Гак вопросы. ГАК. Вопросы к педиатрии. По дисциплине Педиатрия. Физиология новорожденного ребёнка. Значение адаптации и ''пограничных состояний неонатального периода
 Скачать 4.17 Mb.
|
|
26. Принципы лечения острых пневмоний. Антибактериальная терапия в зависимости от этиологического фактора. Особенности интенсивной терапии при лечении тяжёлого течения пневмоний. Принципы лечения пневмоний у детей: 1.Госпитализация в ЛПУ/амбул лечение. **По госпитализации Зинченко сказала, что госпитализирует по критерям: лихорадки, токсикоза, одышки, цианоза и налич судорог. Обязат госпит (т.к. угроза жизни)- если одышка более 60- новорожд, более 50- до 1 г, более 40- после года. **Чем младше, тем тяжелее течение ,и возможно надо будет переходить на парентер введение препов. 2.Постельный режим на период лихорадки 3.Диета щадящая: 1-1,5 лет 16а стол, более 1,5 лет- 16б (нельзя фрукты, соки) 4.Медикаментозная -этиотропное- АБ эмпирическая терапия Защищенные пенициллины (ампициллин, амоксиклав, аугментин) 80-100 мг/кг 3 р/д через 6 часовв/в в/м Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон) 80-100 (50-80) мг/кг до 12 лет/ 2 г/сут после 12 лет 2 р/д Макролиды (азитромицин, сумамед) 10 мг/кг 1 раз в день -патогенетическое- дезинтоксикация 10% глюкоза с инсулином, чередование с физом Из расчета 20 мл/кг/сут (если ДН2 или 3- уменьшаем объем на 25%) в/в инфузии Можно выпаивать- 50% от физ потребности по возрасту (но не соками) Физ потребность в 1 год= 1 л, + 100 мл на кажд послед год -симптоматическая Отхаркивающие: Амброксол (табл, сироп), бромгексин (сироп 5 мл=4 млг) Антипиретики (если темп больше 38)- парацетамол 10-15 мг/кг однократно (не более 60мг), ибупрофен/нурофен 5 мг/кг 1 раз Панкреатические ферменты (при наруш пищеварения)- панкреатин, мезим Физиотерапия- УВЧ, СВЧ, электрофорез, массаж, ЛФК, ингаляции с физом (для улучш реол свойств мокроты) При осложненном течении: Судороги-противосудорожные Отеки- диуретики Сосудорасширяющие, мембранстабилизирующие S. pneumoniae- амоксиклав 50 мг/кг/сут, цефалоспорины 1-2 пок 30-40 мг/кг/сут пер ос, 50-100 мг в/в Н . influenzae т и п а Б- амоксиклав 45 мг/кг/сут в 2 приема пер ос, цефуроксим 75-150 мг/кг/сут вм/ или в/в Streptococcus gr. А- пеницилины в/в 100-150 тыс ЕД/кг/сут, цефалосп 1-2 пок пер ос 30-40 или 50-100 мг/кг в/в, макролиды (эритромицин), азитромицин) Staphylococcus aureus- оксациллин 100-200 мг/кг сут в/в+ аминогликозиды (амикацин), цефазолин, ванкомицин Е. coli, Klebsiellapneum., Pseudomonasaeruginosae- амоксиклав 90-120 мг/кг сут, цефалосп 3 пок, аминогликозиды (гентамицин 75 мг/кг в/м), карбопенемы 60 мг/кг сут в/в, фторхинолоны- при тяж теч Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae, Chlamydiapsitaci, Simkanianevegensis- макролиды (эритромицин, азитромицин 10-12 мг/кг сут), тетрациклины (доксициклин) Chlamydia trachomatis- макролиды (эритромицин, азитромицин) Критерии эффективности антибиотиков Полный эффект: падение темп ниже 37,5 С через 24–48 ч при неосложненной и через 3–4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются. Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует. Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика. 27. Острые расстройства пищеварения. Этиология. Классификация и основные клинические синдромы в зависимости от этиологического фактора. Принципы диагностики и лечения. Острая диспепсия - острое расстройство пищеварения у детей раннего возраста, проявляющееся учащением дефекации и изменением (чаще разжижением) стула (без или при наличии признаков нарушения переваривания пищи), рвотой или срыгиванием, метеоризмом и др. Острые диспепсии широко распространены среди детей раннего возраста и при неадекватном лечении больного могут протекать очень тяжело вплоть до летального исхода. Вместе с тем, при своевременном проведении сравнительно несложных лечебных мероприятий прогноз диарей в большинстве случаев вполне благоприятный. Склонность к возникновению диспепсий в раннем возрасте обусловлена с одной стороны большими пищевыми нагрузками на желудочно-кишечный тракт, с другой - незавершенностью в этом возрасте морфо-функционального формирования органов пищеварения, анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Функциональная активность пищеварительного тракта ребенка первого года жизни вполне достаточна для условий грудного вскармливания и соответствующего ухода за ребенком. Однако резервные