ИГА ЗАДАЧИ. Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает

Название	Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает
Анкор	ИГА ЗАДАЧИ
Дата	01.06.2021
Размер	493.64 Kb.
Формат файла
Имя файла	nov_Zadach_IGA_sit_zadachi_2019.docx
Тип	Задача #212579
страница	1 из 11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Задача №1.

Больной К., 46 лет, обратился к стоматологу по поводу прохождения профилактического осмотра. На приеме стоматолог обратил внимание на эмоциональное волнение пациента и покраснение лица. При активном опросе выявлены следующие жалобы: тяжесть в затылочной области, головокружение, «пелена перед глазами», ощущение нехватки воздуха.

Из анамнеза известно: считает себя больным в течение последних 4-х лет, когда ранее впервые на фоне приема алкоголя было зафиксировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст., по поводу чего вызывал бригаду «03», после оказания медицинской помощи обратился на прием к терапевту поликлиники, проведено обследование и назначена антигипертензивная терапия. Результаты обследования и названия препаратов пациент указать не может, со слов принимаемая терапия была ситуационная, не регулярная. Настоящее ухудшение в течение месяца, отмечает усиление головной боли, головокружения, появление мелькания «мушек» перед глазами.

Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает.

Семейный анамнез: отец больного страдает ИБС, гипертонической болезнью, в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост- 180 см, вес- 98 кг. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания -17 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая- правый край грудины, левая- на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя- верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, патологических шумов нет. Пульс- 88 уд/мин, АД 170/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10х9х8 см.

По амбулаторной карте: общеклинические анализы крови и мочи без патологии. ЭКГ- синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение процессов реполяризации в миокарде.
Вопросы:

Сформулируйте клинический диагноз.
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи и дальнейшей тактики ведения больного.

1.Гипертоническая болезнь.

2.Гипертонический криз.

3.Особенности оказания неотложной помощи в зависимости от осложнений гипертонических кризов
 Острый коронарный синдром: нитраты в/в (изокет или перлинганит по 10 мл 0,1 % раствора развести в 200 - 400 мл изотонического раствора хлорида натрия); β-адреноблокаторы в/в (0,1 % раствор обзидана по 1 мл под контролем ЧСС и АД).

*Острая левожелудочковая недостаточность и отек легких:нитраты в/в капельно (изокет или перлинганит по 10 мл 0,1 %раствора развести в 200 - 400 мл изотонического раствора хлорида натрия ); фуросемид в/в 40-80 мг и более под контролем АД; эналаприлат в/в1,25 мг; при недостаточном эффекте нитропруссид натрия в/в 0,5 - 1,0 мкг/кг/минуту растворить в 250-500 мл 5% глюкозы под контролем АД.
 Острая гипертоническая энцефалопатия: нитропруссид натрия в/в 0,5 - 1,0 мкг/кг/минуту растворить в 250 - 500 мл 5 %глюкозы под контролем АД; фуросемид в/в 40 мг под контролем АД; эналаприлат в/в 1,25 мг; 25 % раствор сульфата магния в/в струйно, при необходимости в/в капельно по 5 - 10 мл; при су-
дорожном синдроме 0,5 % раствор диазепама в/в по 2 - 4 мл.
Гипертонический криз при беременности: метилдопа (допегит) 750 - 4000 мг/сутки; сульфат магния в/в в начальной дозе 4 - 6 г за 15-20 минут, затем возможен переход на в/в капельное введение.
Задача №2.

Больной Н., 63 лет, обратился к стоматологу. Во время проведения осмотра стоматолог обратил внимание на эмоциональное волнение пациента и покраснение лица. При активном опросе выявлены следующие жалобы: кашель с выделением мокроты желтого цвета, затруднение дыхания, одышку смешанного характера при небольшой нагрузке, дополнительно пациент пожаловался на внезапно появившееся учащенное неритмичное сердцебиение с усилением одышки.

Из анамнеза известно: считает себя больным в течение последних 15 лет, каждый год госпитализируется в стационар по поводу усиления кашля с мокротой, эпизодически повышение температуры тела, при затруднении дыхания пользуется бронходилататорами (сальбутамол). При активном опросе пациента ранее учащенного неритмичного сердцебиения не отмечал.

Вредные привычки: курит на протяжении 40 лет до 15 сигарет в день, алкоголь употребляет редко.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,7 градусов. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост- 170 см, вес- 81 кг. Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз. При аускультации легких дыхание жесткое, выдох удлинен, в фазу выдоха выслушиваются сухие жужжащие хрипы. Частота дыхания -19 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая- на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая- на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, не ритмичные. Пульс- 92 уд/мин, ЧСС 101 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову: 12х10х8 см.

