Ответы хирургия 3 курс медицинского колледжа. Хирургия Яна. Билет 1 1 Расскажите о методах антисептики и асептики для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Антисептика
 Скачать 338.95 Kb.
|
|
I. Артериальная недостаточность: 1) острый ишемический синдром (острая артериальная недостаточность); 2) хронический ишемический синдром (хроническая артериальная недостаточность). II. Венозная недостаточность: 1) острая венозная недостаточность; 2) хроническая венозная недостаточность. АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) Этиология: нарушение проходимости (эмболией или тромбозом) артерий. Различают: артериальную эмболию – ее причиной являются пристеночные тромбы (при инфаркте миокарда, при пороках клапанов, мерцании предсердий). венозную эмболию – ее причиной является тромбоз периферических вен. Оторвавшийся тромб переносится в правое предсердие, правый желудочек и затем в легочную артерию. перекрестную эмболию - эмбол из венозной системы при незаращенном овальном окне перемещается с током крови в левую половину сердца и далее в артериальную систему. Основной вид эмболов - тромбы, значительно реже встречаются воздушная эмболия (при ранении крупных вен, нарушении техники внутрисосудистых вливаний) и жировая эмболия (при переломе костей). Признаки артериальной недостаточности. -бледность, мраморность кожных покровов, при перемене положения конечности из горизонтального в вертикальное бледность сменяется багрово-синюшной окраской, -кожная температура значительно снижена, -дистрофические изменения: кожа сухая, шелушащаяся, ногти деформированы, утолщены, ломкие, отмечается выпадение волос, мышцы атрофичны (при хронической артериальной недостаточности), -слабление или исчезновение пульса ниже уровня окклюзии и его усиление выше этого уровня. На нижней конечности пульс исследуют на бедренной артерии - ниже середины пупартовой связки, на подколенной - в ямке при согнутой в коленном суставе конечности, на тыльной артерии стопы - между первой и второй плюсневыми костями, на задней большеберцовой артерии - позади внутренней лодыжки. На верхней конечности определяют пульсацию подкрыльцовой, плечевой и лучевой артерии, -апустевание вен: «симптом канавки», -парестезии, нарушение болевой и тактильной чувствительности – сначала поверхностной, а затем и глубокой, -мышечная слабость, нарушение функции конечности (до паралича), Функциональные пробы, свидетельствующие о недостаточности артериального кровообращения конечностей: - синдром плантарной ишемии Оппеля: побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. В зависимости от скорости появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности (при тяжелой ишемии оно наступает в течение ближайших 4-6 с). - проба Гольдфлама: больному, находящемуся в положении на спине с приподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп. - проба Шамовой: больному предлагают поднять вверх на 2-3 мин выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи, в котором создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4-5 мин манжетку снимают. У здоровых людей в среднем через 30 с появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она наступает через 1-1,5 мин, то имеется сравнительно небольшая недостаточность кровоснабжения конечности, при задержке ее до 1,5-3 мин - более значительная и более 3 мин - значительная. (Аналогом данной пробы является проба Мошковича.) На приподнятую нижнюю конечность в положении больного на спине на 5 мин. накладывают жгут. После снятия жгута определяют время появления гиперемии кожи. При облитерирующих заболеваниях артерии оно появляется через 3-5 мин., в норме - через 5-30 с.) - коленный феномен Панченко. Больной сидя, запрокинув больную ногу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. - симптом прижатия пальца: при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в передне-заднем направлении в течение 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности побледнение держится более длительное время и появление нормальной окраски кожи наступает с задержкой. - Специальные методы исследования: 1) термометрия определяет снижение температуры кожи на 0.5-0.7 град.С 2) капилляроскопия при облитерирующих заболеваниях артерий выявляет извитые, перистые и суженные капилляры. 3) артериография (рентгеноконтрастное исследование артерий) позволяет обнаружить участки сужения, окклюзии просвета сосуда. 4) осиллография – регистрирует снижение осцилляций. 5) реовазография – выявляет уплощение реографической кривой, значительное уменьшение величины реографического индекса. 6) при УЗИ определяется уменьшение или прекращение кровотока ниже уровня поражения сосуда. Острая артериальная непроходимость - развивается в результате внезапного прекращения кровотока в артерии вследствие разрыва артерии при травме, сдавления жгутом, перевязки при операции, тромбоза, эмболии. При наступлении эмболии артерий возникает ишемия конечности, ее степень зависит от калибра облитерированного сосуда, уровня его закупорки, состояния коллатерального кровообращения и времени, прошедшего с момента закупорки. Основные симптомы острой артериальной непроходимости включают в себя общие симптомы, характерные для недостаточности артериального кровообращения, и специфичные симптомы: на внезапно возникшие интенсивные боли в конечности (дистальнее места окклюзии), чувство онемения, похолодания и слабости конечности. Через 2-4 часа интенсивность болей снижается (это связано с уменьшением спазма магистрального сосуда и коллатералей). Различают три стадии (степени) тромбоэмболии магистральных сосудов (по В.