РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Возбудители специфической хирургической инфекции (столбняк, актино-микоз, сибирская язва, дифтерия, туберкулез, сифилис) относятся к разным группам микроорганизмов, в настоящее время встречаются редко. За последнее время в хирургической практике все чаще встречаются грибковые инфекции — микозы. Основными возбудителями этой группы осложнений являются дрожжеподобные грибы из рода Candida. Они распространены на коже, слизистых оболочках полости рта, кишечника, влагалища. Предрасполагают к развитию кандидозной инфекции сопутствующие заболевания (диабет), а также интенсивное применение антибиотиков с широким спектром действия, кортикостероидов. Чаще кандидоз регистрируют у больных с иммунодефицитными состояниями, вызванными сепсисом, злокачественными новообразованиями и другими тяжелыми заболеваниями. Несмотря на значительное разнообразие возбудителей хирургических инфекций, многообразие клинических форм, патогенез этих заболеваний имеет общие закономерности. Возникновение и развитие хирургической инфекции определяются тремя ведущими факторами:
Первое звено в патогенезе хирургической инфекции — проникновение возбудителя в ткани, несвойственные его естественному обитанию. Этот 400 процесс принято называть инфицированием. Инфицирование может быть экзогенным, когда микроорганизм попадает в рану и другие дефекты эпителия из внешней среды, и эндогенным, когда ткани инфицируются микробом, до того существовавшим в организме (на коже, слизистой носоглотки, в просвете желудочно-кишечного тракта). Различить клинически эндо-и экзогенное инфицирование удается не всегда. Возникновению и развитию инфекционного процесса способствуют сахарный диабет, значительные размеры и сложная конфигурация раны, обилие омертвевших тканей и участков, пропитанных кровью, степень загрязненности и расстройства кровообращения (результат воздействия высокой кинетической энергии огнестрельных ранящих снарядов, жгут, кро-вопотеря, травматический шок). Инородные тела, гематома, скопление серозной жидкости, отсутствие свободного оттока из области инфицирования также повышают шансы развития микроорганизмов. Определенное значение имеет неодинаковая степень толерантности к инфекции разных тканей. Анатомические структуры с хорошим кровоснабжением (кожа, мышца, брюшина) относительно более устойчивы к действию инфекционных агентов по сравнению с жировой клетчаткой, суставными оболочками, плеврой, сухожильными волокнами, в большей мере подверженными инфекции. Наиболее благоприятные условия для своего развития возбудители находят в обширных и глубоких ранах огнестрельного происхождения, на ожоговых поверхностях, содержащих в изобилии некротизирован-ные ткани. 17.1.2. Принципы диагностики хирургической инфекции Диагноз хирургической инфекции должен отражать ее этиологию, локализацию очага, общую тяжесть состояния, возникающие осложнения. Клинические проявления хирургической инфекции очень многогранны. Кроме того, они наслаиваются на другие симптомы основного заболевания или повреждения. В клинической диагностике выделяют клинические синдромы, встречающиеся при хирургических инфекциях. Наиболее часто встречается синдром местных воспалительных изменений. Он включает гиперемию кожи, отек тканей, повышение температуры, боль, нарушение функции пораженного органа (сегмента конечности). Для установления характера микрофлоры производят срочную бактериоскопию мазков экссудата, взятого из очагов инфекционного воспаления, которая позволяет создать предварительное представление о возбудителе инфекции. Более поздние результаты бактериологических посевов окончательно подтверждают этиологический диагноз, определяют чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам и другим химио-терапевтическим препаратам. Определенную информацию о направленности инфекционного воспаления, особенно в динамике процесса, дает цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых непосредственно из ран. На первых этапах инфекционно-воспалительного процесса преобладают погибшие и разрушенные клетки, в период заживления доминируют неизмененные целые клетки, выявляются клетки соединительной ткани. Общую реакцию организма, проявляющуюся характерными изменениями морфологического и биохимического состава крови, объединяют в синдром эндогенной интоксикации, так как имеют обусловленную патогенезом 401 инфекции общую причину — воздействие микробных токсинов и продуктов распада тканей. Возникновение его острых форм всегда сопряжено с внезапным возникновением «фактора прорыва», поэтому и клиническая манифестация развивается быстро и драматично. 