По амбулаторной карте: ОАК: Эр-5,4 х10¹²/л, Гем-161 г/л, Тромб.-234 х10⁹/л, Лейк–7,6 х10⁹/л, Эо–3 %, П–1 %, С–53 %, Лимф–35 %, Мон–8 %, СОЭ-3 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Спирография: ОФВ₁- 31%, ЖЕЛ- 2,04 (должное 3,57 л)- 57 %, ФЖЕЛ- 30%, индекс Тиффно- 55,1%, МОС- 25-75- 0,89 (норма 2,93)- 30,5%. Заключение: снижение показателей функции внешнего дыхания с преобладанием обструктивных нарушений. Бронходилатационный тест с сальбутамолом дал прирост ОФВ₁ на 6%, с атровентом- на 11%. Рентгенография органов грудной полости: корни легких тяжисты, малоструктурны, очаговых и инфильтративных теней нет.
Вопросы:

Сформулируйте клинический диагноз.
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи, дальнейшей тактики ведения больного.

1.ХОБЛ

2.Мерцательная аритмия.(на фоне хронической обструктивной болезни легких, сначала развивается легочное сердце, потом аритмия)

3. Восстановление синусового ритма .Для снижения ЧСС – верапамил: 5 мг в/в в течение 5 мин или пропранолол 20–40 мг, или метопролол 25–50 мг внутрь, или дигоксин 0,25–0,5 мг с 10 мг панангина в/в. При отсутствии эффекта – ЭИТ(электроимпульсная терапия)

Задача №3.

Больная Л., 52 лет, обратилась на прием к стоматологу по поводу появления ноющих болей в области нижней челюсти слева. На приеме стоматолог обратил внимание на эмоциональное волнение пациентки и невыраженную одышку с затруднением вдоха, бледность и влажность кожных покровов. При активном и детальном опросе выявлены следующие особенности: в течение недели пациентка стала отмечать появление болей в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе на расстояние 150 м, эмоциональных переживаниях, проходящих в течение 3 мин в покое, при остановке. Сегодня решила обратиться в поликлинику за медицинской помощью, но при подъеме на второй этаж в поликлинике появилась боль в области челюсти слева, сопровождающаяся одышкой и потливостью.

Из анамнеза известно: в течение 7 лет отмечает повышение АД максимально до 150/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области. В этих случаях принимает 1 таблетку капотена с положительным эффектом: АД снижается до 125/80 мм рт. ст. Постоянную антигипертензивную терапию не получает.

Работает продавцом в магазине, профессиональные вредности отрицает.

Семейный анамнез: отец больной страдает ИБС, гипертонической болезнью, в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.

При осмотре: состояние средней тяжести. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост- 167 см, вес- 84 кг. Кожные покровы бледные, влажные, на лбу капельки пота. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания -19 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая- правый край грудины, левая- на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя- верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс- 88 уд/мин, АД 115/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, безболезненная.

В амбулаторной карте имеются данные профилактического осмотра прошлого года: общеклинические анализы крови и мочи без патологии. В биохимическом исследовании крови: сахар крови 5,8 ммоль/л, общий холестерин 6,5 ммоль/л. ЭКГ- синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение процессов реполяризации в миокарде.
Вопросы:

Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи и дальнейшей тактики ведения больного.

1.Нестабильная стенокардия.

2. Быстродействующие нитраты (нитроглицерин по 1 таблетке 0,5 мг с интервалом
5 мин – до 3-х раз, либо нитросорбид по 10 мг 1 –2 таблетки, либо аэрозольные формы нитроглицерина или изосорбида динитрата по 1 дозе 2–3 раза). Эффект наступает обычно через 1 –3 минуты, продолжительность действия до 30 мин. Если в течение 15 мин после повторных приемов нитроглицерина приступ не купируется или нарастает, то имеется большая вероятность развития некроза (инфаркт) миокарда и требуется срочная госпитализация больного.

Задача №4.

Больная Л., 42 лет, обратилась на прием к стоматологу по поводу появления кровоточивости при чистке зубов, а также при надкусывании яблок.

На приеме стоматолог обратил внимание на появление небольшой одышки при разговоре. При активном и детальном опросе выявлены следующие особенности: отмечает дополнительно одышку при подъеме на 2 этаж лестницы, сопровождающаяся усилением сердцебиения.

Из анамнеза известно: в детстве отмечались частые ангины, в возрасте 17 лет был выявлен ревматический порок сердца, наблюдается у ревматолога, регулярно с периодичностью 1-2 раза в неделю сдает анализы крови.

Работала продавцом в магазине, профессиональные вредности отрицает. В настоящее время не работает, имеет 2 группу инвалидности.

Семейный анамнез: не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести. Отмечается отечность голеней. Грудная клетка конической формы, симметричная. Кожные покровы: умеренный акроцианоз, цианоз губ. При аускультации легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, в нижних отделах выслушивается небольшое количество влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. Частота дыхания -19 в мин. При пальпации грудной летки верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая- правый край грудины, левая- на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в VI межреберье, верхняя- верхний край III ребра. При аускультации сердца: сердечный ритм неправильный, в проекции верхушки выслушивается диастолический шум. Пульс- 81 уд/мин, ЧСС- 84 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край чувствительный при пальпации. Размеры печени по Курлову: 12х10х8 см.