С.Савельеву). I стадия - функциональных расстройств (продолжается несколько часов). Клиника: острая боль в конечности, бледность и похолодание кожных покровов. Пульс на периферических артериях отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах ограничены. Восстановление кровообращения в конечности в этой стадии заболевания приводит к полному сохранению функции. Различают IА стадию, характеризующуюся чувством онемения, похолодания, парестезиями, и IБ стадию – появляются боли в дистальных отделах конечности. II стадия - органических изменений (продолжительность 12-24 ч). Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, кожа синюшная, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, развивается мышечная контрактура, парез (IIА стадия) или плегия (IIБ стадия). При восстановлении проходимости сосуда в этой стадии заболевания можно сохранить конечность, но функция ее резко ограничивается или утрачивается полностью. III стадия - некротическая - характеризуется развитием гангрены. Наступает спустя 24-48ч после эмболии. Конечность утрачивает все виды чувствительности и движения. Эту стадию подразделяют на IIIА (появление субфасциального отека), IIIБ (возникновение парциальной мышечной контрактуры) и IIIВ стадию (тотальная мышечная контрактура). Восстановление проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от развития гангрены, но нередко снижает уровень демаркации и соответственно уровень ампутации конечности. Стадия ишемии конечности определяет метод лечения: при первых двух стадиях показано радикальное вмешательство - восстановление проходимости артерии, при III (некротической) стадии производят ампутацию конечности. У больных с тромбоэмболией значительно ухудшается общее состояние, так как эмболия чаще развивается на неблагоприятном фоне - у тяжелобольных с сердечно-сосудистым заболеванием. Появляются учащение пульса, цианоз губ, слизистых оболочек, учащение дыхания, падение артериального давления, т.е. развивается состояние шока. Симптомы острой ишемии конечности, если не предприняты меры по восстановлению кровообращения, нарастают, бледность кожного покрова сменяется цианозом, кожа становится сухой, сморщивается, приобретает черную окраску, развивается гангрена, которая чаще бывает сухой. Лечение. Первая помощь: введение обезболивающих и сердечных средств, транспортная иммобилизация конечности, обкладывание конечности пузырями со льдом и быстрая транспортировка больного в хирургическое отделение. Консервативное лечение показано в ранней стадии (в течение 6 ч он начала заболевания) при очень тяжелом общем состоянии больного, при эмболии мелких артерий (голени, предплечья), при неясной клинической картине заболевания, а также как вспомогательное при оперативном лечении (консервативная терапия проводится в течение 1,5-2 ч; если ишемия конечности не проходят, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию). Консервативное лечение: - антикоагулянты: гепарин 20000ЕД в/в капельно, затем по 60000ЕД в сутки в течение 10 дней; антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин); - фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) для предотвращения образования или лизиса продолженного тромба; - активаторы фибринолиза (компламин); - антиспастическая терапия для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства, новокаиновые блокады, папаверин, карбахолин); - для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии – ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; - средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (ток Бернара, вакуум-аппараты на конечность). Хирургическое лечение включает радикальные операции (проводимые с целью восстановления проходимости артерий) - эмболэктомию, пластику артерий, шунтирование сосудов; и паллиативные операции - направленные на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда (например, симпатэктомия). При развитии гангрены производится ампутация конечности. 3) Диагноз: Ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез – больной давно страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической нагрузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление – в правой пахово-мошоночной области определяется болезненное, напряженное, невправимое образование. 2. Дополнительные методы исследования Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым, когда содержимым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась кишечная петля. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Введение сердечных средств по показаниям. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной скорой медицинской помощи). Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном порядке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, результаты лечения. 