РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Лечение анаэробной клостридиальной инфекции всегда носит интенсивный характер и проводится по трем основным направлениям: 1) ликвидация жизнеугрожающих расстройств, 2) борьба с быстро распространяющимся некрозом тканей, 3) восстановление формы и функции пораженной конечности, сегмента. Краеугольный камень всего лечения — хирургическое пособие — ранняя радикальная хирургическая обработка с максимально полным удалением всех пораженных тканей и, при необходимости, повторные хирургические обработки. К перевязке следует готовиться как к операции, поскольку она часто переходит в расширенную хирургическую обработку раны либо ампутацию конечности. Перед началом манипуляций производят мазки-отпечатки, забирают на посев экссудат и кусочки тканей на биопсию. Далее приступают к удалению некротизированных тканей, участков с сомнительной жизнеспособностью. Раневую полость повторно обильно промывают перекисью водорода, дезинфицирующими растворами. Обработку раны на конечностях завершают Z-образными рассечениями апоневрозов над основными группами мышц. В дальнейшем рану ведут открытым способом с частой сменой влаж-новысыхающих повязок (2—3 раза в сутки). Показаниями к ампутации служат утрата жизнеспособности конечности, сегмента (гангрена), молниеносное течение анаэробной клостридиальной инфекции, последующая сомнительная функциональная пригодность конечности (сложные многооскольча-тые, внутрисуставные переломы крупных костей, повреждения магистральных сосудов и нервов). Иногда к ампутации вынужденно прибегают через несколько дней, когда на фоне самого энергичного лечения не удается добиться благоприятного перелома в течении анаэробной клостридиальной 408 инфекции. Уровень отсечения конечности определяют по ходу ревизии тканей — граница распространения отека, газовой инфильтрации не может служить достоверным ориентиром для определения уровня ампутации. На сегодняшний день считают доказанным отсутствие эффекта от выполнения «лампасных» разрезов, а также различных вариантов дренирования очага через множественные разрезы при анаэробной инфекции. Существенно улучшить результаты хирургической обработки позволяет использование дополнительных физических методов, в первую очередь обработка раны пульсирующей струей антисептиков, озонированных растворов, а также обработки раневой поверхности воздушно-плазменным потоком, содержащим окись азота. Местная оксигенотерапия неэффективна. Не дают положительного результата и орошение ран перекисью водорода, промывание антисептическими растворами, аппликации угольных сорбентов. Антибиотикотерапия существенно дополняет хирургическое лечение анаэробной клостридиальной инфекции. Наиболее эффективным является бензилпенициллин (натриевая соль) в высоких дозах (250—400 тыс. ЕД/кг), в разведении на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 20 мин внутривенно. Однако до получения бактериологической картины с целью профилактики целесообразно «перекрывать» антибиотиками весь микробный спектр. После получения бактериологического ответа следует проводить целенаправленную антибактериальную терапию. Лечебная эффективность противогангренозной сыворотки не доказана на протяжении многих лет ее практического применения. Эффективность интенсивной терапии, включая применение методов экстракорпоральной детоксикации и гипербарической оксигенации, напрямую зависит от адекватности проводимого хирургического лечения. С целью борьбы с токсикозом целесообразно использовать все методы корпоральной и экстракорпоральной детоксикации, причем наиболее раннее их применение позволит избежать нарушения функций внутренних органов и систем, уменьшив тем самым риск развития полиорганной недостаточности. Существенное значение в терапии клостридиальной инфекции имеет нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное и энтеральное питание. Эти мероприятия не имеют специфического характера и подробно описаны в других разделах. Оказание специализированной помощи при анаэробной клостридиальной инфекции должно быть предельно ранним, тогда можно спасти не только жизнь больного, но и пораженную конечность. Анаэробная неклостридиальная инфекция протекает, как правило, с участием бесспорных анаэробов и составляет самую значительную категорию гнойно-воспалительных заболеваний. Большинство анаэробных неспорооб-разующих бактерий являются умеренными анаэробами, т. е. переносят присутствие кислорода в концентрации 0,1—5 %. Обычно это представители нормальной аутофлоры человека. Они обитают в ротовой полости, пищеварительном тракте, носоглотке, гениталиях, на кожных покровах человека. При ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунного статуса макроорганизма, неклостридиальные анаэробные бактерии приобретают способность покидать нормальные биотопы на поверхности кожи и слизистых оболочках и транслоцироваться через тканевые барьеры во внутреннюю стерильную среду макроорганизма и колонизировать ее. Клинически процесс колонизации сопровождается развитием гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации и степени тяжести, от местных отграниченных до тяжелых распространенных. 