В амбулаторной карте имеются обследования: ОАК: гемоглобин 122 г/л, лейкоциты- 6.8 х10⁹/л, эритроциты- 4,0 х10¹²/л, эозинофилы- 2%, палочкоядерные- 1%, сегментоядерные – 67%, лимфоциты- 21%, моноциты- 5%, СОЭ- 12 мм/ч. ОАМ: относительная плотность 1010, реакция кислая, белок и глюкоза отсутствуют, эритроциты- 7-8 в поле зрения, лейкоциты-1-2 в поле зрения. Коагулограмма: ПТИ-40 %, фибриноген-4,7 г/л, международное нормализованное отношение (МНО)- 4,0, АЧТВ–52 сек. Рентгенография органов грудной полости: увеличение тени сердца, застойные явления в малом круге кровообращения.

По амбулаторной карте проведен анализ принимаемой терапии на амбулаторном этапе: фуросемид, метопролол, дигоксин, варфарин.
Вопросы:

По клинико-лабораторным данным выделите синдромы, имеющиеся у больного.
Сформулируйте клинический диагноз.
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания помощи и дальнейшей тактики ведения больного.

2.Хроническая сердечная недостаточность
Задача №6.

Больной К., 56 лет, обратился к стоматологу. При осмотре стоматолог обратил внимание на эмоциональное волнение пациента, а также пациент пытается растирать рукой область грудины. При активном опросе выявлены следующие жалобы: тяжесть за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, ощущение нехватки воздуха. Данная симптоматика появилась в течение нескольких минут перед назначенным визитом к стоматологу.

Из анамнеза известно: кратковременные сжимающие, давящие боли за грудиной при подъеме на 3-й этаж лестницы, ходьбе на расстояние до 250 м, проходящие после небольшого отдыха, отмечает в течение 2-х лет. Другие заболевания отрицает.

Работает госслужащим, профессиональные вредности отрицает.

Семейный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост- 170 см, вес- 94 кг. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания -17 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая- правый край грудины, левая- на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя- верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, патологических шумов нет. Пульс- 88 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10х9х8 см.

В амбулаторной карте имеются данные профилактического осмотра прошлого года: общеклинические анализы крови и мочи без патологии. В биохимическом исследовании крови: сахар крови 6,1 ммоль/л, общий холестерин 7,5 ммоль/л. ЭКГ- синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение процессов реполяризации в миокарде.
Вопросы:

Сформулируйте клинический диагноз.
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи и дальнейшей тактики ведения больного.

1.Стенокардия

Ситуационная задача №7.

К врачу обратился мужчина 50 лет с жалобами на одышку при подъеме на 2-ой этаж, малопродуктивный кашель со скудной сероватой мокротой, общую слабость, сердцебиение, отеки на голенях, тяжесть в правом подреберье. Кашель беспокоит около 20 лет. Курит в течение 30 лет по 1,5 пачки в день. Работал газоэлектросварщиком в течение 25 лет. Последние 5 лет отмечает ухудшение - появилась одышка при подъеме выше II этажа, 3 года назад во время обострения впервые появились чувство тяжести в правом подреберье и отеки на нижних конечностях.

При физикальном обследовании ЧДД 25 в 1 мин. Грудная клетка бочкообразная. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, границы легких опущены на I ребро. Дыхание ослаблено, выдох удлинен, единичные рассеянные сухие хрипы , тоны сердца на верхушке ослаблены. Акцент II т. слева от грудины во II межреберье. PS 100 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Печень пальпируется на3 см ниже реберной дуги болезненная. Отеки на голенях. Общий анализ крови: Hb 181 г/л. ,Le 7,6*109/л (э - 3, п - 1, с - 53, л - 35, м – 8), СОЭ 2 мм/час.
ОА мокроты: цвет - сероватая, Lе –2 5-30 в поле зрения, Er 0-1, эп. кл в небольшом кол-ве, макрофаги 1-2 в п/зр, альвеолярные клетки 2-4 в поле/зрения. МКБ туберкулеза не обнаружены.
ЭКГ: Синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Нагрузка на правое предсердие. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Спирография: ОФВ1 -31%, ЖЕЛ - 70,0%, ФЖЕЛ - 56%, ОФВ1/ФЖЕЛ-55%, Бронхиальная обструкция резко выражена.

Вопросы:

1.Оформить диагноз и обосновать его.
2.Назначить дополнительное обследование.
3.Подобрать лечение.
ХОБЛ
Ситуационная задача №8.

