Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
6.3. ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА МОТОРИКУ ШЛУНКА При порушеннях моторики шлунка призначають лікарські засоби, які підвищу- ють моторику шлунка при затримці евакуації і при гастроезофагальному рефлю- ксі, а також понижують моторику шлунка при виразковій хворобі та різних спас- тичних станах. До цих препаратів належать: 1. Прокінетики (метоклопрамід, домперидон, мозаприд) 2. М-Н-холіноміметики (прозерин, піридостигміну бромід, дистигміну бро- мід, галантаміну гідробромід) 3. М-холіноміметики (ацеклідин) Метоклопрамід (церукал, реглан) найбільш широко призначаємий протиблю- вотний засіб. Фармакокінетика. Початок дії метоклопраміду на травний канал відмі- чається через 1-3 хвилини після внутрішньовенного введення, 10-15 хвилин після внутішньомязевого, 20-40 хвилин при прийомі всередину. Проти блюво- тна дія спостерігається 12 годин. Препарат після перорального прийому швидко всмоктується. Максима- льна концентрація в плазмі крові досягається через 30-120 хвилин. Біодоступ- ність біля 5 % , з білками плазми крові зв’зується 13-30% метоклопраміду. Об’єм розподілу 3, 5 л/кг. Терапевтичний ефект після прийому всередину та внутрішньовенному введенні подібний. Метаболізується препарат в печінці. Період напіввиведення 4-6 годин. При хронічній нирковій недостатності він підвищується до 14 годин. З сечею протягом 24-72 годин екскретує до 85 % введеної дози, біля 30 % в езмінному вигляді. Препарат проникає крізь гема- тоенцефалічний бар’єр та плацентарний бар’єр, виводиться з грудним моло- ком. Фармакодинаміка. Препарат має центральну протиблювотну дію – блокує до- фамінові Д2- рецептори, у великих дозах також серотонінові 5-НТ3-рецептори. Метоклопрамід посилює моторику шлунка та тонкої кишки, прискорює їх споро- жнення. Тонус нижнього сфінктера стравоходу препарат підвищує, на товстий 287 кишечник препарат не діє. Метоклопрамід також підвищує тиск в жовчному мі- хурі та жовчних протоках, знижує тонус сфінктера Одді. Призначають при затримці евакуації вімсту кишечника, рефлюкс-езофагіті, при блюванні, нудоті, що пов'язана з подразненням слизової оболонки травного ка- налу, при променевій хворобі, уремії. Побічна дія: сонливість, шум у вухах, сухість в ротовій порожнині, в значних дозах паркінсонізм. Домперидон (мотиліум) – селективний блокатор Д2-дофамінових рецепторів, має протиблювотну та прокінетичну дію. До препаратів , які пригнічують моторику шлунка та які призначають при пору- шенні моторики зі спастичним компонентом належать: 1. М-холіноблокатори (атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, ме- тацин, пірфінію бромід). 2. Міотропні спазмолітичні засоби (папаверину гідрохлорид, дротаверин, вінборон). 3. Аналог соматостатину – октреотид (антрального відділу шлунка) 6.4. Засоби, що впливають на тонус кишечнику 6.4.1. Засоби, що підвищують тонус кишечнику При порушенні тонусу кишечнику на фоні підвищення тонусу холінергічних нервів призначають: 1. М-Н-холіноміметики (прозерин, піридостигміну бромід, дистигміну бро- мід, галантаміну гідробромід) 2. М-холіноміметики (ацеклідин) 3. Частковий агоніст 5НТ4 рецепторів - тегасерод 4. Проносні засоби Проносні засоби – лікарські засоби, які призначають для випорожнення кишеч- нику при запорах, харчових отруєннях, перед операціями. Їх можна поділити на: 1. Препарати, які викликають механічне подразнення рецепторів кишечнику (магнію сульфат, лактулоза) 2. Препарати, які подразнюють хеморецептори кишечнику a. Синтетичні засоби (бісакодил, натрію пікосульфат) b. Рослинного