409 Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (АНИМТ) — грозное хирургическое заболевание, развивающееся как самостоятельно на фоне банальных хирургических болезней (фурункул, карбункул, парапрок-тит), так и как инфекционное осложнение различных оперативных вмешательств, травм и ранений. Неклостридиальная болезнь характеризуется тяжелым, быстро прогрессирующим течением, специфическими клиническими проявлениями, своеобразием раневого процесса; протекает на фоне выраженной эндогенной интоксикации, быстро приводящей к развитию полиорганной недостаточности и нарушению витальных функций организма. Выделяют местные и общие факторы, способствующие развитию неклостридиальной анаэробной инфекции. К местным факторам относятся обширные размозженные раны с большой массой некротических тканей, длительная ишемия тканей вследствие нарушения микроциркуляции (отек, сдавление, длительное наложение жгута на конечность), различные хирургические операции и манипуляции. К общим факторам относятся все снижающие защитные силы организма: травматический шок, анемия вследствие кровопотери, переохлаждение, недоедание, гиповитаминоз, повышенные физические и психоэмоциональные нагрузки. Кроме того, предрасполагающими факторами развития анаэробной неклостридиальной инфекции считают сахарный диабет, алкоголизм, наркоманию, антибиотикотерапию, проводимую только аминогликозидами, применение цитостатиков и имму-нодепрессантов. Таблица 17.2. Классификация анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей
Анаэробная неклостридиальная инфекция протекает, как правило, на фоне вторичного иммунодефицита — угнетения клеточного и гуморального иммунитета. При этом регистрируется снижение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов, уровня ранних и поздних Т-лимфоцитов, падение концентрации иммуноглобулинов и комплемента. Вследствие этого воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Процесс очищения раны замедлен из-за позднего (2—3 нед) появления макрофагальной реакции и слабой ее выраженности. Анаэробная неклостридиальная инфекция обычно протекает в виде флегмоны, тяжесть и течение которой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей, и может локализоваться преимущественно в подкожной жировой клетчатке, фасциях, мышцах или поражать одновременно покровные и подлежащие ткани. Формы клинического течения анаэробной неклостридиальной инфекции приводятся в табл. 17.2. При поражении подкожной жировой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечаются лишь ее плотный отек и гиперемия без четкой отграниченности процес- 410 са, но с выраженной тенденцией к распространению. Сравнительно небольшие изменения кожи, как правило, не отражают истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жировой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка при серозных формах имби-бирована прозрачным экссудатом, отечна, при флегмонозно-некротических формах имеет очаги расплавления, характерный серый или грязно-серый цвет, пропитана серозно-гнойной буроватого цвета жидкостью, часто с резким неприятным запахом, свободно стекающей в рану. Мышцы отечны, имбибированы светлым прозрачным экссудатом, бледно-розового цвета (серозный миозит), серовато-грязного цвета, легко раз-волокняются или принимают вид «вареного» мяса, не сокращаются при диатермокоагуляции (флегмонозно-некротической формы). Наличие плотной инфильтрации подкожной жировой клетчатки и участков потемнения или некроза кожи нередко свидетельствует о переходе процесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных и серо-грязных участков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Необходимо подчеркнуть, что ее течение может осложниться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен. Возможно также сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциаль-ным пространства может распространяться на значительное расстояние за пределы раны. При процессе, ограниченном только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены. Однако во многих случаях анаэробная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется из первичного очага поражения далеко за пределы раны. В таких случаях внешним проявлением взаимодействия неклостридиальной инфекции и макроорганизма служит эндогенная интоксикация. Диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции основана на оценке клинических и лабораторных данных. Лечение. Решающим фактором в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции является только предпринятое в срочном порядке оперативное вмешательство. Последнее необходимо выполнять как можно раньше, при первом подозрении на неклостридиальную инфекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопустимо. Это ведет к быстрому распространению инфекции, резкому ухудшению состояния больного и неизбежному увеличению объема и риска оперативного вмешательства. Операция должна предусматривать раннее радикальное хирургическое вмешательство с иссечением всех нежизнеспособных тканей и созданием условий для аэрации и визуального контроля за течением раневого процесса, тщательную ревизию глубоколежащих слоев раны. Тотальное поражение мышечных массивов конечностей при наличии клинических и лабораторных признаков полиорганной недостаточности является экстренным показанием к ампутации и экзартикуляции. Обширные раневые дефекты, которые образуются после расширенной некрэктомии, не должны пугать хирурга, так как в последующем их можно закрыть, комбинируя различные пластические приемы. Местное лечение раны осуществляют осмотически-активными мазями на водорастворимой основе или в управляемой абактериальной среде. 