Пациент М. 45 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на боль в области нижней челюсти справа, боль по передней поверхности грудной клетки справа, колющую при вдохе и кашле, кашель со скудной мокротой красно-коричневого цвета, головную боль, общую слабость. Заболел 3 дня назад: появилась боль в области нижней челюсти справа, принимал анальгин с небольшим временным положительным эффектом. Вчера вечером повысилась температура до 37,8°С , появилась головная боль, общая слабость, сухой кашель, колющая боль в грудной клетке справа по передней поверхности. Принимал анальгин и аспирин, эффекта не было – боли в челюсти усилились. Так как прием участкового врача после 15 час, обратился сначала к врачу – стоматологу.
При осмотре полости рта в зубе 4.5 выявлена глубокая кариозная полость, температура тела 37,5^°С, ЧДД 24 в 1 мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии определяется укорочение звука справа по передней поверхности. Там же бронхиальное дыхание, крепитация. PS 100 в 1 мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. В процессе стоматологических манипуляций состояние пациента ухудшилось – появилось головокружение, тошнота; пациент побледнел, покрылся холодным потом, АД снизилось до 75/20 мм рт. ст., ЧДД 32 в 1 мин.

Вопросы:
1.Поставьте предположительный терапевтический диагноз, обоснуйте его.
2. Назовите развившееся осложнение и обоснуйте свою точку зрения.
3. Перечислите мероприятия неотложной помощи.
1. Пневмония .Средняя степень тяжести
Лечение пневмоний
В амбулаторных условиях
Пневмонии легкого течения: домашний режим, при необходи- мости – постельный (во время лихорадки), витаминизированная жидкость (клюквенный, брусничный, лимонный морсы) до 2-2,5 л в сутки, антибактериальная терапия (табл. 2) per os в течение 7-10 су-ток (или 3 суток после нормализации температуры тела), аскорбино-вая кислота внутрь 1,5-2,0 г.

Осложнения пневмоний

Инфекционно-токсический шок
(ИТШ) развивается при
пневмониях, вызванных стафилококком и грамотрицательными бактериями (клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палоч- ка, протей, легионелла и др.), при разрушении которых выделя- ются в большом количестве эндотоксины, особенно под воздей- ствием антибактериальной терапии.
Токсины оказывают паралитическое, расширяющее дейст- вие на мелкие сосуды, особенно на венулы. В результате значи- тельная часть крови скапливается в венозном русле и выключа- ется из кровообращения.
Токсины также повышают проницаемость сосудистой стен- ки, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла, сгу- щению крови и уменьшению объема циркулирующей крови со снижением венозного возврата крови к сердцу. Развивается стаз крови в капиллярах, нарушаются микроциркуляция и перфузия, прежде всего в сосудах мозга, легких и почек. Церебральные расстройства проявляются головной болью, общим беспокойст- вом, нарушением ориентировки во времени и пространстве, оте- ком мозга с сопором и комой. Нарушение микроциркуляции и перфузии в легких приводит к гипервентиляции, развитию ги- поксемии, респираторного алкалоза. Первая стадия – теплый шок: конечности сохраняются теп- лыми. Затем – бледность кожных покровов с акроцианозом, хо- лодные конечности, «липкий» пот, частый пульс пониженного наполнения и напряжения, вплоть до нитевидного, снижение уровня артериального давления до 80/50 мм рт. ст и ниже (до 20-10 мм рт.ст.), олигурия вплоть до анурии, гипотермия.
За счет повышения проницаемости альвеолярно- капиллярных мембран часто развивается токсический отек лег- ких, который в этих случаях является составной частью ИТШ («шоковое» легкое).
Закономерным проявлением шока является развитие син- дрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), связанного с активацией гемостаза и системы компле- мента и приводящего к развитию микротромбов.
При диагностике ИТШ на догоспитальном этапе необходи- мо ввести гидрокортизон в дозе 500-1000 мг или преднизолон 120-150 мг внутривенно струйно и вызвать реанимационную бригаду.
Для воздействия на ДВС-синдром назначают как можно раньше гепарин внутривенно в средней дозе 40 ЕД на 1 кг/час либо низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин) под контролем коагулогических показателей крови. Параллельно назначают дезагреганты и средства, улучшающие микроцирку- ляцию (аспирин, курантил, пентоксифиллин ), свежезаморожен- ную плазму по 500-1000 мл.

Ситуационная задача №9.

Женщина 40 лет обратилась к стоматологу в связи с зубной болью. В процессе стоматологической манипуляции развился приступ экспираторного удушья. Со слов пациентки подобные приступы возникают ежедневно, в том числе ночью 2-3 раза в месяц в течение 5 лет. Приступы снимаются ингаляцией сальбутамола. Кожные покровы физиологической окраски. В легких жесткое дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы, больше на выдохе. ЧДД 18 в мин, АД 130/90 мм рт. ст., PS 92 в мин. Живот безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется.

Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. Составьте план обследования.
3. Подберите лечение.
4. Окажите неотложную помощь.