походження i. Препарати, що містять антраглікозиди (сенадексин, кора кру- шини, настойка сальника). ii. Рослинні олії (олія рицинова) c. Засоби, що сприяють підвищенню об’єму кишечного вмісту (мор- ська капуста, мукофальк-апельсин) d. Засоби, що розм’якшують калові маси (олія вазелінова, олія мигда- лева, макрогол, докузат) e. Вітрогінні засоби (симетикон, дисфлатил) f. Комбіновані засоби (фортранс) 288 Сольові неорганічні проносні (магнію сульфат, натрію сульфат) погано всмок- туються в кишечнику, при призначенні в дозах 15-30г підвищують осмотичний тиск в просвіті кишечнику, затримують воду, підвищують об’єм, викликають по- дразнення рецепторів слизової оболонки, підвищення перистальтики тонкого і товстого кишечнику. Призначення: гострий запор, гостре отруєння хімічними засобами. Лактулоза (дуфалак, портолан) – напівсинтетичний дисахарид, який під впли- вом мікроорганізмів товстого кишечника розщеплюється до органічних кислот, які підвищують осмотичний тиск в просвіті кишок і стимулюють перистальтику. Призначають при хронічних запорах. Бісакодил має проносний ефект після розщеплення в лужному середовищі ки- шок і подразненні хеморецепторів кишечнику. Фармакокінетика. При прийомі всередину препарат не всмоктується, дія прояв- ляється через 5 – 10 годин. Фармакодинаміка. Препарат має проносну і вітрогінну дію, підвищує секрецію слизу в товстій кишці, прискорює і посилює перистальтику, підвищує інтестина- льну секрецію води, електролітів, білків. Препарат не впливає на матку і не подра- знює слизових оболонок. Показання. Симптоматичне лікування хронічних запорів, підготовка до опера- цій, діагностичних процедур, ендоскопічного дослідження товстого кишечника. Побічна дія. Сильні спазми кишечника, біль в животі, при тривалому введенні – простатит, коліт, порушення водно-електролітного обміну. Протипоказання. Гострий біль в животі, гострий коліт, кишечна непрохідність, підвищена чутливість до препарату. Натрію пікосульфат (гутталакс, піколакс, агіолакс) під впливом бактеріальної флори з препарату утворюється вільний дифенол, який стимулює хеморецептори слизової оболонки товстого кишечнику та посилює його перистальтику. Препарати, що містять антраглікозиди (препарати олександрійського листя, кори крушини та ін.) розщеплюються на емодин і хризофанову кислоту, які под- разнюють хеморецептори товстого кишечнику. Найбільш часто застосовують пре- парати олександрійського листя (сенадексин, сенаде та ін.). Бісакодил, натрію пікосульфат, сенадексин, корені ревеню, кору крушини та інші призначають при хронічних запорах. Препарати рослинного походження мо- жуть викликати біль та зміни забарвлення калових мас. Олія рицинова при прийомі всередину розщеплюється ліпазою в тонкому ки- шечнику з утворенням рицинолової кислоти, що подразнює рецептори слизової оболонки як тонкого так і товстого кишечнику. Призначають олію рицинову при гострих запорах. Препарат не можна призначати при гострих отруєннях, тому що він полегшує всмоктування отрути. Морська капуста, мукофальк апельсин (гідрофільні волокна з насіння подорож- нику) подразнюють рецептори товстого кишечнику, завдяки набуханню, погли- нанню води, підвищенню об'єму . Призначають як проносні при атонічних хронічних запорах. Олія вазелінова, олія мигдалева не всмоктуються, розм'якшують калові маси. 289 Макрогол (форт лак) являє оксид етилену, який утворює водневі зв'язки з моле- кулою води в просвіті кишечнику, таким чином підвищує кількість рідини у хімусі та розм'якшує калові маси. Препарати олій та макрогол призначають як легке про- носне. Симетикон (дисфлатил) – кремнійорганічна сполука, яка зменшує поверхневий натяг пухирців газу, зменшує утворення піни з шлункового соку, газоутворення в кишечнику, сприяє видаленню газів. Призначення: метеоризм, підготовка до діагностичних та лікувальних проце- дур. Плоди кропу застосовуються для приготування води кропу, яка має спазмоліти- чну та вітрогінну дію, головним чином в педіатрії. Фортранс – комбінований препарат, що містить макрогол, натрію сульфат, на- трію гідрокарбонат, натрію хлорид, калію хлорид, натрію сахаринат. Призначають для лаважу кишечнику при підготовці до ендоскопічних та рентгенологічних дос- ліджень, хірургічних втручань на кишечнику. 8.4.2. Засоби, що пригнічують тонус кишечнику При спастичних станах які супроводжуються підвищенням тонусу кишечнику застосовують: 1. М-холіноблокатори (атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, ме- тацин, пірфінію бромід). 2. Гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін). 3. Спазмолітичні засоби (папаверину гідрохлорид, дротаверин). 4. Аналог соматостатину – октреотид 6.5. АНТИДІАРЕЙНІ ЗАСОБИ ТА ПРЕПАРАТИ, ЯКІ ВІДНОВЛЮЮТЬ МІКРОФЛОРУ КИШЕЧНИКУ Діарея характеризується підвищенням частоти (більше 3 разів на добу), кі- лькості (більше 200 г. на добу) та консистенції (рідкий) стула. Діарея, що три- ває до 10 діб може бути обумовлена вірусною, бактеріальною або протозой- ною інфекцією, а також прийомів антибіотиків, цитостатиків, нестероїдних протизапальних засобів. Хронічна діарея супроводжує синдром подразненого кишечнику, синдром мальабсорбції, хворобах тонкого і товстого кишечнику. Одним з антидіарейних препаратів є лоперамід. Фармакокінетика. Після прийому всередину біля 40 % лопераміду абсорбу- ється в травному каналі. Максимальна концентрація в плазмі крові визнача- ється через 2, 5 год. Після прийому у вигляді розчину або через 4, 5 годин після прийому в капсулах. Приблизно 97 % лопераміду зв'язується з білками плазми крові. Препарат метаболізує в печінці, період напіввиведення 10, 8 годин, три- валість дії біля 24 год. Приблизно 5 % призначеного перорально лопераміду екскретує з сечею у вигляді метаболітів, 25% з калом в незміненому вигляді. При печінковій недостатності можливе підвищення концентрації лопераміду в сироватці крові. Фармакодинаміка. 290 Лоперамід після зв’зку з оплатними рецепторами інгібує вивільнення аце- тилхоліну та простагландину Е 2 , внаслідок чого зменшується перистальтика, уповільнюється рух вмісту кишечника, підвищується час абсорбції води та електролітів, підвищується тонус анального сфінктера, що веде до усування нетримання калу та покликів до дефекації. На відміну від інших опіатних аго- ністів лоперамід зв'язує кальмодулін - білок, що регулює транспорт іонів в кишечнику, не має морфіноподібного впливу на ЦНС. Проявляє антисекрето- рну дію. При гострій і хронічній діареї призначають лопераміду гідрохлорид (імодіум), який впливає на опіатні мю-рецептори кишечнику та пригнічує його перисталь- тику . Лопераміду гідрохлорид має слабку анальгезуючу дію. Побічна дія: запор, нудота, запаморочення. Протипоказання. Кишечна непрохідність, гострий коліт, псевдомембранозний коліт внаслідок застосування антибіотиків широкого спектру дії, перший триместр вагітності, період годування груддю, дитячий вік до 2 років, підвищена чутливість до препарату. Більш активну дію має препарат нуфеноксол, який більше гальмує секрецію води і солей, посилює абсорбцію рідини з вмісту товстого кишечнику. При порушенні функції кишечнику, в тому числі при дисбактеріозі, признача- ють мікробіологічні препарати (про- та еубіотики), які сприяють заселенню товс- того кишечнику сапрофітними бактеріями, колі- та біфідум-бактеріями і баци- лами. До цих препаратів належить хілак форте, лінекс, лактобактерин, ентерол, лакто- бак, біфідумбактерин, тощо. 6.6. БЛЮВОТНІ ТА ПРОТИБЛЮВОТНІ ЗАСОБИ 6.6.1. Блювотні засоби Блювотні засоби поділяються на 1. Лікарські засоби, центрального механізму дії (апоморфіну гідрохло- рид). 