17.1.3. Общие принципы лечения хирургической инфекции Лечение хирургической инфекции требует четкой организации и строгой логической последовательности в соответствии с патогенетическими механизмами основных ее компонентов. Лечебная программа включает комплексное решение нескольких задач. 17.1.3.1. Устранение источника инфекции Устранение источника хирургической инфекции в зависимости от его характера требует удаления, дренирования или изоляции очага. Общие принципы опорожнения гнойного очага, санации гнойной полости, удаления мертвых тканей или даже органов, явившихся источником хирургической инфекции, давно известны. В последние десятилетия на смену «традиционному» скальпелю пришли хирургические энергии, а также новые методы санации очага воспаления после хирургического вмешательства. На смену гигроскопической тампонаде с использованием гипертонических солевых и антисептических растворов пришли проточно-промывное дренирование полостей, применение антисептических мазей на водорастворимой поли-этиленгликолевой основе, полупроницаемых мембран и сорбентов, лечение тяжелых форм местного воспаления в управляемой абактериальной среде. При устранении источника хирургической инфекции основным лечебным приемом считают операцию вторичной хирургической обработки гнойной раны, главная цель которой — радикальная санация очага воспаления (гнойной раны), т. е. наиболее полное очищение от некротического субстрата и гнойного экссудата, уменьшение микробной обсемененности тканей и диссеминации инфекционного агента. Этапы выполнения вторичной хирургической обработки остаются традиционными: иссечение, санация, дренирование и ведение раны. Операция по поводу инфекционного хирургического заболевания, как и вторичная хирургическая обработка раны, преследует цель максимальной санации гнойно-воспалительного очага. Выполняют вмешательства нескольких типов: вскрытие и дренирование, вскрытие и хирургическая обработка очага, радикальное иссечение в пределах здоровых тканей. Вскрытие гнойного очага может производиться ограниченными по длине разрезами (2—3 см) с эвакуацией гноя и последующим дренированием активными методами. Такая операция предполагает исследование гнойной полости пальцем, инструментом, не позволяет произвести радикальную некрэктомию и, естественно, применима при гнойно-воспалительных процессах, не сопровождающихся значительным некрозом (подкожные абсцессы, парапроктит). После нанесения разреза и вскрытия полости убеждаются в отсутствии невскрытых затеков и вводят дренажную трубку для последующего проведения приточно-отсасывающего дренирования. После извлечения дренажей очистившаяся раневая полость быстро заживает по типу вторичного натяжения. 402 Если в момент вскрытия и эвакуации гнойного содержимого обнаруживают признаки анаэробного воспаления (зловонный запах, выделение газа, грязно-серый цвет тканей), от минимального объема операции (ограниченный разрез, дренирование) отказываются в пользу широкого вскрытия, полноценной ревизии и хирургической обработки очага с последующим открытым ведением раны. Такого типа вмешательства проводят в условиях операционной, под общим обезболиванием в неотложном порядке. Радикальное иссечение большого гнойного очага в пределах здоровых тканей нежелательно из-за опасности серьезных последствий функционального и косметического характера. Такой тип операций применим при относительно небольших размерах очага и возможности закрыть образующуюся рану швом с обязательным приточно-отсасывающим дренированием. Операция невозможна при выраженном перифокальном воспалении, которое означает повышенный риск последующего распространения инфекции. К разновидности операций радикального типа относятся ампутация сегмента, целой конечности, удаление органа, пораженных тяжелым инфекци-онно-воспалительным процессом. Такие операции предпринимают по жизненным показаниям, когда исчезают надежды на благоприятный исход от применения других методов санации очага либо имеет место крайняя тяжесть общего состояния больного. 17.1.3.2. Подавление микробного возбудителя инфекции Выбор антибактериальной терапии осуществляют в зависимости от этиологических факторов развития хирургической инфекции. При планировании и проведении антибиотикотерапии необходимо учитывать следующие основные принципы:
