офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
2. В клинику обратился пациент 29 лет с жалобами на боли в правом глазу, снижение зрения за последние сутки. Носит контактные линзы на обоих глазах в течение 5лет. До этого момента у офтальмолога никогда не лечился. Отмечает, что два дня назад забыл на ночь снять контактные линзы, но в течение последующего дня никаких жалоб не было. На консультацию пришел в очках. При осмотре – левый глаз без патологии, острота зрения с миопической коррекцией 1,0. Правый глаз –острота зрения 0,01 не коррегируется. Выраженный роговичный синдром, умеренно выраженная смешанная иньекция глазного яблока, отделяемое скудное слизисто-гнойное. Веки без патологии. В центре роговицы формируется округлый глубокий (до средних слоев стромы) кольцевидный инфильтрат серого цвета, в центре инфильтрата роговица источена, опалесценция влаги ПК ++, на эндотелии значительное количество преципитатов. 1.Ваш диагноз: Акантамебный кератит Обоснование это воспаление роговицы, вызванное простейшим — акантамебой. Заболевание связано, в основном, с ношением контактных линз, под которые проникает возбудитель — акантамеба. У пациента все симптомы особенно характристика инфильтрата кольцевидный указывает на акантамебный кератит 2. Диф.дианоз Грибковый, герпетический, бактериальные, эндогенные кератиты 3.Принципы лечения -лабораторная диагностика (смывы с роговицы, смыва с КЛ с целью опреления акантамебы; соскобы на ВПГ) Цель терапии АК — уничтожение жизнеспособных цист и трофозитов, быстрое купирование воспалительного процесса. 4.Возможные осложнения Склерит, гипертензия, катаракта 5.Выпишите рецепт (2) на лек. препараты (капли), применяемые в данном случае Rp.: Chlorhexidine bigluconati 0,05%-400,0 ml. D.S. Промывать рану. Rp.: Sol. Okomistini 10 ml D.S. В конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 4-6 раз в сутки до клинического выздоровления 1. К врачу-окулисту обратился больной с жалобами на резь, покраснение, боль, снижение зрения правого глаза. Из анамнеза: страдает хроническим дакриоциститом в течение 2-х лет, лечился консервативно. Боли и покраснение правого глаза возникли впервые. При осмотре: ОД - выраженная перикорнеальная инъекция глазного яблока; роговица во внутреннем сегменте эксцентрично тусклая, отечная, имеется углубление в этой зоне. Один край углубления приподнят, серповидной формы. В передней камере – гипопион 2,0 мм; зрачок узкий, округлой формы; радужка гиперемирована, отечная. 1 Ваш диагноз. Обоснуйте Диагноз:Ползучая язва роговицы OD. Данная патология возникла вслед за дакриоциститом,как осложнение.При осмотре пациента в ОД роговица во внутреннем сегменте эксцентрично тусклая, отечная, имеется углубление в этой зоне. Один край углубления приподнят, серповидной формы.И главным симптомом является гипопион в передней камере.Кроме этого радужка гиперемирована,отечна. 2. Диф. диагноз Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Кератит Жалобы на слезотечение, светобоязнь, отделяемое, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии – наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан При биомикроскопии: наличие инфильтрата роговицы, деэпитеализации без дефекта ткани, изьязвления. Иридоциклит Жалобы на светобоязнь, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии – наличиеотека роговицы, наличие преципитатов роговицы. Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан При биомикроскопии: наличие или отсутствие отека роговицы, наличие преципитатов на эндотелии роговицы, без повреждения эпителия роговицы Эндофтальмит Жалобы на снижение зрения, болевой синдром, отделяемое. При биомикроскопии – наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы. Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан При биомикроскопии: наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы, гипопиона, в стекловидном теле наличие эссудата, детрита 3. Тактика лечения Если язва роговицы возникла на фоне дакриоцистита, то врач промывает слезно-носовой канал, что позволяет устранить источник инфекции.Лекарственные препараты вводят местно - парабульбарных инъекций, а также системно - внутримышечно и внутривенно. Чтобы уменьшить выраженность воспаления, в конъюнктивальную полость закапывают 3-4 раза в сутки 0,1% раствор диклофенака натрия. Ограничение изъязвления достигают механическим тушированием язвы 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а в некоторых случаях проводят крио-, термокоагуляцию краев и дна язвы. При угрозе прободения роговицы выполняют лечебную кератопластику. На стадии очищения язвы применяют препараты, улучшающие регенерацию роговицы (например, 20% гель солкосерил?). Для более нежного рубцевания используют местные глюкокортикоиды. 4. Осложнения роговица отечная имеется углубление во внутреннем сегменте роговицы углубление серповидной формы роговица эксцентрично тусклая радужка гиперемирована снижение зрения ОД 5. Выпишите рецепт (2) на лек. препараты (капли, мази), применяемые в данном случае Rp.: Sol. Atropini 1% - 5 ml D. S: По 1-2 капли до 3 раз с интервалом 5-6 ч. Rp.: Sol. Tobramycini 0.3% — 5 ml D.S. По 2 капли в каждый конъюнктивальный мешок 6 раз в сутки. 2. Мужчина 45 лет обратился в поликлинику по месту жительства к окулисту. Жалобы на затуманивание зрения, боль в правом глазу. Из анамнеза выявлено, что такие же симптомы были у него и раньше, но недавно на работе он пережил сильный стресс и переохлаждение, что привело к очередной симптоматике со стороны правого глаза. Объективно: при окрашивании флюоресцеином на роговице определяется ветвистая язвочка с окружающими её пузырьками, которая располагается в центре. 1 Ваш диагноз. Обоснуйте Диагноз:Древовидный кератит ОД. Стресс является главным возбудителем у больного. Древовидный кератит начинается с появления пузырьковых высыпаний. Они соединяются и образуют причудливый рисунок в виде веточки дерева в центре роговицы,поэтому при окрашивании флюоресцеином на роговице определяется ветвистая язвочка. При внимательном осмотре на щелевой лампе можно увидеть на конце каждого ответвления утолщение, или пузырек. 2. Диф. диагноз Признаки Герпетическое поражение глаза Аденовирусное поражение глаза Наличие высыпаний Везикулы на коже века или конъюнктиве Высыпаний нет Поражение одностороннее/двустороннее Чаще одностороннее Чаще двустороннее, асимметричное (второй глаз вовлекается в процесс позже) Особенности поражения Наличие древовидного кератита Плёнчатый конъюнктивит Особенности течения Рецидивирующее (возникающее повторно) Как правило, однократное 3 Принципы лечения Медикаментозная терапия лечения. Так как герпетический кератит – это болезнь вирусного происхождения, то в этом методе лечения преимущественно используются противовирусные препараты. Чаще всего для лечения применяют «Ацикловир», «Валацикловир», «Идоксуридин», «Реаферон». Основными