Задача 1 Ситуация

• Название: Задача 1 Ситуация
• Дата: 03.01.2023
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: REShENNYE_ZADAChI.doc
• Тип: Задача; #871570
• страница: 3 из 10

Задача 32
Ситуация. Больной К., 22 лет, получил огнестрельное ранение левой голени (несчастный случай во время охоты). За медицинской помощью не обращался 2 дня. Доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение БСМП. Неадекватен, не ориентируется в окружающем. Состояние тяжелое. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный малый. АД – 80/60 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости без патологии. На левой голени 8 дробовых ран, которые не кровоточат. Одно из них 3 на 2 см черного цвета. Резкий отек левой голени, болезненность и крепитация мягких тканей, гиперемия кожи. В анализе крови: эритроциты – 2700 000, эозинофилы – 1, плазматические клетки 0, миелоциты 3, юные – 5, палочкоядерные – 21, сегментоядерные – 45, лимфоциты – 7, моноциты – 1, Нb 86 г/л, ЦП 0,9, мочевина 17 ммоль/л, билирубин – 40 ммоль/л.

Вопросы:

1. 
   Какая причины эндотоксикоза у данного больного?
   
2. 
   Какой вид аутоинтоксикации у данного больного?
   
3. 
   Рассчитайте ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации).
   
4. 
   Какова степень эндогенной интоксикации?
   
5. 
   Какова лечебная тактика в данном случае?
   

1. Газовая (анаэробная) инфекция.

2. Инфекционный.

3. 7,1

4. 3 степень.

5. Экстренная операция: лампасные разрезы на голени с иссечением некротизированных тканей.
Задача 33
Ситуация. Больная К., 38 лет, находилась в терапевтическом отделении БСМП с диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония. Болеет около 7 дней. Около суток назад начало отмечаться прогрессирующее ухудшение состояния. Усилились боли в правой половине грудной клетки, температура повысилась вскоре до 39,5⁰С, появился озноб, проливной пот, одышка. Состояние тяжелое. Пульс 112 уд в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 25 в мин. Со стороны органов брюшной полости и мочевыделительной системы без патологий.

Вопросы:

1. 
   Почему развился эндотоксикоз у больной?
   
2. 
   Какой инструментальный метод обследования позволяет уточнить диагноз?
   
3. 
   Какова степень эндогенной интоксикации?
   
4. 
   Какова дальнейшая лечебная тактика?
   

1. В результате абсцедировния пневмонии.

2. Рентгенография грудной клетки.

3. Вторая степень.

4. Перевод в хирургическое отделение, дренирование полости абсцесса.
Задача 34
Ситуация. Больному К., 45 лет, с острой кровопотерей 2 степени, требуется экстренное переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов). В отделение доставлен необходимый компонент крови. Врачу необходимо правильно подготовиться к переливанию компонента крови. Из анамнеза известно, что ранее данному пациенту переливания компонентов крови не проводились.

Вопросы:

1. 
   Назовите препараты «красной» крови, которые подойдут для гемотрансфузии в данном случае.
   
2. 
   По каким критериям следует оценить пригодность к переливанию компонента «красной» крови, например «эритроцитарной массы»?
   
3. 
   Какие методы определения группы крови вы знаете?
   
4. 
   Кто из медицинских работников должен определять группу крови реципиента в хирургическом отделении?
   
5. 
   Назовите показание для переливания «эритроцитарной массы» данному пациенту.
   

1. а) эритроцитарная масса; б) эритроцитарная взвесь; в) отмытые эритроциты

замороженные или нативные.

2. а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр

компонента крови на наличие примесей, хлопьев, сгустков, однородность

массы и цвета.

3. а) с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток; б) с

помощью моноклональных антител (цоликлонов); в) с помощью стандартных

отмытых эритроцитов с известной групповой принадлежностью.

4. Врач (лечащий или дежурный).

5. Острая кровопотеря (дефицит переносчиков газов).
Задача 35
Ситуация. У больного И., 28 лет, на фоне массивной кровопотери появилась симптоматика постгеморрагического шокового состояния. Больному срочно необходимо переливание компонентов крови.

Вопросы:

1. 
   Какие компоненты крови необходимо перелить данному пациенту?
   
2. 
   Какие препараты плазмы подойдут для плазмотрансфузии у данного пациента?
   
3. 
   Как правильно разморозить «плазму свежезамороженную» в данной ситуации?
   
4. 
   По каким критериям оценить пригодность «плазмы свежезамороженной» к переливанию?
   
5. 
   Какие пробы проводят перед переливанием «плазмы свежезамороженной»?
   

1. а) компоненты «красной» крови (переносчики газов); б) плазму крови.

2. а) нативная плазма; б) плазма свежезамороженная.

3. Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С.

4. а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр

компонента крови на наличие примесей, хлопьев, сгустков, пленок, изменения

цвета на серовато-бурый.