2. Лікарські засоби, рефлекторного механізму дії (настій трави мишат- нику, відвар блювотного кореня, розчин аміаку). Апоморфіну гідрохлорид – напівсинтетичний алкалоїд опію, що впливає на до- фамінові (Д-2)-рецептори тригерної зони, що веде до збудження центру блювання. Препарат призначають при гострих отруєннях, для розвитку негативного реф- лексу при алкоголізмі. Побічна дія: колапс, зорові галюцинації, неврологічні реакції. Розчин аміаку, блювотний засіб рефлекторної дії, призначають по 5-8 крапель у ½ склянці води при отруєнні спиртом етиловим. Корінь іпекакуани у відварі та настойка термопсису в настої у значних дозах можуть подразнювати рецептори шлунка і викликати рефлекторне збудження блювотного центру. 291 6.6.2. Протиблювотні засоби Блювота може бути викликана гострим отруєнням, повітряною або морською хворобою, хіміо- та променевою терапією. В залежності від походження блювання призначають різні протиблювотні за- соби, які поділяють на: 1. М-холіноблокуючі засоби (скополаміну гідробромід, аерон) 2. Протигістамінні засоби (димедрол, дипразин, меклозин (бонін) 3. Блокатори дофамінових Д2 рецепторів (метоклопрамід (церукал, реглан), домперидон (мотиліум), тіерилперазин (торекан), етаперазин, галоперидол) 4. Блокатори серотонінових 5НТ3-рецепторів (ондансетрон (зофран), тропісет- рон (навобан), гранісетрон (кітрин). 5. Антагоністи рецепторів нейрокініну-1, субстанції Р – апрепітант (еменд). Засоби, що впливають на М-холінорецептори та Н2-гістамінові рецептори при- значають головним чином при морській та повітряній хворобі. Засоби, що вплива- ють на серотонінві рецептори, рецептори нейрокініну-1, субстанції Р – при хіміо- терапії та променевій терапії. Препарати, які пригнічують дофамінові рецептори мають широкий спектр призначень при необхідності реалізації протиблювотної дії. 6.7. ЖОВЧОГІННІ, ГЕПАТОПРОТЕКТОРНІ, ХОЛЕЛІТОЛІТИЧНІ ЗА- СОБИ Жовчогінні засоби – препарати, які підвищують секрецію жовчі та/або полег- шують її виділення в дванадцятипалу кишку. Ці препарати поділяють на: 1. Холеретики – засоби, що стимулюють утворення жовчі. a. Препарати, які містять жовчні кислоти (алохол, холензим, ліобіл, кислота урсодезоксихолева (урсохол, урсофальк). b. Синтетичні препарати (оксикамів (оксафенамід), гимекромон (хімехромон). c. Препарати рослинного походження (холосас, хофітол, квіти безсмертника, стовпчики кукурудзи). 3. Гідрохолеретики (мінеральні води). 4. Холекінетики – засоби, що підвищують тонус жовчного міхура, розслаблю- ють жовчні шляхи (магнію сульфат, сорбіт, ксиліт, квітки пижмо). 5. Холеспазмолітичні засоби, що розслаблюють тонус жовчних шляхів та сфі- нктеру Одді (папаверину гідрохлорид, пріфінію бромід, дротаверин, платифіліну гідротартрат). 6. Гепатопротектори – препарати, що підвищують стійкість гепатоцитів до дії пошкоджуючи факторів та сприяють відновленню їх функцій (силімарин, гепа- бене, есенціале, тіотриазолін, глутаргін). 7. Холелітолітичні засоби – препарати, які призначають для розщеплення хо- лестеринових конкрементів (препарати хенодезоксихолевої кислоти (хенофальк), урсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк)). 