В других ситуациях, когда возбудитель неизвестен, препарат назначают на основании эмпирического подхода. Можно выделить два принципиально разных подхода к выбору режима эмпирической антибактериальной терапии — минимальный (эскалацион-ный) и максимальный. При минимальном подходе на начальном этапе терапии назначают антибиотик с относительно нешироким спектром активности, подразумевая малую вероятность наличия устойчивых возбудителей. При отсутствии эффекта от начальной терапии антибактериальная терапия может быть скорректирована путем либо присоединения другого антибиотика, либо назначения нового препарата с более широким спектром активности. В последние годы в клиническую практику внедрены новые антибактериальные средства с широким спектром антимикробной активности, позволяющие проводить монотерапию и избежать использования токсичных аминогликозидных антибиотиков. Лучшие результаты при антибактериальной терапии тяжелых хирургических инфекций получают при интрааортальном введении препаратов через 403 катетер, установленный в восходящей части дуги аорты через бедренную артерию. Как правило, вводят различные комбинации антибактериальных препаратов, растворенных в 500 мл 5 % раствора глюкозы с использованием инфузомата. Скорость введения составляет 20—50 мл/ч. Время проведения интрааортальной терапии при отсутствии четких клинических признаков инфекционных осложнений определяется индивидуально для каждого больного. Антибактериальную терапию осуществляют также путем эндолимфатиче-ского введения лекарственных средств в поверхностные паховые лимфатические узлы центральной группы. Используют различные сочетания антибиотиков, инфузию осуществляют на растворе гемодеза с использованием лекарственного дозатора или стойки для внутриартериальных введений. Суточная доза составляет в среднем 800 мл раствора при скорости введения 15—40 мл/ч. Курс эндолимфатической терапии продолжается 4—7 сут (5,3 ± 0,4 дня). Хирургические инфекции представляют собой широкий спектр заболеваний с различной этиологией, требующих применения различных антибактериальных препаратов. Общие принципы применения антибактериальных препаратов:
Необходимо учитывать результаты микробиологического исследования выделенной флоры; их следует анализировать и систематизировать для выработки тактики эмпирической терапии в конкретном отделении для лечения определенных категорий хирургических больных. Иммунокорригирующая терапия является важным звеном современного комплексного лечения хирургической инфекции. Коррекция иммунитета осуществляется путем введения препаратов, содержащих готовые антитела (гипериммунные сыворотки, плазма, у-глобулин, иммуноглобулин) — пассивная иммунизация. Второй путь предусматривает выработку организмом собственных антител в ответ на введение вакцин (анатоксинов) либо других стимуляторов иммуногенеза — активная иммунизация. В этом случае для получения напряженного иммунитета требуется достаточно продолжительный срок. По отношению к возбудителю инфекции и пассивная, и активная иммунотерапия может быть специфической и неспецифической. К методам неспецифической пассивной иммунотерапии относятся трансфузии цельной крови (особенно свежей и свежестабилизированной), плазмы, введение у-глобулина, иммуноглобулина. Активизация неспецифических защитных систем организма проявляется увеличением титра нормальных 404 антител, повышением фагоцитарного индекса и фагоцитарной активности нейтрофилов, функциональной активности лимфоцитов. При снижении содержания лимфоцитов до 2 % применяют инфузий лейкоцитной массы (лейковзвеси) внутривенно в дозе 150—200 мл ежедневно или с интервалом в один день, используя на курс лечения 2—4 дозы. Специфическая пассивная иммунотерапия заключается во введении гипериммунной плазмы, у-глобулина или иммуноглобулина специфического действия (антистафилококковые, антисинегнойные и др.). Эти препараты применяют при наиболее тяжелых видах инфекции в остром периоде. Гипериммунную плазму получают из крови вакцинированных доноров. Гипериммунную плазму вводят внутривенно по 150—250 мл ежедневно или через день, всего от 3 до 5 инфузий. Антистафилококковый у-глобулин и иммуноглобулин вводят по 3—6 мл внутримышечно, на курс от 3 до 5 инъекций. Из средств специфической активной иммунотерапии достаточно известен стафилококковый