препаратами, используемыми для лечения герпетического кератита, являются: Глазные капли «Окоферон», которые способствуют выработке антител для борьбы с инфекцией. «Изопринозин» – это иммуномодулятор, который врачи часто выписывают при лечении герпеса. Помимо этого, препарат обладает и противовоспалительным действием. Курс лечения составляет 14 дней. За это время иммунная система успевает окрепнуть, что поможет предотвратить появление рецидивов в будущем. При ярковыраженном болевом синдроме можно капать несколько капель лидокаина на глазное яблоко. 4. Осложнения У пациента: затуманивание зрения Боль в ОД При древовидном кератите: глаукома; катаракта; помутнение роговицы; частичная или полная потеря зрения; бельмо; отслоение сетчатки. 5. Выпишите рецепт (2) на лек. препараты (капли, мази), применяемые в данном случае Rp: Sol. Oftalmoferoni 10 ml D.S. в виде инстилляций в глаза по 1-2 капли до 6-8 раз/сут Rp.: Ung. Acicloviri 5% - 2g D. S. смазывать 2-3 раза в день Больной 13 лет с роговичным синдромом. При обследовании: смешанная иньекция глазного яблока. В оптической зоне роговицы - инфильтрат в виде диска 5х6 мм сероватого цвета с интенсивно белым пятном в центре. Роговица в зоне очага утолщена, по периферии видны складки десцеметовой мембраны. Чувствительность роговицы резко снижена. 1.Ваш диагноз, обоснование Диск тәрізді кератит дамыған - себебі көздің қабығының ортасында орналасқан диск түрінде терең инфильтрацияның қалыптасуымен сипатталады. Бұл аймақтың қабығы қалыңдатылған, артқы шекара тақтасының қатпарлары пайда болады, эпителийдің везикулярлы отряды. Инфильтраттың айналасында ісіну аймағы бар .Инфильтрат әдетте жараланбайды, бірақ біртіндеп дәнекер тінмен алмастырылады. Көру күрт төмендейді, рецидивтер байқалады. 2 Диф. Диагноз Экзогенді кератиттер Бактериялық кератит Герпетикалық кератит Саңырауқұлақтық кератит Анамнезі:гигиена сақтамау,жарақат алу,көздің бөгде заттармен зақымдалуы Қасаң қабықтық синдром:тез анықталады Инфильтараттың анықталуы:бастапқыда анықталмайды өршу барысында түзіледі. Қасаң қабықтың сезімталдығы:сақталады Зертханалық көрсеткіштер:бактериялық ортаға еккенде оң нәтиже көрсетеді. Анамнезі:ЖРВИ басынан өткерген, суық тигізу,стресс,иммунитеттің әлсіреуі,климат өзгерісі Қасаң қабықтық синдром:анықталмауы мүмкін Инфильтараттың анықталуы:ағаш тәрізді,дискатәрізді,ландкарт тәрізді Қасаң қабықтың сезімталдығы:төмендеген немесе болмайды Зертханалық көрсеткіштер:ИФА ,ЖВГ оң нәтиже көрсетеді Анамнезі:Әр түрлі жарақаттар,көзге әр түрлі бөгде денелердің түсуі,әйелдердегі гормоналдық өзгерістер Қасаң қабықтық синдром: әлсіз анықталады Инфильтараттың анықталуы: ақ ,әр түрлі шеттермен,дән тәрізді ,ірімшік тәрізді ,анық емес шекаралы Қасаң қабықтың сезімталдығы:сақталған Зертханалық көрсеткіштер:Сабуро ортасына екенде саңырауқұлақтардың анықталуы Эндогенді кератит Экзогенді кератит Этиологиясы:Спецификалық микробтар,аллергия,аутоимунды процестер,авитаминоз т.б Қасаң қабықтық синдром:көп жағдайда жақсы анықталады,герпетикалық кератиттен басқа Инфильтарттың көрінісі:әр түрлі формада,көбіне беткей орналасуы Қасаң қабықтың сезімталдығы:сақталады немесе төмендейді Зертханалық нәтижелер:этиологиялық факторларға байланысты қоздырғыштардың анықталуы Этиологиясы:Бактериялар,вирустар,саңырауқұлақтар,неспецификалық микробтар,жарақаттар ,коньктивит негізінде,басқа аурулар фонында Қасаң қабықтық синдром:Әлсіз анықталады Инфильтарттың көрінісі:терең,сторомальды,ерте кезеңдерде терең инфильтраттар ,жаңа қантамырлар анықталады. Қасаң қабықтың сезімталдығы:сақталады Зертханалық нәтижелер:Қанда арнайы спецификалық, инфекциялық маркерлер анықталады. 