411 Суть методики лечения ран в управляемой абактериальной среде состоит в том, что сразу после их хирургической обработки в операционной травмированная конечность помещается в пластиковый изолятор, внутри которого создается специальный микроклимат, благоприятно влияющий на течение раневого процесса и задерживающий рост микрофлоры. При этом снижается выраженность воспалительной реакции, предупреждается возможность развития вторичной инфекции и внутри-госпитальной инфекции, сокращаются сроки подготовки ран к закрытию. Новые перспективы в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции связаны с использованием медицинского озона. Помимо мощной бактерицидное™ при воздействии на рану, он обладает комплексом лечебных эффектов: способностью нормализовать процессы перекисного окисления липидов, стимулировать антиок-сидантную защиту организма и репарацию и иммунологическую защиту, проявлять детоксикационное действие. Кроме того, при контакте озона с раневой поверхностью последняя насыщается активными формами кислорода, что создает неблагоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры. Местное применение озона заключается в обкалывании краев и дна раны озоно-кислородной смесью, промывании раны озонированным раствором фурацилина, обработке раны озонокислородной смесью в пластиковой камере, промывании раны озонированным раствором в армированной камере с отрицательным давлением. Наряду с хирургическим вмешательством необходимым компонентом интенсивного лечения является своевременная антибактериальная терапия, которая должна включать в себя несколько антибактериальных препаратов. Еще одним направлением интенсивной терапии при анаэробной неклостридиальной инфекции является борьба с эндогенной интоксикацией. Используют методы общего воздействия; традиционную инфузионную терапию и различные способы экстракорпоральной детоксикации — форсированный диурез, энтеросорбцию, гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и др. 17.2. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки Хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулатор-но-поликлиническом звене, а в стационарном — послеоперационные нозо-комиальные инфекции мягких тканей составляют 40 % всех госпитальных инфекций. 17.2.1. Фурункул Фурункул (лат. furunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. Воспаление формируется вначале в устье фолликула; образующийся воспалительный инфильтрат содержит нейтрофильные лейкоциты, микроорганизмы, фибрин (стадия инфильтрации). Распространение инфильтрата до сосочковых тел и сальной железы приводит к некрозу волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани (стадия сухого некроза). Вокруг зоны некроза соединительная ткань расплавляется, образуется гной, который скапливается под эпидермисом, вокруг устья фолликула (стадия абсцедирова-ния). В результате лизиса эпидермиса гнойный экссудат выходит наружу, отторгается некротический стержень с погибшим волосом; дефект тканей заполняется грануляциями и заживает с формированием рубца (стадия разрешения, или заживления). 412 Воспаление волосяных фолликулов разных анатомических областей называют фурункулезом; при локализации фурункулов в одной анатомической области говорят о местном фурункулезе. У некоторых больных фурункулы возникают на протяжении нескольких лет в виде множественных высыпаний с небольшими ремиссиями — это хронический, или рецидивирующий, фурункулез. Фурункулы возникают на любом участке тела, кроме ладонных и подошвенных поверхностей, где отсутствуют волосяные мешочки и сальные железы. Наиболее часто фурункулы наблюдаются на участках кожи, имеющих много сальных желез (лицо, спина), подвергающихся загрязнению (предплечье, тыльная поверхность кисти) и трению одеждой (задняя поверхность шеи, поясничная, ягодичная области). Возникновению фурункулов способствуют различные факторы: несоблюдение санитарно-гигиенических норм (редкое мытье или редкая смена белья, высокая запыленность воздуха рабочих помещений, отсутствие спецодежды и надлежащей защиты от микротравм, загрязнение кожи мазутом, машинным маслом, цементом, углем); ослабление защитных сил организма (гиповитаминоз, хронические инфекции, системные заболевания, сахарный диабет); некоторые заболевания самой кожи (гипергидроз, себорея, ознобление). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||