1..Бронхиальная астма.
Лекарственная терапия
Средства, используемые для купирования приступов:
1. Симпатомиметики: сальбутамол, тербуталин, вентолин – по 2 ингаляционные дозы до 4-х раз в сутки.
2. Антихолинергические: атровент 20 мкг по 2 ингаляцион- ные дозы 4 раза в день.
3. Теофиллины: эуфиллин 2,4 % по 10 мл в/в или по 0,15 г 3 раза в день внутрь.
4. Комбинированные бронхорасширяющие препараты: бе-родуал, комбивент.
Базисная терапия
1.Ингаляционные кортикостероиды (ГКС) обладают проти- вовоспалительным действием. Дозировки приведены в табл. 6.
Таблица 6
Расчетные эквипотентные дозы ингаляционных ГКС, мкг (взрослые пациенты)
Препарат
Доза
Низкая
Средняя
Высокая
Бекламетазона дипропионат (альдецин, беклат, бекломет, кленил, беклоджет)
200-500
500-1000
>1000
Бекламетазон ЭКО легкое дыхание (бесфреоновый)
100-250
250-500
> 500
Будесонид (бенакорт, пульмикорт)
200-400
400-800
>800
Флунизолид (ингакорт)
500-1000
1000-2000
>2000
Флутиказон (фликсотид)
100-250
250-500
>500
Триамцинолона ацетонид
400-1000
1000-2000
>2000
2. Системные глюкокортикостероиды: преднизон, метил- преднизолон; преднизолон (табл. – 5 мг, по 20-30 мг в сутки).
3. Антагонсты лейкотриенов: монтелукаст натрия (сингу- ляр), зафирлукаст (аколат), ингибиторы 5-липоксигеназы (зиле- тон).
4. Длительно действующие бронходилататоры применяются для плановой терапии:
– пролонгированные β2-адреномиметики: сальметерол (се- ревент) по 25 мкг (1 ингаляционная доза) 2 раза в сутки, формо- терол по 4,5 -9 мкг (1-2 ингаляционные дозы) 2 раза в сутки;
26
– пролонгированные препараты теофиллина: ретафил по 0,3 г 2 раза в день, теопек по 0,3 г 2 раза в день, теодур (капсулы по 1,2 и 1,5 г) и эуфилонг (капсулы по 0,25 и 0,375 г) назначают- ся 1 раз в сутки.
5. Комбинированные препараты: ИГКС в сочетании с симпатомиметиками – серетид (фликсотид+сальметерол), симби- корт (будесонид+формотерол).
4.При обострении заболевания рекомендуется назначить сис- темные ГКС (преднизолон 20 -40 мг внутрь в сутки) или удво- ить дозу ИГКС, если пациент получал их, то следует увеличить дозы бронхолитиков, изменить методы доставки – через небу- лайзер.
Ситуационная задача №10.

Больной Ф.,43 года, поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель со скудной мокротой, повышение температуры тела, до 39,4°С, озноб, одышку при незначительной нагрузке, общую слабость. Три дня назад, во время удаления зуба сильно закашлялся (до рвоты), было обильное кровотечение из лунки зуба. Сегодня утром появился озноб, боли в грудной клетке справа, кашель с обильной гнойной мокротой с неприятным запахом, повысилась температура тела до 39,4С.
Кожные покровы бледные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, с угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука. Дыхание везикулярное, в месте укорочения - ослабленное, единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 124 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст.
Назначено обследование: общий анализ крови и мочи, рентгенография грудной клетки.
Рентгенологически в нижней доле справа определяется инфильтрация легочной ткани с нечеткими контурами.

Вопросы:
1. Выделите основные синдромы заболевания.
2. Оформите диагноз и обоснуйте его.
3. Какие факторы способствовали возникновению заболевания.
4. Какие микроорганизмы могут быть этиологическими факторами заболевания в подобной ситуации?
5. Какое лечение следует назначить?

2.Пневмония
Ситуационная задача №11.

На прием к стоматологу обратилась женщина 64 лет по поводу зубной боли. При опросе врач обратил внимание на вялость, сонливость пациентки, ее безучастность к происходящему. Во время осмотра у больной появились жалобы на головокружение, появление «тумана» перед глазами, чувство выраженного голода. Внезапно она перестала реагировать на обращенную к ней речь.

Со слов сопровождавшего сына, пациентка несколько лет страдает сахарным диабетом, получает инсулинотерапию.

При осмотре: больная без сознания, реакция зрачков на свет сохранена, гиперстенического телосложения, повышенного питания, кожные покровы бледные, влажные, тургор тканей удовлетворительный, дыхание ровное с частотой 17 в минуту, пульс частый 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм сердца правильный, тоны приглушены, АД 150/90 мм рт. ст.

При исследовании уровня сахара в крови при помощи глюкометра показатель 2,8 ммоль/л.

