РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Первичная терапия. А Немедленная интубация трахеи при первых же признаках нарушения проходимости дыхательных путей. Затруднение вдоха (инспираторный стридор) указывает на отек гортани, угрожающий жизни пациента. Следует помнить, что стридор появляется при обструкции 80 % просвета верхних дыхательных путей, поэтому его отсутствие не является признаком их проходимости. А Адреналина гидрохлорид до сих пор остается препаратом выбора при тяжелых состояниях, так как препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина и других медиаторов аллергии немедленного типа. Начальную дозу адреналина вводят внутривенно в виде болюса, а поддерживающую — путем инфузии. Начальная доза — внутривенно 3—5 мл (1:10 000, или 0,1 мг/мл) разведенного в 10—20 мл физиологического раствора, поддерживающая — 2—4 мкг/мин. При гипотензии внутривенная инъекция всегда предпочтительнее подкожной. Если венепункция не удается, можно воспользоваться эндотрахеальной трубкой для введения препарата. При затруднениях пункции периферической вены допустимо введение адреналина в мягкие ткани подъязычной области. А Инфузия жидкости (под контролем ЦВД и почасового диуреза) — одно из жизненно важных направлений неотложной терапии, поскольку происходит большая потеря жидкости из сосудов, что углубляет шок до необратимых изменений в органах. Коллоидные растворы (5 % раствор альбумина в количестве 250—500 мл) в сравнении с кристаллоидными значительно быстрее наполняют сосудистое русло. Напомним, что короткий периферический катетер позволяет быстрее вводить раствор по сравнению с длинным центральным венозным катетером, поэтому не стоит терять время на попытки катетеризации какой-нибудь центральной вены. Вторичная терапия. Этот комплекс лечебных мероприятий не оказывает решающего влияния на исход анафилаксии, но помогает уменьшить тяжесть заболевания и облегчить страдания больного. А Эуфиллин (внутривенно 5—10 мл 2,4 % раствора) используют как препарат резерва у больных с бронхоспазмом, который не купируется адреналином. Эуфиллин обладает аритмогенными свойствами, особенно в сочета- 394 нии с адреналином, поэтому его назначают только при необходимости. При бронхоспазмах рекомендуют также ингаляционно сальбутамол (2,5 мл 0,5 % раствора). А Кортикостероиды часто применяют в качестве десенсибилизирующих препаратов и стабилизаторов клеточных мембран. Наиболее широко используют гидрокортизон и метилпреднизолон. При использовании предни-золона рекомендуемая первоначальная доза составляет не менее 90—120 мг. Одновременно назначают гидрокортизон (125—250 мг), который обладает минералокортикоидной активностью, что способствует задержке натрия и воды в организме. Следует помнить, что кортикостероиды проявляют свое действие только через несколько часов после введения. А Антигистаминные препараты используют в лечении скорее как дань традиции, чем в качестве эффективных средств. Данные препараты обладают в десятки раз более слабым десенсибилизирующим и мембраностабили-зирующим эффектом по сравнению с глюкокортикоидами, что само по себе делает их использование нецелесообразным при лечении анафилактического шока. Почти все препараты этой группы обладают слабовыраженным ганглиоблокирующим эффектом, который наиболее четко проявляется при исходной гипотензии. Поэтому при их внутривенном введении у больных с данной патологией на фоне низкого исходного АД оно еще больше падает.  Глава 17. ОСНОВЫ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ17.1. Общие вопросы острой хирургической инфекции Инфекция (лат. infectio — заражение) — внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия. К хирургическим инфекциям относятся инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия, а также любые инфекционные процессы, осложняющие хирургические заболевания, хирургические вмешательства и травмы. Таблица 17.1. Классификация хирургической инфекции