292 Алохол містить жовч тваринну суху, екстракт часнику сухий, екстракт кропиви сухий, вугілля активоване. Препарат має жовчогінну, слабку проносну дію, приг- нічує процеси бродіння у кишечнику. Холензим містить суху жовч, висушені тканини підшлункової залози, тонких кишок, виконує також замісну функцію. Ліобіл – препарат ліофілізованої бичої жовчі також замісної дії. Гімекромон (хімехромон) та оксалмід (оксафенамід) – синтетичні засоби, які мають холеретичну та спазмолітичну дію. Квіти безсмертника, кукурудзяні стовпчики містять суму флавоноїдів, призна- чають відповідно у вигляді настою та відвару. Холосас – сироп із згущеного водного екстракту шипшини. Рослинні препарати крім жовчогінної мають гепатопротективну дію. Холеретики призначають при хронічних гепатитах, холангітах, холециститах, в комплексному лікуванні хронічного запору. Гідрохолеретики підвищують утворення жовчі за рахунок водного компоненту. Ці засоби також обмежують зворотне всмоктування води, електролітів в жовчови- відних шляхах, підвищуючи колоїдну стійкість жовчі. Холекінетики реалізують специфічну дію за рахунок подразнення рецепторів слизової оболонки дванадцятипалої кишки, що викликає виділення холецистокі- ніну, сприяє скороченню жовчного міхура, розслабленню жовчовивідних шляхів (сфінктера Одді). Холекінетичну дію мають також рослинні олії (соняшникова, оливкова, облепі- хова). Холеспазмолітики полегшують відтік жовчі та усувають дискінезії жовчних шляхів. Холекінетики та холеспазмолітики призначають для профілактики жовч- нокам'яної хвороби. Гепатопротекторний ефект може бути реалізований за рахунок нормалізації ме- таболічних процесів в гепатоцитах, підвищення активності мікросомальних фер- ментів, відновлення функцій клітинних мембран. Гепатопротекори призначають при гострому та хронічному гепатиті, дистрофії та цирозі печінки, токсичних ураженнях печінки, в тому числі при алкоголізмі. Силімарин (дарсил, легалон, карсил, силібор) отримують з плодів розторопші плямистої, що містить флавоноїди – силібілін, силіфанін, силікристин. Найбільш активний силібілін. Ці алкалоїди мають антиоксидантну мембраностабілізуючу активність. Гепабене – комплексний препарат, що містить екстракт дим'янки лікарської і екстракт плодів розторопші, крім гепатопротекторної дії має холеспазмолітичну. Глутаргін, що містить кислоту глутамінову і аргінін, крім гепатопротекторного має також гіпоамонійний (дезінтоксикаційний) вплив. Тіотриазолін має антиоксидантний вплив, відновлює всі види обміну, відомий також як кардіо- та нейропротектор. Гепатопротекторний, дезінтоксикаційний, антиоксидантний вплив має кислота ліпоєва (кислота тіоктова) та есенціале, що містить фосфоліпіди , які формують клітинні мембрани, ненасичені жирні кислоти, ряд вітамінів. 293 Призначають гепатопротектори при токсичному впливі (гербіциди, радіація, то- ксичні речовини). Холелітолітичні засоби – кислота урсодезоксихолева та хенодезоксихолева – призначаються для розчинення холестеринових конкрементів і механізм їх дії по- в'язаний з порушеннями всмоктування холестерину в кишечнику, а також з приг- ніченням ферменту 3-гідрокси-3-метилглутарил-коензим-А-редуктази, що веде до зменшення надходження холестерину у жовч. Це попереджає утворення нових конкрементів. Хенодезоксихолева кислота та урсодезоксихолева кислота можуть також утворювати з холестерином рідкі кристал, що також сприяє розчиненню жо- вчних конкрементів. Препарати урсофальк і хенофальк призначають перед сном, тому що утворення конкрементів відбувається вночі. Побічна дія: діарея, тимчасове підвищення рівня трансаміназ, біль в епігастрії, нудота. |