Вопросы:

О развитии какого состояния, осложняющего течение сахарного диабета, можно думать?
Какие причины могли привести к данному осложнению?
Какова ваша дальнейшая тактика?

1.Гипогликемическая кома

Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)

В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % глюкозы, до полного восстановления сознания.

• Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).

• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % глюкозы и госпитализировать.

• Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.
Ситуационная задача №12.

Пациент К., 55 лет, обратился к стоматологу по поводу образования на слизистых полости рта мелких болезненных язвочек. При опросе так же беспокоили жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, колющую боль в области правого подреберья без связи с приемом пищи.

Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного употребления алкоголя появились указанные жалобы. Злоупотребление спиртсодержащими жидкостями более 10 лет. Работает грузчиком.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы желтушные, иктеричность склер и видимых слизистых оболочек. Лицо гиперемировано, с обилием мелких нитевидных подкожных сосудов. Покраснение ладоней рук в области тенора и гипотенора. «Сосудистые звездочки» на коже шеи, груди. Пастозность стоп, голеней с обеих сторон. В легких – дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный, АД 140/80 мм рт. ст.

Живот увеличен в размерах, вздут. Расширение подкожных вен на передней и боковых поверхностях брюшной стенки. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. При пальпации определяется чувствительность в области правого подреберья. Пальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14×12×10 см.

Из амбулаторной карты.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,310¹²/л, гемоглобин – 106 г/л, тромбоциты – 110×10⁹/л, лейкоциты – 4,610⁹/л, эозинофилы – 5%, п/я нейтрофилы – 7%, с/я нейтрофилы – 71%, лимфоциты – 27%, моноциты – 5%, СОЭ – 34 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: общий белок 76 г/л, альбумины 37,23%, α1- 3,93%, α2- 9,81%, β- 19,84%, γ- 29,19%, билирубин общий- 98 мкмоль/л, билирубин прямой- 10,0 мкмоль/л, АлАТ- 90,0 Ед/л, АсАТ- 121,0 Ед/л, щелочная фосфатаза- 271 Ед/л, СРБ 24 мг/л, протромбиновый индекс- 71%.

Серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов отрицательны.

УЗИ органов брюшной полости: асцит, гепатоспленомегалия.

ФЭГДС: варикозное расширение вен пищевода I – II степени. Гастродуоденит.
Вопросы:

Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у больного.
На фоне какого основного заболевания развилась патология ротовой полости? Сформулируйте диагноз.
Принципы медикаментозной терапии.

1.Синдромы:

Диспепсический синдром - колющая боль в области правого подреберья без связи с приемом пищи, вздутие живота.

Астеновегетативный синдром - пониженное питание (похудание).

Синдром желтухи и холестаза - желтушные кожные покровы, иктеричность склер и видимых слизистых оболочек.

Синдром портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода 1-2 степени, асцит.

Синдром малых признаков - «сосудистые звездочки» на коже шеи, груди, покраснение ладоней рук в области тенара и гипотенара.

2) Цирроз печени.Алкогольный цирроз печени

4) Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, витамин В12; липолевая кислота; гепатопротекторы (эссенциале, лив-52, карсил)

При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии – глюкокортикостероиды.

Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл эссенциале или 4 мл 0,5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии

Ситуационная задача №13.

Врача-стоматолога срочно вызвали в фойе к больной М., 56 лет, внезапно потерявшей сознание.

Из имевшейся на руках амбулаторной карты выяснилось, что пациентка состоит на учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета.

При осмотре: пациентка не реагирует на внешние раздражители. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы сухие, снижение тургора мягких тканей. Дыхание частое с ЧДД 26 в минуту, шумное, запах «моченых яблок» выдыхаемого воздуха. Рефлексы и мышечный тонус ослаблены. Ритм сердца правильный, ЧСС 84 удара в минуту, тоны приглушены, АД 100/60 мм рт. ст.

При исследовании уровня сахара в крови при помощи глюкометра показатель 18,6 ммоль/л.
Вопросы:

О развитии какого состояния, осложняющего течение сахарного диабета, можно думать?
Какие причины могли привести к данному осложнению?
Какова ваша дальнейшая тактика?

1.Гипергликемическая кома.

2.Неправильная дозировка инсулина. Не леченый диабет. Использование инсулина с истекшим сроком годности. Введение замороженного инсулина. Нарушение или несоблюдение диеты.Травмы. Сопутствующие заболевания. Беременность и хирургическое вмешательство.

3.. физраствор внутривенно NaCl , инсулин в/в или в/м и калия хлорид.

ЭКГ. нормализация веса, сахароснижающие препараты
Ситуационная задача №14.

На приеме стоматолога при проведении экстракции зуба у больного Г., 58 лет, появились жалобы на тошноту, развилась рвота «кофейной гущей». При опросе жалобы на резкую общую слабость, головокружение, шум в ушах.