3.Принципы лечения Герпес кератиттер емі комплексті және потологиялық құбылыстарға әсер ететін келесі бағыттардан тұрады. 1. Вирусқа қарсы терапия: Зирганды күніне 5 рет 14 күн, содан кейін күніне 3 рет 7 күн, Офтальмоферонды күніне 6 рет 7 күн тағайындаңыз. Зирган ацикловирмен ерекшеленетін уыттылыққа ие емес және оны 21 күнге тағайындауға болады – қайталанудың алдын алу үшін қажет емдеу уақыты. Бұл препарат Цитомегаловирустар мен Эпштейн-Барр вирустарына да тиімді. Ішінде біз Валтрекс немесе Зовиракс 5 таблеткаларын күніне 5 күнге тағайындаймыз, қажет болған жағдайда терапияны 1 айға дейін ұзартуға болады. 2. Имунотерапия . Бұл ем адам интерферонын жиі тамызудан интерфероногендерді эндогенді штерферонның пайда болуын жағдай жасайтын активтентірілген вирустар, бактериялардың эндоктосиндері,гамма глобулинмен өз қанының сарысуы, Сонғы кезде интерферонның индукторы – полуданды, имуностимулятор- тималинді.иммуномодуляр-левамизол және басқада дәрілер қолданып келуде 3. Потогенетикалық емдеу- Қасаң қабықты ауырстырп жамау, ісінуге қарсы дәрілермен , витаминдер әсіресе В тобындағы , новокайн тмашы түрінде 4. Сиптомдық емдеу- тамырлы қабықтың тітіркенүін жоюға , екіншілік инфекцияны болдырмауға , басқада герпес кератит белгілерін жоюға ем 5. Хирургиялық емдеу- консервативтік емнен нәтиже жеткіліксіз болған жағдайда жүргізіледі. 4.Возможные осложнения Асқынусыз 5.Выпишите рецепт (2) на лек. препараты (капли), применяемые в данном случае Rp.: Tab. "Aciclovirum" №20 D. S. По 1 таб. 5 р/д Rp.: sol.Zyrgan .5 мг/1 г D.S. Қасаң қабықтың толық ре-эпителизациясына дейін күніне 5 рет 1 тамшыдан, содан кейін күніне 3 рет 1 тамшыдан, 7 күн бойы. 2. Вам обратился больной 43 лет с жалобами на боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение, значительное снижение зрения правого глаза. Из анамнеза заболевания удалось выяснить, что это уже третий за последние 5 лет рецидив заболевания после перенесенного в заключение туберкулеза легких. При наружном осмотре: левый глаз здоров; в правом глазу – выраженная перикорнеальная инъекция; роговица диффузно отечная, мутная, в ней просматриваются отдельные крупные желтовато-серые инфильтраты, выраженная васкуляризация 1.Ваш диагноз, обоснуйте Оң көздің терең диффузды кератит туберкулез этиологиясын болжауға болады себебі науқаста өкпе туберкулезына ауырғанын оның қайталағағын айтып өткен болатын. Диффузды кератит қабақтың терең қабаттарында инфильтрацияның терең орналасуымен сипатталады. Сыртқы көріністерде ол кейде сифилиттік паренхималық кератитке ұқсауы мүмкін, бірақ биомикроскопияда олар туберкулезді кератитке тән белгілерді анықтайды. Строманың диффузды инфильтрациясының арасында бөлек, бір-бірімен араласпайтын өте үлкен сарғыш ошақтар бар. Қабыну процесі барлық қабықты ұстамайды: ортасында немесе шетінде зақымданбаған жерлер қалады. Шамалы аралас тамырлар пайда болады,олар инфильтрацияның мол жерінде күштірек білінеді. Бір көздің ғана зақымдалу жүреді. Аурудың ағымы ұзақ, мерзімді өршуімен. 