4. Диагностическая и лечебная программа. Проводят общие анализы крови и мочи. При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция – грыжесечение. Примечание:Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент осмотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для наблюдения обязательна, так как неизвестно состояние вправившегося органа БИЛЕТ 20 1)Расскажите об этиологии, клинике, осложнениях, лечении рака прямой кишки и парапроктита. Парапроктит - это острое или хроническое гнойное воспаление околопрямокишечной жировой клетчатки, характеризующееся наличием гнойников в различных отделах тазовой клетчатки. Причины: возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры.Это кишечная палочка, стафилококк, пневмококк, Гр(+\-) палочки. Микротравмы слизистой обол м\б причиной. 1Ф: инфильтрации. Появление инфильтрата плотного, болезненного. Боли в области малого таза, промежности, прямой кишки, усиливаются при дефекации, из ануса выделяется слизь и гной. 2Ф: нагноения. .При образовании гнойника боли усиливаются, пульсирующие, тукающие, почти постоянные. Признаки общей интоксикации. Параректальные свищи - результат самоизлечение парапроктита. 3Ф: регенерации. Заживление, грануляция. Клиника: Острые дергающиеся боли, усиливающиеся при движении и дефекации. Дезурия. Начало з-я острое, озноб, недомогание, слабость, головные боли, ↑t, боли в области заднего прохода или промежности-усилив при ходьбе и дефекации, задержка стула, проявляется лейкоцитоз. Боли дергающие в пульсирующие. Подкожный парапроктит: гиперемия кожи в окружности заднего прохода или промежности, отечность, набухание кожи на ограниченном участке кожи в близи ануса, деформация анального кольца, при пальпации в начальных стадиях в глубине подкожной клетчатки-болезненный инфильтрат, а позднее-флюктуация. Подслизистый: боли умеренные, усиливаются при дефекации, субфебрильная t, при пальцевом исследовании на одной из стенок прям.кишки определяется отечность, болезненность, округлое,эластичное и болезненное опухолевидное образование. Седалищно-прямокишечный:начало с общих признаков з-я(слабость, озноб, наруш сна), тупые боли в области промежности, прям.кишке и при дефекации и мочеиспускании. Далее боли становятся острыми, пульсирующими, усилив при физ.нагр и дефекации. Через 5-7 дн гиперемия и отечность кожи промежности в зоне гнойника. При пальцевом исследов.-резко болезненный инфильтрат, в более поздних стадиях-выпячивание в просвет кишки с размягчением в центе. Тазово-прямокишечный(подбрюшинный): наиболее тяжелая и труднораспознаваемая форма, обычно сочетается с седалищно-прямокишечным. Вначале общая слабость, недомогание,головная боль, ↑t, озноб, ломота в суставах, тупые боли внизу живота, чувство тяжести или боли в глубине таза и давление на низ. Возникают ложные позывы на дефекацию, а также и рефлекторные боли в мочеполовых органах. При абсцедировании инфильтрата тазоректальной клетчатки температура становится гектической, выражены симптомы интоксикации, боли интенсивнее, тенезмы, запоры, дизурия. При ректальном исследовании-плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Ректоретральный, или позадипрямокишечный, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки, боли в глубине таза, в области прямой кишки, с иррадиацией в промежность, бедра, по ходу сядалищного нерва. При ректальном исследовании-болезненное выбухание задней стенки кишки. Осложнением парапроктита- хроническое течение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго незаживающих гнойных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения при полном формировании свища. Лечение. В начальных стадиях заболевания при начинающемся инфильтрате и незначительных общих явлениях применяют тепловые процедуры - грелки, компрессы на промежность, сидячие ванны после дефекации, микроклизмы с облепиховым маслом, промывание свища антисептическими растворами и введение в него АБ и антибактериальную терапиию. Консервативное лечение используется в качестве подготовки к операции, которая заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операция проводится под наркозом. При поверхностных, небольших инфильтратах можно использовать местную анестезию. Профилактика парапроктита заключается в чистом содержании заднего прохода и промежности, лечении поносов, запоров и других заболеваний. Диагностика: ректоскопия, колоноскопия, пальцевое исследование. Рак прямой кишки(РПК) Причинами м\б: хронический геморрой, полипы, парапрактиты, трещины, когда создаются условия для ее постоянного раздражения подолгу застаивающимися в ампуле каловыми массами. РПК развивается из эпителия слизистой оболочки кишки или плоского эпителия ануса. По форме: экзофитные, эндофитные и диффузно-инфильтрирующие опухоли. Экзофитный рак из аденоматозного узла и выступает в просвет кишки. Опухоль может состоять из нескольких узлов, сливающихся в одну, с распадом в центре, имеет вид цветной капусты. Эндофитный рак представляет собой более или менее глубокие язвы, проникающие в стенку кишки. Диффузно-инфильтрирующий рак обычно распространяется по окружности кишки, по лимфатическим сосудам стенки кишки и поэтому часто принимает стенозирующую форму. Это относится главным образом к высоким ампулярным и ректосигмоидальным формам. Распространяясь по окружности, опухоль резко суживает просвет кишки вплоть до полной непроходимости. РПК метастазирует в уретроректальные лимфатические узлы, в узлы брыжейки тазовой толстой кишки. Рак заднепроходной части кишки дает метастазы в паховые узлы. Отдаленные метастазы появляются поздно, обычно в печени и брюшине. |