Из анамнеза известно, что 4 года назад впервые при эндоскопическом исследовании была выявлена язва антрального отдела желудка. Лечился в условиях стационара, выписался с улучшением. При фиброгастродуоденоскопическом исследовании в динамике – заживление язвенного дефекта с формированием рубца. В дальнейшем в осенне-весенний период возобновлялись боли в области эпигастрия, но за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал омепразол с положительным эффектом, боли купировались. Три месяца назад был госпитализирован в отделение травматологии после автомобильной катастрофы, где был диагностирован перелом лучевой кости. В течение последнего месяца бесконтрольно принимал кеторол от 2 до 4 таблеток в день из-за болей в области перелома.

Профессиональный анамнез: работает водителем. Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день в течение последних 30 лет. Алкоголь не употребляет.

При осмотре: общее состояние тяжелое, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот. Ритм сердца правильный, тоны ясные, ЧСС 110 ударов в минуту, АД 85/40 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот нормальных размеров, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,010¹²/л, гемоглобин – 62 г/л, гематокрит 34%, лейкоциты – 6,110⁹/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы – 1%, с/я нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 30%, моноциты – 9%, СОЭ – 28 мм/ч.
Вопросы:

Какие симптомы и синдромы выявлены у данного больного?
Какое осложнение основного заболевания развилось у пациента?
Какие дополнительные обследования необходимо провести больному?
Тактика оказания неотложной помощи.

1) Симптомы: рвота “кофейной гущей”, резкая слабость, кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот, снижение АД, тахикардия, обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

Синдромы: Болевой синдром, Синдром желудочной диспепсии, которая проявляется изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Синдром желудочно-кишечного кровотечения, Анемический синдром.

2) Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Средней степени тяжести.

- Легкая степень: гемоглобин более 100г/л, гематокрит более 30%, эритроциты более 3.5х10х12, ЧСС менее 100/мин, АД сист. более 100, дефицит ОЦК до 20%.

- Средняя степень: гемоглобин 80-90г/л, гематокрит 25-30%, эритроциты 2,5- 3.5х10х12, ЧСС 100-120/мин, АД сист. 90-100, дефицит ОЦК до 30%.

- Тяжелая степень: гемоглобин менее 80г/л, гематокрит менее 25%, эритроциты менее 2,0х10х12, ЧСС более 120/мин, АД сист. до 90, дефицит ОЦК более 30%.

3) Фиброгастродуоденоскопия. Эзофагогастродуоденоскопия.

4) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи. Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс. На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения. Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения. Кровоостанавливающие средства: капельная система 5% раствором e-аминокапроновой кислоты; 10 мл 10% кальция хлорида для в/в инъекции; 4 мл викасола для в/м инъекции.

При продолжающемся кровотечении, рецидиве кровотечения - экстренная операция. В случае состояния неустойчивого гемостаза- высокий риск развития рецидива кровотечения - динамическое наблюдение, консервативная гемостатическая терапия, противоязвенная терапия. При устойчивом гемостазе - консервативная терапия, противоязвенная терапия
Ситуационная задача №15

На прием к стоматологу обратилась пациентка Ж., 57 лет, с жалобами на зубную боль, кровоточивость десен, а также – выраженную общую слабость, головокружение, интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее и ночное время, чувство горечи во рту, тошноту в утренние часы, незначительное увеличение в размерах живота.

Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта.

Вредные привычки отрицает.

Профессиональных вредностей не имеет.

Наследственность не отягощена.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. «Сосудистые звездочки» на коже шеи, груди. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный, АД 140/90 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 4 см, плотный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12×10×10 см. Селезенка не пальпируется.

Из амбулаторной карты.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,710¹²/л, гемоглобин – 120 г/л, тромбоциты – 150×10⁹/л, лейкоциты – 7,810⁹/л, СОЭ – 36 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: общий белок 78 г/л, альбумины 40,00%, холестерин 7,8 ммоль/л, билирубин общий 182 мкмоль/л, билирубин прямой 162,0 мкмоль/л, АлАТ 52,0 Ед/л, АсАТ 48,0 Ед/л, щелочная фосфатаза 720 Ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза 460 Ед/л.

Серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов отрицательны.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, признаки портальной гипертензии, в желчном пузыре три конкремента, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.
Вопросы:

Выделите у больного клинические и лабораторные синдромы.
На фоне какого основного заболевания развилась патология ротовой полости? Сформулируйте диагноз.
Принципы медикаментозной терапии.

1) Клинический синдромы:

Синдром желтухи

Синдром портальной гипертензии

гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки)

Лабораторные синдромы:

Синдром холестаза: Увеличение, hB, ЩФ, ГГТ, ХС

2) Диагноз: подпеченочная (обтурационная, механическая) желтуха

В полости рта развилось патология на основе основного заболевания – желтухи

3) Лечение: в стационаре

1) Ликвидация холестаза

2) НПВС

3) Спазмолитики (дротаверин)

4) Гепатопротекторы, энзимотерапия (панкреатин)

5) Желчегонные

6) Вит

7) Дезинтоксикац. Терапия
Цирроз печени (?)
Ситуационная задача №16.