2 Диф. диагноз Біздің жағдайда бұл туберкулезді кератит болғандықтан, кератиттің осы түрінің фориаларының арасында саралауымыз керек . Туберкулез кератиті әдетте төрт клиникалық формада болуы мүмкін: 1) терең диффузды туберкулезді кератит. - қабақтың ортаңғы және терең қабаттары әсер етеді - бір-бірінен оқшауланған сары қабаттардың инфильтрациясы - мөлдір қабықтың васкуляризациясы 2) шектеулі туберкулез кератиті - строманың артқы қабаттарында бірлі-жарым инфильтраттар - мөлдір қабықтың васкуляризациясы 3) склерозды туберкулез кератиті - үшбұрыш тәрізді сарғыш-ақ инфльтраттар - васкуляризация елеусіз көрінеді 4) туберкулез-аллергиялық немесе скрофулезді кератит. - лимбада жергілікті гиперемиямен бірге жүретін кішкентай қызғылт немесе сұр түйіннен басталады (және біздің жағдайда сыртқы лимбада орналасқан сұр инфильтрат) - лакримацияға шағымдар, бөтен дененің сезімі және фотофобия (2 күн бұрын сол көздің қызаруы, өткір фотофобия, лакримация пайда болды) Терең паренхималық мерездік кератит Терең диффузды туберкулездік кератит Инфильтрация ломб маңынан басталып орталыққа жайылады Инфильтрация қасаң қабықтың кез келген жерінде пайда болуы мүмкін Инфильтрат жеке жеке ұсақ штрихтерден нүктелерден тұрады Инфильтрат ірі сұрғылт-сары ошақтардан тұрады. Екі көзде зақымданады Тек бір ғана көз зақымданады Құбылыс белгілі бір циклдікке ие болады. Асқыну сирек. Ағымы басылу және асқынулармен сипатталады. Терең тамырлану болады Аралас тамырлану болады Аурулар 6-20 жасағылар Аурулар Есейген жастағылар Болжам жағымды, қасаң қабық қайтадын мөлдірленеді Болжам жағымсыз,қасаң қабықта тұрақты ақ – дақ қалады. Кератит оң-дұрыс серологиялық реакциялармен қосыла жүреді Оң дұрыс түберкулиндің сынау. 3 Принципы лечения туберкулез кератитін окулист фтизиатрмен бірлесіп жүргізеді 1) жүйелі туберкулезге қарсы препараттардан (фтивазид, изониазид және т.б.) басталады. Жергілікті түрде 5-10% Пас ерітіндісі (парааминосалицил қышқылы) және 3% изониазид ерітіндісі тағайындалады. 2) қайталама бактериялық инфекция қосылған кезде антибиотиктері бар көз тамшылары тағайындалады. 3) витаминді тамшылар. 4) физиотерапия (дәрілік препараттары бар электрофорез) 5) қажет болған жағдайда хирургиялық ем жүргізеді. 4.Возможные осложнения -бельмо - глаукома - оптикалық нервтің атрофиясы - көз алмасының атрофиясы - көру функциясының жоғалуы 5. Выпишите рецепт (2) на лек. препараты (капли), применяемые в данном случае Rp. Qtt. "Floxal" 0,3% - 5 ml D.S. ауыратын көздің конъюнктивальді қапшығына 1 тамшыдан күніне 2-4 рет Rp.: Sol. Riboflavini 0,02% 10,0 D.S.: ауыратын көздің конъюнктивальді қапшығына күніне 1-2 тамшыдан 1.Больной К. 37 лет обратился с жалобами на слезотечение, светобоязнь, боль в правом глазу в виде ощущения инородного тела под верхним веком. Из анамнеза выяснено, что вчера во время работы в саду задел веткой дерева правый глаз. . Объективно: Vis ОД – 0,4 н/к, ОS -1,0. ОД - перикорнеальная инъекция, роговица в центре шероховатая. После инстилляции в конъюнктивальную полость 0,1% р-ра флюоресцеина участок роговицы размером 2.0х1.5 мм окрасился в зеленоватый цвет 1. Ваш диагноз, обоснуйте . Диагноз: Травматическая эрозия роговицы, ОD верхнего века Эрозия роговицы возникала в результате нарушения целостности эпителия роговицы после механических повреждений (задел веткой дерева.) Роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, боль в правом глазу в виде ощущения инородного тела под верхним веком ) Ухудшение остроты зрения ОД, ещё флуоресцеин натрия окрашивает в зеленый цвет язвы, пораженные и лишенные эпителия участки роговой оболочки глаза |