возможности пищеварения в этом возрасте очень ограничены и легко декомпенсируются при любых погрешностях вскармливания и нарушениях условий жизни ребенка. Отсутствие грудного вскармливания - важный фактор повышенной предрасположенности к диспептическим расстройствам и инфекциям желудочно-кишечного тракта. Патогенез. При диспепсии имеются астеническая реакция секреции, меньшее выделение желудочного сока и более быстрое опорожнение желудка. Вследствие этого в кишечник поступает пища, недостаточно ферментативно обработанная и не полностью расщепленная. Это создает условия для повышения жизнедеятельности нормальной микрофлоры кишечника. Не полностью расщепленная пища подвергается в кишечнике легкому брожению, что приводит к образованию больших количеств токсических продуктов ( газы, индол). Раздражение рецепторов слизистой оболочки желудка и кишечника измененным составом содержимого кишечника ведет к появлению рефлекторных защитных реакций в виде срыгиваний, рвоты, усиление перистальтики, увеличения отделения слизи железами кишечника и поносу. Клиника. Заболевание начинается остро, ребенок становится вялым, временами беспокойным, плохо сосет грудь, нарушается сон. Главными симптомами диспепсии являются: срыгивания, иногда рвота, остановка в увеличении массы тела, понос. Стул учащается до 5-8 раз за сутки. Каловые массы неравномерные, жидкие, желто-зеленого цвета с примесью небольшого количества слизи и белых комочков, иногда с неприятным запахом. При бурном газообразовании кал выбрасывается струей. Учащенные выделения и кислая реакция кала вызывают раздражение вокруг анального отверстия. Клинику диспепсии дополняют такие симптомы, как запах изо рта, обложенность языка, вздутый живот, урчание, видимая перистальтика кишок, иногда боли ( кишечная колика), вызывающие крик и плач ребенка, признаки обезвоживания Лечение. Лечение необходимо назначать в зависимости от возраста, способа вскармливания ребенка и причины, вызвавшей диспепсию. Во всех случаях лечение начинают с чайной диеты, назначаемой на 12-14 часов, после чего можно возобновить кормление грудью. На время прекращения кормления ребенок должен получать слабый, слегка подслащенный глюкозой чай или морковный отвар, изотонический раствор натрия хлорида, или раствор Рингера, наполовину разведенный чаем. Объем жидкости приблизительно составляет 140-150 мл. на 1 кг массы тела за сутки. Питье дается чаще, небольшими порциями, при тенденции к рвоте и срыгиваниям несколько охлажденным. После чайной диеты возобновляется кормление ребенка. При вскармливании грудью назначают 3-4 кормления в день по 5 минут ( или сцеженное молоко по 75-100 мл 3-4 раза). В последующие дни увеличивают время кормления грудью ( 7-8 мин, далее 10-12 мин. И к 5-му дню по 15-20 мин.). Если ребенок получал прикорм до заболевания, с 5-го дня его начинают постепенно вводить. При смешанном вскармливании следует на 1-2 дня оставить только на грудном молоке, также сократив время кормления до 5-7 мин., а детей, вскармливаемых искусственно, в зависимости от возраста и выраженности диспепсических явлений перевести на 1-2 дня на донорское грудное молоко, а при отсутствии назначить смеси. Если разовая порция для здорового ребенка должна быть около 150-160 мл, в первые дни возобновления питания больному надо давать по 50-60 мл, с 3-4 –го дня – по 80-100 мл, а с 5-6-го дня – по 150-160 мл. Приблизительно с 5-7-го дня почти всегда переходят на диету, полноценную для данного ребенка. Лекарственная терапия простой диспепсии ограничена. При упорных срыгиваниях, рвоте показано промывание желудка. При выраженном метеоризме применяют карболен ( таблетки активированного угля с наполнителем по 0,25 г 2-3 раза в день), при болях в животе – ватную повязку, вводят в прямую кишку газоотводную трубку. Показано применение ферментов: абомин, натуральный желудочный сок пополам с водой по чайной ложке, панкреатина по 0,1-0,2 г на прием 2-3 раза в день. Прогноз благоприятный ***Зинченко- классификацию рассказать вместе с функциональными, а так все остальное как мы проходили по эксикозам, она сказала, что в функциональных этиология отличается, а проявления те же. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта, способствующие острым расстройствам пищеварения у детей 1. Тонкая, нежная, легкоранимая слизистая оболочка ЖКТ. 2. Снижение слизеобразующей функции кишечника. 3. Слабая активность пищеварительных ферментов. 4. Низкий уровень секреции соляной кислоты. 5. Хорошее кровоснабжение и большая площадь всасывания. 6. Сниженное содержание секреторного иммуноглобулина А. 7. Незрелость основных звеньев иммуногенеза. 8. Физиологическая настроенность ребенка на гипергидротацию. 9. Низкий запас транспортных систем, регулирующих реабсорбцию натрия, хлора и других электролитов. 10. Низкая барьерная функция кишечника. 11. Пониженная дезинтоксикационная функция печени Острые расстройства пищеварения делятся