396 Существует достаточно много критериев, по которым выделяют определенные группы хирургических инфекций (табл. 17.1). 17.1.1. Возбудители и условия развития гнойной инфекции Хирургические инфекции подразделяют на 3 основные группы. К первой группе относятся посттравматические и послеоперационные раневые инфекционные осложнения. Принципиальное отличие раневой инфекции от гнойно-воспалительных хирургических заболеваний состоит в том, что она развивается на фоне регенераторного процесса в ране и посттравматических изменений в состоянии важнейших функциональных систем организма. Вторая группа объединяет инфекционные хирургические заболевания (фурункул, карбункул, панариций и др.). Как правило, они возникают первично на фоне нарушения локальных механизмов защиты от инфекции на месте внедрения возбудителя. Третья группа включает инфекционно-воспалителъные осложнения у больных в процессе лечения основного заболевания, но не связанные непосредственно с вмешательством на пораженном органе (уроинфекция при повреждении спинного мозга, послеоперационные пневмонии и др.). Микроорганизмы являются активными участниками инфекционного процесса на всех стадиях. Выделяют 3 основные группы микроорганизмов: патогенные, условно-патогенные и непатогенные (схема 17.1). 17.1.1.1. Аэробные микроорганизмы Аэробные грамположительные кокки делят на две подгруппы в зависимости от выделения фермента каталазы: каталазоположительные (Staphylococcus, Micrococcus, Stomatococcus) и каталазоотрицательные (Streptococcus spp., Enterocossus spp., Lactococcus, Leuconostoc, Pediococcus). Каталозоположительные стафилококки относятся к основным возбудителям хирургической инфекции; включают 3 вида — золотистый, эпидер-мальный, сапрофитический. Стафилококки выделяют экзотоксины, разрушающие эритроциты и лейкоциты, энтеротоксины, токсин синдрома токсического шока, ферменты, коагулирующие и разрушающие белки и способствующие распространению микроорганизмов в живых тканях. Для стафилококковых инфекций характерны бурное течение местного процесса с выраженной лихорадкой, образованием сливкообразного густого желтоватого гноя и наклонностью к абсцедированию. Каталазоотрицательные стрептококки продуцируют токсические субстанции, ассоциированные с клеточной стенкой, энтерококки выделяют цитолитический (в частности, гемолитический) токсин белковой природы, желатиназу, внеклеточный супероксид-анион и поверхностный протеин. Аэробные грамположительные бациллы (Corynebacterium, Listeria monocytogenes, Bacillus cereus). Коринебактерии вызывают раневые инфекции, инфекции мочевыводящих путей, катетерассоциированные инфекции и др. Клинически выраженный листериоз (менингит, энцефалит, сепсис) встречается либо у новорожденных и пожилых больных, либо на фоне состояний, сопровождающихся нарушением клеточного иммунитета. В. cereusнередко вызывает тяжелые инфекции самой разной локализации (пневмония, менингит, остеомиелит, абсцесс). 397 Схема 17.1. Основные возбудители хирургических инфекций [Кужи М. И. и др., 1990]   Аэробные микроорганизмыАнаэробные микроорганизмы Грамположительные Грамотрицательные    Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Спорообразующие (клостридиальные) Неспорообразую- щие     Enterobacte-riaceaeНеферментирую-щие бактерии E. coli Pseudomonas spp. Peptococcus spp. Bacteroides spp. CitrobacterAcinetobacter cal-coaceticus Peptostreptococ-cus spp.   Klebsiella en-terobacter ser-ratiaMoraxella spp. Propionibacteri-um spp. Eubacterium Fusobacterium spp. Proteus spp.Alcaligenes spp. Providenta spp.В последние годы большую роль в этиологии хирургических инфекций стали играть грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к неблагоприятным факторам внешней среды, природно резистентные к большинству антибактериальных препаратов и дезинфицирующих средств, неприхотливые к условиям роста и размножения. Присутствие грамотрицательных микроорганизмов в составе микробной ассоциации в очаге воспаления значительно усугубляет прогноз. Аэробные грамотрицательные бактерии (Enterobacteriaceae, Haemophilus, Legionella spp., V. cholerae, Aeromonas spp.). Энтеробактерии являются одним из основных компонентов кишечной микрофлоры человека. При попадании в другие области проявляют патогенные свойства и вызывают инфекционные процессы. Микроорганизмы рода Haemophilus, кроме легких инфекций верхних дыхательных путей (отиты, синуситы, обострение хронического бронхита, иногда пневмония), вызывают тяжелые инвазивные инфекции — септические артрит, остеомиелит, перикардит. Важно отметить, что, кроме поражений желудочно-кишечного тракта, некоторые вибрионы (V. alginolyticus, V. parahaemoliticus, V. damsela) вызывают раневые инфекции, в том числе и крайне тяжелые, сопровождающиеся бактериемией. Инфицирование обычно происходит при купании в море. Крайне тяжелую бактериемию, сопро- 398 вождающуюся вторичными гнойными очагами, требующими немедленной хирургической обработки, вызывает V. vulnificus. Аэромонады могут поражать как желудочно-кишечный тракт, так и кожу и мягкие ткани, кости и суставы, вызывать септицемию. Среди неферментирующих грамотрицательных бацилл в