5. Биологическая проба.
Задача 36
Ситуация. Больному с острой кровопотерей, при снижении количества эритроцитов до 2,3×10¹²/л, гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 0,25, АД – 90/60 мм рт.ст., тахикардией, показано переливание компонентов крови.

Вопросы:

1. 
   Какая степень кровопотери у данного пациента?
   
2. 
   Какие компоненты крови необходимы данному пациенту?
   
3. 
   Назовите последовательность действий лечащего врача перед переливанием.
   
4. 
   Как проводится проба на групповую (индивидуальную) совместимость?
   
5. 
   Раствор какого декстрана необходим врачу для проведения пробы на совместимость по Rh-фактору и в какой концентрации?
   

1. 2 степень.

2. а) эритроцитарная масса; б) альбумин.

3. а) оценить пригодность компонентов крови; б) определить группы крови

и Rh-фактора реципиента и донорской эритроцитарной массы; в) провести

пробу на групповую (индивидуальную) совместимость; г) провести пробу на

совместимость по Rh-фактору; д) провести биологическую пробу.

4. При комнатной температуре на пластинку наносят 2-3 капли сыворотки

реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Далее эритроциты

перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5

мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для

снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

5. 33% раствор полиглюкина.
Задача 37
Ситуация. Больному К., 56 лет, по поводу «острой кровопотери, 2 степени», после определения группы крови, Rh-фактора, проб на совместимость, биологической пробы, проведена гемотрансфузия донорской эритроцитарной массы. В конце переливания у больного появились: резкий озноб, головная боль, температура тела повысилась до 39⁰С.

Вопросы:

1. 
   Какое возникло осложнение гемотрансфузии?
   
2. 
   В результате чего появляется данное осложнение?
   
3. 
   В чем заключается профилактика этого осложнения?
   
4. 
   Какое проводится лечение?
   
5. 
   У кого чаще наблюдаются негемолитические фебрильные реакции?
   
6. 
   Признаком каких грозных осложнений может являться пирогенная реакция?
   

1. Пирогенная реакция (негемолитическая фебрильная реакция).

2. Пирогенные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в

реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов,

гранулоцитов или тромбоцитов, содержащихся в эритроцитарной массе.

3. Переливание эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития пирогенных реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование

лейкоцитарных фильтров, в системах для переливания компонентов крови.

4. Симптоматическое (жаропонижающие средства).

5. Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных

переливаниях или у женщин, имевших много беременностей.

6. Повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может

являться первым признаком таких более опасных осложнений, как острый

гемолиз или бактериальная контаминация
Задача 38
Ситуация. Больной Г. (вес - 78 кг) находится в отделении по поводу острой почечной недостаточности (ОПН). В полиурическую стадию ОПН у больного появились жажда, выраженная слабость, возбуждение, сухость кожи, повышение температуры тела.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 130 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 100/80 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 4300 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст.

Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Na =160 ммоль/л; С1 - 86 ммоль/л; 2) осмолярность = 305мосм/л; 3) рН = 7,23; BE = -10 ммоль/л; рСО₂ = 26 мм рт.ст.; АВ = 14 ммоль/л; SB = 18 ммоль/л; ВВ = 39 ммоль/л.

Вопросы:

1. 
   Выделите лабораторные нарушения.
   

1. 
   Какие растворы применяются для коррекции данного состояния?
   

1. К-норма, гипернатремия, гипохлоремия. Декомпенсированный ацидоз.

2. 4% раствор гидрокарбоната натрия.
Задача 39
Ситуация. У больного М. весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника.

Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание глубокое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД отрицательное, АД 90/60 мм рт.ст.

Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,2 ммоль/л; Na = 110 ммоль/л; С1 - 78 ммоль/л; 2) осмолярность = 290 мосм/л; 3) рН = 7,54; BE = +8 ммоль/л; рСО₂ = 45 мм рт.ст.; АВ = 30 ммоль/л; SB = 27 ммоль/л; ВВ = 58 ммоль/л.

Вопросы:

1. 
   Выделите лабораторные нарушения.
   
2. 
   Какие растворы применяются для коррекции данного состояния?
   

1. К – норма, гипонатремия, гипохлоремия, субкомпенсированный ацидоз.

2. 5% глюкоза, раствор Рингера.
Задача 40
Ситуация. Больной Д. (вес - 56 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища средней степени тяжести. Больному проводилась инфузионная терапия раствором глюкозы в объеме 3 500- 4 000 мл/сут. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились одышка, отеки лица, поясницы, голеней и стоп, спутанность сознания, тонические судороги. Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной влажности, бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 104 уд/мин, АД 170/105 мм рт.ст. На лице, пояснице, голенях и ступах умеренно выраженные отеки, бледные, теплые на ощупь, мягкие. Диурез за прошедшие сутки 300 мл. Поколачивание по поясничной области болезненное с обеих сторон. ЦВД - +90 мм вод.ст. Лабораторно: 1) анализ мочи - умеренная протеинурия, лейкоцит- и гематурия; 2) белок плазмы 54 г/л; 3) электролиты плазмы: К = 5,6 ммоль/л;
Na =110 ммоль/л; С1 = 93 ммоль/л; 4) осмолярность = 280 мосм/л; 5) рН = 7,39; BE = -3 ммоль/л; рСО₂ = 40 мм рт.ст.; АВ = 26 ммоль/л; SB = 27 ммоль/л; ВВ = 47 ммоль/л.

Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Чем осложнилось данное состояние?
   
3. 
   Лабораторные нарушения?
   
4. 
   Укажите медикаментозные препараты для коррекции данного состояния?
   

1. Ожоговая болезнь.

2. ОПН.

3. Гипопротеинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

4. Физ. раствор, глюконат кальция, диуретики.
Задача 41
Больной 3., 45 лет поступил с жалобами на нарастающую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение. Страдает язвенной болезнью желудка в течение последних 5 лет. В день поступле­ния возникла рвота жидкостью цвета "кофейной гущи", повторявшаяся дважды.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание спутанное, больной беспокоен. Кожные покровы бледные, конечности холодные, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие. Пульс 128 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 80/60 мм рт. ст. Олигоурия (20 мл/час).

Лабораторные и инструментальные данные: 1) общ.ан.крови: эр. - 3,0 х 10¹²/л, НЬ - 86 г/л, ц.п. - 0,9, лейкоциты - 6,0 х 10⁹/л, п - 3%, с - 68%, м -1%, э -0%, л - 28%; 2) Гематокрит - 35%. 3) осмолярность плазмы = 320 мосмоль/л, 4) Na =124 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН =7,18, BE = -14 ммоль/л, рСО₂ = 25 мм.рт.ст. 3) При ФГДС: язвенный дефект по малой кривизне. В дне язвы зияющий сосуд.

Вопросы:

1. 
   Выделите ведущие синдромы.
   
2. 
   Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
   
3. 
   Какую неотложную помощь необходимо оказать?
   
4. 
   В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
   

1. Синдромы:

• продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения

• нарушения сознания

• гиповолемический шок

• субкомпенсированной нормохромной анемии

• локальных изменений в стенке желудка

• диспепсический

2. Лабораторные изменения:

• Субкомпенсированная анемия

• Гиперосмолярность

• Гипонатриемия

• Декомпенсированный метаболический ацидоз

3. Холод на живот, пероральный прием аминокапроновой кислоты, этамзилат,

инфузионная противошоковая терапия под контролем АД (повышение

давления опасно возобновлением кровотечения).

4. Терапия:

• Остановка кровотечения хирургическими методами.

• Гемостатическая терапия.

• Коррекция анемии - гемотрансфузия.

• Н2-гистаминоблокаторы, антациды.
Задача 42
Ситуация. Больной П., 51 год, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на тупые боли в правой половине грудной клетки, ощущение нехватки воздуха.

Из анамнеза заболевания: заболел остро. На фоне полного благополучия у больного появились острые боли в правой половине грудной клетки. Через несколько минут резкая боль утихла, но появилось чувство нехватки воздуха. Больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в стационар.

Положение тела больного вынужденное (полусидя). Кожные покровы бледные, влажные на ощупь, акроцианоз. Голосовое дрожание резко ослаблено справа. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Число дыханий – 30 в мин. При перкуссии справа определяется тимпанит. Нижняя граница правого легкого при дыхании не смещается. При аускультации выявляется отсутствие дыхательных шумов справа и усиление их слева. Частота сердечных сокращений – 110 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Другой патологии не выявлено. Температура тела – 36,6⁰С.

Вопросы:

1. 
   Какой ведущий синдром у данного больного?
   
2. 
   Какой инструментальный метод исследования поможет в постановке диагноза?
   
3. 
   Какова причина возникшей острой дыхательной недостаточности?
   
4. 
   В чем заключается неотложная помощь данному пациенту?
   

1. Синдром острой дыхательной недостаточности.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Спонтанный пневмоторакс.

4. Пункция плевральной полости справа; купирование болевого синдрома.
Задача 43

Ситуация. Больной В., 64 года, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на одышку, боли в правом подреберье, перебои в работе сердца, отеки, потерю аппетита. Из анамнеза заболевания: больной страдает циррозом печени в течение 5 лет. Объективные данные: общее состояние тяжелое. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые – желтушной окраски. В области грудины, лба, яремной вырезки имеются «сосудистые звездочки». На нижних конечностях отеки. В легких дыхание ослаблено. ЧДД – 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах. Венозная сеть передней брюшной стенки расширена. При пальпации выявляется болезненность в правом подреберье. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Пузырные симптомы отрицательные. Имеется асцит. При пальпации выявляется увеличение селезенки. Другой патологии не выявлено.