Функциональная диарея (К59.1) – острое функциональное расстройство пищеварения, возникающее у детей грудного возраста, вследствие несоответствия обьема и состава пищи физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка.  Клинические проявления функциональной диареи 1. Нарушение поведения: периодическое беспокойство, прерывистый и неглубокий сон, беспричинный плач, снижение интенсивности сосания, уменьшение объема принимаемой пищи. 2. Срыгивания и рвота через 10–20 мин. после кормления. 3. Метеоризм, урчание в животе, кишечные колики, отхождение газов. 4. Кишечные дисфункции в виде учащенного до 5-6 раз в сутки стула, желтозеленого цвета с наличием прозрачной слизи и белых комочков, кислым или гнилостным запахом фекалий. 5. Наличие большого количества нейтрального жира, свободных жирных кислот, мыла, до 5 лейкоцитов в поле зрения, вне-и-внутриклеточный крахмал в копрограмме. Лечение функциональной диареи В лечении необходима коррекция диеты: по набору продуктов, объему пищи за сутки и на разовое кормление в зависимости от возраста ребенка (см. диетотерапия ОКИ). Лекарственная терапия ограничена: при метеоризме и диарее назначаются энтеросорбенты (смекта: детям до 1 года – 1 пакетик в сутки, от 1 до 2 лет – 2 пакетика в сутки, старше 2 лет – 2-3 пакетика в сутки), 6 укропная вода, согревающие компрессы на живот. В периоде репарации раствор соляной кислоты с пепсином, ферменты. Лечение детей с диарейным синдромом Режим. Для исключения супер- или- реинфекции все больные с диареями лечатся в условиях боксированного отделения или на дому. Показания для госпитализации в стационар: 1. Все тяжелые формы ОКИ, независимо от возраста и среднетяжелые – у детей до 2-х лет. 2. Все дети из «групп риска» (недоношенные, маловесные, имеющие врожденные пороки развития и пр.). 3. Дети с любой тяжестью заболевания при отсутствии необходимых возможностей для организации лечения на дому. 4. Все дети из закрытых детских коллективов (дома ребенка, детские дома, санатории и др.). ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ. Показания к назначению антибактериальных препаратов 1. Среднетяжелые и тяжелые формы инвазивных диарей у детей любого возраста. 2. Легкие формы инвазивных диарей у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями. 3. Тяжелые бактериальные формы водянистых диарей у детей до года и холера у детей любого возраста. Антибиотики: в лечении ОКИ у детей используют препараты, которые обладают устойчивостью против действия бета-лактамаз. К таким препаратам принадлежат: ампициллин + ингибитор бета-лактамаз— сульбактам, амоксициллин + клавулоновая кислота. Более устойчивы к действию беталактамаз цефалоспорины третьего поколения. К препаратам резерва относятся цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, аминогликозиды II–III поколения, фторхинолоны (у детей можно использовать только по жизненным показаниям). Д Патогенетическая, регидратационная терапия. Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. Основой рационального лечения больных является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов («Регидрон», «Цитроглюкосалан», «Оралит», «Гастролит»), содержащих кроме глюкозы соли натрия и калия. Основное показание для проведения пероральной регидратации – диарея любой этиологии, сопровождающаяся эксикозом I и I–II степени В случае неэффективности оральной регидратации, тяжелых формах обезвоживания II-III степени с признаками гиповолемического шока, развитии ИТШ, сочетании эксикоза с токсикозом, наличии неукротимой рвоты, олигоурии или анурии, не исчезающей в ходе первого этапа регидратации, в лечении подключается парентеральная регидратация. В среднем количество необходимой жидкости на 1 этапе – от 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг за 6 часов. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение. Второй этап регидратации продолжается до прекращения диареи |