хирургической практике имеют наибольшее значение Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. Псевдомонады благодаря способности существовать во влажной среде контаминируют (заселяют) самые разнообразные растворы (в том числе и дезинфектанты), оборудование (в тех местах, где возможен застой жидкости) и поверхности. Следствием широкого распространения псевдомонад в госпитальной среде является быстрая колонизация слизистых оболочек и кожных покровов пациентов. Инфекции, вызываемые этим микроорганизмом, потенциально более опасны, чем вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами и развиваются у пациентов с ожогами, острым лейкозом, муковисцидозом, у находящихся на ИВЛ. Инфекция обычно локализуется в местах скопления и застоя жидкости: в трахеостомах, нижних отделах легких, постоянных катетерах мочевого пузыря, мокнущих ранах. Актуальной является проблема колонизации P. aeruginosa сосудистых катетеров. Ацинетобактерии широко распространены в природе и, что особенно важно, в стационарах. Сохраняют жизнеспособность во многих растворах, на сухих и влажных поверхностях, в оборудовании, достаточно быстро колонизуют кожные покровы и слизистые оболочки пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Наиболее часто микроорганизмы вызывают респираторассоциированные пневмонии, инфекции мочевыводя-щих путей, менингиты, эндокардиты остеомиелиты, перитониты. 17.1.1.2. Анаэробные микроорганизмы В группу спорообразующих грамположительных бацилл входят клостри-дии, продуцирующие гистотоксические экзотоксины (С. perfringens, С. novyi, С. septicum, С. hystoliticum, С. bifermentans) и нейротоксины (С. difficile, С. botulinum, С. tetani). Наиболее тяжелой клинической формой клостридиальных поражений тканей является газовая гангрена (мионекроз). Микроорганизмы продуцируют ряд токсинов, обозначаемых буквами греческого алфавита: альфа, бета, эпсилон и йота. Основным фактором, способствующим их пролиферации, является снижение оксигенации тканей, связанное с травмами, оперативными вмешательствами, нарушением кровоснабжения. В патогенезе вызываемых С. difficile поражений основную роль играет продукция токсинов (А и В), обладающих прямым цитотоксическим действием, а также субстанции, тормозящие двигательную активность кишечника. Бациллы столбняка широко распространены в природе, в том числе и в кишечнике млекопитающих, однако заболевание, как правило, связано с экзогенным инфицированием небольших, но глубоких ран кожи (колотых). В группу неспорообразующих грамположительных бацилл входят следующие основные роды: Actinomyces spp. (анаэробные актиномицеты), Propi-onibacterium spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp. Наибольшее клиническое значение имеют анаэробные актиномицеты, вызывающие хроническое гранулематозное воспаление с формированием абсцессов и фистул, чаще всего в области головы и шеи, реже—в грудной и брюшной полостях. 399 Особое место среди возбудителей гнилостных воспалительных процессов принадлежит облигатным неклостридиальным анаэробам. Они входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, верхних дыхательных путей, кишечника, мочеполовых органов у женщин. Вызываемые ими инфекции носят эндогенный характер. Анаэробные грамположителъные кокки представлены двумя родами Рер-tococcus (P. niger) и Peptostreptococcus (P. assacchrolyticus, P. magnus, P. anaerobius, P. micros, P. tetradius, P. prevotii), относящимися к условно-патогенным возбудителям. Действие их проявляется при нарушении кровоснабжения тканей и связанных с этим гипоксией, некрозом. В большинстве случаев развивается смешанная аэробно-анаэробная инфекция. Грампо-ложительные анаэробные кокки являются наиболее актуальными для таких инфекционных процессов, как отиты, синуситы, периодонтиты, абсцессы мозга, легких и перитонзиллярных абсцессах, а также при послеродовых гнойно-септических осложнениях и инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин. Все сказанное в определенной степени касается также интраабдоминальных инфекций. Бактериемия, вызванная грамположительными кокками, встречается в основном при послеродовых инфекциях. В группу грамотрицательных анаэробных бацилл, имеющих клиническое значение, включают роды Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. Они являются закономерными возбудителями интраабдоминальных инфекций и могут встречаться при инфекциях практически любой другой локализации: экстраинтестинальных абсцессах, флегмонах головы и шеи, верхних и нижних дыхательных путей, малого таза у женщин, сепсисе. |