анатоксин. Его применяют в лечении хронических форм хирургической инфекции (рецидивирующий фурункулез, хронический остеомиелит и др.). На курс 8—12 инъекций. Препарат вводят с интервалами 2—4 дня в подлопаточную область, например, по следующей схеме: 0,2—0,5—1,5—2,0—2,0 мл и т. д. Гораздо реже применяются ауто-вакцины. Аутовакцина содержит определенный штамм возбудителя, выделенного из очага гнойно-инфекционного воспаления у конкретного больного. Она содержит тела убитых микробов, т. е. лишена патогенности, но полностью сохраняет иммуно-генные (антигенные) свойства. Перед употреблением аутовакцину проверяют на стерильность. Первое введение осуществляют в дозе 0,2 мл и с каждым последующим добавляют 0,2 мл; всего на курс применяют 15—20 прививок с общим расходом аутовакцины 30 мл. Первую инъекцию осуществляют внутрикожно, чтобы определить состояние реактивности организма; последующие проводят подкожно. При повышенной чувствительности организма больного (обширная зона покраснения) дозу последующих инъекций снижают. Показаниями к применению аутовакцины являются хронические гнойные процессы с упорным, рецидивирующим течением, полирезистентностью возбудителей. К средствам неспецифической активной иммунотерапии относятся различные иммуномодуляторы, повышающие факторы клеточного иммунитета и процессы антителообразования — экзогенные (ликопид), эндогенные (иммунофан, интерферон) и синтетические (полиоксидоний) препараты. Иммунокоррекцию проводят на основании клиники и данных иммуно-граммы, а также с учетом признаков иммунодефицита определенных звеньев иммунной системы. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение включает полноценное питание, витаминотерапию, применение анаболических гормонов и других стимуляторов метаболических процессов. Анаэробная инфекция (греч. отрицательная приставка an-, aer —воздух и bios —жизнь; син.: газовая гангрена, газовая флегмона, злокачественный отек), характеризующаяся быстро наступающим и распространяющимся некрозом тканей, их распадом, обычно с образованием газов, тяжелой общей интоксикацией и отсутствием выраженных воспалительных явлений. В повседневной хирургической практике случаи анаэробной неклостри-диальной и клостридиальной инфекции наблюдаются после травматических повреждений, ожогов, плановых и экстренных операций, инъекций, а также после острых и хронических гнойных заболеваний. 405 Анаэробная клостридиальная инфекция вызывается С. perfringens, С. oedematiens или novyi, С. septicum, С. hystolyticum. Эти микроорганизмы вегетируют в кишечнике животных, человека и очень широко распространены во внешней среде. Рост и размножение клостридии возможны в строго анаэробных условиях, которые создаются в ишемизированных и некро-тизированных тканях. Патогенные клостридии обладают двумя важными свойствами — образуют споры, устойчивые к влиянию факторов внешней среды, и продуцируют высокоагрессивные экзотоксины, экзотоксины и «факторы распространения», которые вызывают гибель живой мышечной ткани, тромбоз сосудов, поражение внутренних органов. Клостридиальные токсины представляют собой сложные биохимические структуры, состоящие из различных фракций, каждая из которых обладает определенным патогенным действием. Факторами риска клостридиальной инфекции являются ишемия конечности вследствие артериальной недостаточности (атеросклероз, диабет); присутствие в костно-мышечных ранах металлических конструкций, костного цемента, большого числа швов из нерассасывающихся материалов; снижение общей резистентности организма (голодание, применение корти-костероидов, иммуносупрессоров); сопутствующие системные заболевания (ревматизм, волчанка, болезнь Крона, новообразования). Инкубационный период анаэробной клостридиальной инфекции в большинстве случаев составляет 3—4 сут, но может варьировать от 1 до 41 сут. Всасывание и поступление в кровь токсинов, продуктов тканевого распада вызывают сильнейшую интоксикацию организма, часто протекающую по типу септического шока. Для местного инфекционно-воспалительного процесса характерны отсутствие симптомов гнойного воспаления, выраженный отек тканей, скопление в них газа, резкий зловонный запах раневого отделяемого. Газовая гангрена (клостридиальный мионекроз) представляет собой прямое токсическое разрушение мышечной ткани, сопровождающееся пролиферацией микроорганизмов и накоплением газа (водорода и азота), выраженной токсемией, в значительной