропин может обнаруживаться на протяжении 1-3 месяцев. С целью доказательства извращенных форм полового сношения и мужеложства, на половых органах подозреваемого важно найти элементы кала, яйца глист, клетки слизистой прямой кишки, ки- шечную флору (при половом сношении через задний проход) или элементы слюны, микрофлору ротовой полости (при половом сно- шении через рот). Подчеркивая доказательственную ценность вещественных сле- дов, выявляемых у подозреваемых в половых преступлениях, необ- ходимо вместе с тем отметить, что необнаружение их не исключает факт полового сношения, следы которого могли быть удалены или исчезли со временем. Лекция V Танатология Смерть, как закономерный, естественный исход, представляет завершающий этап жизни любого организма. Наука, изучающая процесс умирания, смерть, ее причины и пос- мертные изменения, называется танатологией. Раздел, входящий в компетенцию судебных медиков – судебной танатологией. Стр. 7 Судебная медицина в лекциях Исследование указанных выше аспектов при конкретных видах смерти называют частной танатологией. Впервые слово «танатология» как научный термин употребил в 1913 году И.И. Мечников в монографии «Этюды оптимизма». В 1925 году отечественный ученый Г.В. Шор ввел его в патологоанатомию и судебно-медицинскую практику. Процесс умирания распадается на ряд последовательных этапов, называемых терминальным состоянием. Общим признаком, объеди- няющим терминальные состояния, является нарастающая гипоксия с явлениями ацидоза. К терминальным состояниям относятся: 1. Предагональное состояние 2. Агония 3. Клиническая смерть 4. Биологическая смерть В предагональном состоянии, которое может продолжаться ча- сами, сознание, как правило, еще сохранено, хотя оно может быть затемнено или спутано, глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на периферических сосудах нитевидный или вообще не прощупывается, тонус сосудов не падает. Дыхание резко учащено, затем оно внезапно прекращается (тер- минальная пауза от 5 секунд до 4 минут), что является признаком перехода и следующему этапу терминального состояния - агонии. Агония характеризуется отсутствием сознания, исчезновением глазных рефлексов и реакций на внешние раздражители. Отмечает- ся брадикардия, тоны сердца становятся глухими, пульс определяет- ся только на сонных артериях, артериальное давление резко снижа- ется, однако временами оно может кратковременно повышаться. Ослабление сердечной деятельности приводит к отеку легких, иногда значительно выраженному. Об этом можно судить по нали- чию беловатой пены у отверстия рта. При агональном периоде резко изменяется внешний вид умирающего: цианотичные кожные пок- ровы бледнеют, глазные яблоки западают, нос заостряется, нижняя челюсть отвисает. Черты лица в этом периоде могут так измениться, что становятся неузнаваемыми. Агония сменяется клинической смертью. В этом периоде от- сутствуют все внешние признаки жизни - сердечная деятельность и дыхание прекращаются. Однако в тканях организма сохраняются на В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 7 сниженном уровне обменные процессы, уже не регулируемые цент- ральной нервной системой. Клиническая смерть является еще обра- тимым состоянием. Продолжительность для человека, как правило, не превышает 5-6 минут. По истечении этого периода развиваются необратимые изменения в центральной нервной системе, в первую очередь в коре больших полушарий, и клиническая смерть сменяет- ся смертью биологической. Умирание представляет собой распад клеток и целостности ор- ганизма. При этом наблюдается выключение и угасание функций различных органов и систем. Когда исчерпываются приспособительные механизмы в сис- темах, обеспечивающих доставку кислорода к тканям, в них начи- нают развиваться специфические для гипоксии изменения обмена веществ. Если смерти не предшествовало тяжелое и длительное заболева- ние, массивная травма, не совместимые с жизнью, то при состоянии клинической смерти путем принятия соответствующих мер человек может быть возвращен к жизни. Как показали многочисленные ис- следования В.А. Неговского и его учеников, а также большой прак- тический опыт реаниматологов и хирургов, в случаях клинической смерти в результате обильной потери крови, механической асфик- сии, поражении электротоком, отравлении некоторыми ядами не- медленно предпринятые (не позднее 5-6 минут) реанимационные меры нередко восстанавливают жизненные функции организма. Учение об этапности умирания показало, что прежние критерии смерти (остановка сердца и дыхания, отсутствие зрачковой реакции на свет, исчезновение рефлексов и т.д.) в настоящее время потеряли свое значение в судебно-медицинской практике и не могут быть по- ложены в основу диагноза смерти при исследовании трупа на месте его обнаружения. Указанные критерии наступившей смерти, бес- спорно, сохранили свое значение, после тяжелых или длительных заболеваний в больнице или дома. Длительность умирания, в основном первых двух фаз (преа- гональная и агональная) различается в зависимости от причины и протекает по двум типам. При первом типе, наступлению смерти предшествует более или менее длительная агония (от нескольких часов до нескольких дней), |