В стоматологическом кресле у пациента внезапно появилось возбуждение, пациент вскрикнул, потерял сознание, побледнел, возникли генерализованные тонические мышечные сокращения (руки согнуты, голова откинута назад, туловище вытянуто, ноги разогнуты и напряжены), через минуту напряжение мышц резко оборвалось, наступило расслабление мышц, вслед за этим вновь наступило напряжение мышц туловища и конечностей.

Объективно: изо рта выделяется пена, окрашенная кровью.
Вопросы:

Определить неотложное состояние, развившееся у пациента
Составьте и обоснуйте алгоритм обследования и оказания неотложной помощи

1.Эпилептические припадки

1. Не паниковать, успокоиться и взять себя в руки, от дальнейших действий будет зависеть жизнь человека.
2. Не дать человеку упасть, постараться вовремя подхватить его и аккуратно уложить на спину.
3. Не искать в личных вещах пострадавшего таблетки, это пустая трата времени: после приступа больной сам примет нужное лекарство, а за этот период он может нанести себе травму.
4. Обеспечить пациенту безопасные условия — убрать предметы, о которые он может удариться, если это случилось на улице, перенести больного в спокойное место.
5. Зафиксировать время начала припадка.
6. Подложить под голову подушку, сумку, одежду, чтобы смягчить удары о пол или землю.
7. Освободить шею от давящей одежды.
8. Повернуть голову набок для предотвращения асфиксии слюной.
9. Нельзя удерживать конечности с целью остановки судорог — это неэффективно и может стать причиной травмы.
10. Если рот открыт, положите туда сложенную в несколько раз ткань или носовой платок для профилактики прикусывания щек и языка.
11. Если рот закрыт, не нужно пытаться его открыть силой. При выполнении этой манипуляции есть высокий риск остаться без пальцев рук или сломать больному зубы.
12. Некоторые пациенты при припадке ходят — не нужно препятствовать этому. Необходимо обеспечить безопасность передвижения и постоянно поддерживать для предотвращения падения.
13. Для больных с эпилепсией разработаны специальные браслеты, на которых указана информация о пациенте и их заболевание. Нужно проверить наличие браслета, это поможет в случае вызова»скорой помощи». Сейчас существуют электронные варианты этих устройств.
14. Снова проверить время: если приступ длится более 2 минут, то нужно вызвать»скорую помощь» — в таком случае требуется введение противосудорожных и противоэпилептических средств.
15. После судорог повернуть пострадавшего набок, так как в этот период возможно западение языка.
16. По окончании припадка помочь человеку подняться и прийти в себя, объяснить ему, что с ним произошло, и успокоить.
17. Дать ему принять противоэпилептические препараты, чтобы предупредить развитие повторного приступа.

Ситуационная задача №17.

Стоматолога пригласили в стационарное отделение для консультации пациентки 30 лет, у которой наблюдается хейлит, дисфагия (для проглатывания пищи требуется жидкость), общая слабость, быстрая утомляемость, одышка при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.

Объективно: атрофический глоссит, явления хейлита, бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации - систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нв - 75 г/л, эритроциты 3,910¹² /л, цветовой показатель 0,8, лейкоциты - 4,510⁹/л, СОЭ 20 мм/час.
Вопросы:

Выделите основной клинико-лабораторный синдром.
На фоне какого основного заболевания развилась патология ротовой полости?
Принципы медикаментозной терапии.

1.Сидеропенический синдром: кожа становится сухой, тусклой, ногти в виде часовых стекол. Волосы тусклые, секутся. Может быть мышечная слабость, не соответствующая степени анемии. Может быть ангулярный стоматит. Со стороны языка глоссит: покраснение, боли в нем, атрофия сосочков, симптомы дисфагии. Может быть учащенное мочеиспускание, ложные позывы на него. Извращение вкуса: мел, известь, земля, зубной порошок, уголь, песок, глина, сырая крупа, тесто, сырой мясной фарш. Нередко пристрастие к запахам бензина, керосина, мазута, иногда даже мочи.

2.ЖДА

3..Актиферрин, Гемохелпер,Мальтофер, Фенюльс, Гематоген

Ситуационная задача №18.

Стоматолог приглашен на консультацию в эндокринологическое отделение к пациентке М. 38 лет, у которой наблюдается быстро прогрессирующий распространенный кариес зубов, боль в деснах при пережевывании твердой пищи. Пациентка поступила в стационар с жалобами на сердцебиение, потливость, чувство жара, общую слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива.

Объективно:

Status localis: распространенный кариес с преимущественным пришеечным поражением фронтальных зубов, слизистая оболочка десен отечна, гипертрофирована (гипертрофический гингивит).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11