части случаев наблюдают бактериемию. Наиболее типичной локализацией газовой гангрены являются мышечные массивы нижних конечностей, однако возможно и поражение гладкой мускулатуры, например миометрия, после криминального аборта или осложненных родов. К ранним местным признакам относится возникновение постоянных сильных болей и чувства распираний в ране при отсутствии выраженных гнойно-воспалительных изменений в ней, а также болезненность при пальпации по ходу сосудистого пучка проксимальнее области ранения. Характерным признаком анаэробной клостридиальной инфекции служит распространение отека на отдаленное от раны расстояние или отек всего поврежденного сегмента. Нить, завязанная на конечности вокруг пораженного сегмента, уже в ближайшие часы врезается в ткани («симптом лигатуры»). Пораженная область в ближайшие часы приобретает бронзовую либо коричневую окраску, распространяющуюся в стороны от раны со скоростью 3—10 см/ч. При этом четко обозначается рисунок подкожных вен. На коже появляются пузыри с мутной жидкостью (фликтены), содержащие клостридии. Ткани в ране приобретают сухой вид, лишь на дне содержится немного кровянистого экссудата, а набухающие серые мышцы пролабиру-ют наружу, не сокращаются, легко раздавливаются пинцетом. Иногда мышцы утрачивают присущую им упругость, легко растираются пальцами, а по консистенции представляют собой желеобразную массу (симптом «ма- 406 линового лизиса тканей» по А. В. Мельникову). При эмфизематозных формах мышца становится пористой, так как вся интерстициальная ткань оказывается нафаршированной пузырьками газа. Из раны исходит тошнотворный путридный запах (разложения), сходный с запахом сыра, либо кислой капусты, либо мышиного помета. Классификация анаэробной клостридиальной инфекции основывается на оценке распространенности, выраженности и глубине поражения тканей. В соответствии с этими критериями различают: 1) простой инфекционный процесс (клостридиальная контаминация), 2) клостридиальный цел-люлит, 3) клостридиальный мионекроз, 4) изолированное поражение органов (матка, желчный пузырь).
Для диагностики газовой гангрены и ее дифференцировки от сходных состояний крайне информативно микроскопическое исследование мазка из очага поражения. Для бактериологического исследования при первичной операции берут экссудат, кусочки измененной ткани из раны на границе со здоровой тканью, а также кровь из вены (5—10 мл). Трупный материал (отделяемое раны, кусочки измененных мышц, кровь из сердца, кусочки селезенки и печени) следует брать не позже, чем 407 через несколько часов после смерти во избежание посмертной инвазии патогенных анаэробов из желудочно-кишечного тракта. Взятый материал помещают в стерильную герметически закрывающуюся стеклянную или пластмассовую посуду и срочно пересылают в бактериологическую лабораторию. Немедленно по поступлении материала в лабораторию пробы подвергают микроскопическому исследованию. Для этой цели готовят мазки-отпечатки и окрашивают их по Граму, М. А. Морозову, фуксином. Наличие в пробе крупных грамположительных палочек служит ориентировочным признаком в диагностике. Экспресс-биопсия мышц из раны ценна при наличии клиники анаэробной клост-ридиальной инфекции (фрагментация, лизис, некроз мышечных волокон). Мазки следует производить из экссудата в глубине раны, а кусочки на биопсию забирать на расстоянии от очагов некроза. С помощью газовой хроматографии можно обнаружить а-токсин, циркулирующий в крови, при этом исследование занимает 1—2 ч. Газ, образующийся из углеводов в процессе жизнедеятельности клостридий, распространяется по мышцам и на ранних стадиях выявляется с помощью рентгена, а его скопление в подкожной клетчатке определяется в виде положительного рентген-симптома «пчелиных сот», в мышцах — «елочки». По мере накопления газ распространяется за пределы пораженной области и выявляется на основании крепитации («хруст снега» при пальпации), тимпанического перкуторного звука. При отечных формах клостри-диальной инфекции газообразования не происходит, и поэтому отсутствие газа не исключает клостридиальной инфекции. Вместе с тем его наличие не всегда является следствием клостридиальной инфекции, поскольку газ может сопутствовать инфекционным формам, протекающим с участием кишечной палочки, клебсиелл, псевдомонад, неклостридиальных анаэробов, а также наблюдается при глубоких флегмонах, вызванных гемолитическим стрептококком. |