РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 51 из 96

Клиническая картина. В стадии инфильтрации больного беспокоит ощу­щение зуда, покалывания; вокруг устья волосяного мешочка определяется небольшой круглый болезненный узелок, окруженный плотным воспали­тельным инфильтратом и покрасневшей кожей. В течение 1—2 дней ин­фильтрат достигает 2—3 см в диаметре, конусообразно выступает над по­верхностью кожи. Усиливаются болевые ощущения. На верхушке инфильт­рата соответственно выходу волоса формируется черная точка (некроз), не­редко окруженная просвечивающим через эпидермис гнойным экссудатом (пустула). На 3—4-е сутки в центральной части фурункула появляется гнойное расплавление, затем фурункул вскрывается, выделяется небольшое количество гноя, отторгаются некротические массы (стержень, остатки во­лоса). Опорожнение фурункула приносит значительное облегчение: умень­шаются или исчезают боли, чувство напряжения тканей. После этого рана очищается, выполняется грануляциями и заживает с образованием белесо­ватого чуть втянутого рубца.

Некоторые особенности клинического течения фурункула связаны с его локализацией. В областях с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, мошон­ка) фурункул сопровождается значительным отеком окружающих тканей. Развиваясь на местах, где кожа потно прилегает к подлежащим тканям (на­ружный слуховой проход, преддверие носа, волосистая часть головы, тыль­ная сторона пальца), фурункул вызывает сильные боли. В подавляющем большинстве случаев появление фурункула не сопровождается изменения­ми в общем состоянии больного или они лишь незначительны (головная боль, общее недомогание, субфебрилитет).

Осложнения. Общие проявления инфекционного процесса, как правило, наблюдаются при осложненном течении фурункула. Местным осложнением фурункула являются абсцесс, флегмона окружающей клетчатки. При лока­лизации фурункула вблизи сустава такая флегмона может дать начало гной­ному артриту. Фурункул, расположенный на конечности, может осложнять­ся также регионарным лимфангитом, лимфаденитом. Серьезную опасность представляет прогрессирующий острый тромбофлебит, который развивается обычно при фурункулах, располагающихся вблизи крупных подкожных вен. Наиболее опасным осложнением является сепсис, возникновение которого возможно на любой стадии развития фурункула. Перечисленные осложне-

413

ния могут представлять определенную угрозу жизни больных, поэтому фу­рункул нельзя рассматривать как простое и неопасное заболевание.

При фурункулах лица, расположенных выше линии рта, нередко наблю­дается тяжелое клиническое течение. Богатая венозная и лимфатическая сеть верхней губы, носа, щек, суборбитальных областей способствует быст­рому распространению гнойно-воспалительного процесса. С развитием тромбофлебита угловой вены лица инфекционный процесс распространя­ется на систему глазной вены и достигает кавернозного синуса. Возникаю­щий гнойный тромбоз синуса дает начало таким смертельно опасным ос­ложнениям, как оптохиазмальный арахноидит, гнойный базальный менин­гит, сепсис. Прогрессирующий тромбофлебит и сепсис при фурункуле лица нередко развиваются вследствие попыток выдавить содержимое фурункула. Злокачественное течение фурункула лица проявляется быстрым ухудшени­ем состояния больного, лихорадкой до 40—41 °С. Лицо на стороне пораже­ния резко отечно, при осторожной пальпации очага определяются плотные болезненные вены. Иногда выявляются ригидность затылочных мышц (следствие раздражения мозговых оболочек), нарушение зрения (поражение хиазмы), признаки метастатического поражения внутренних органов.

Фурункулы и фурункулез следует дифференцировать с гидраденитом, сибирской язвой, псевдофурункулезом новорожденных, специфическими инфекциями кожи и подкожной клетчатки (актиномикоз, туберкулез, си­филис).

Обязательной срочной госпитализации в хирургический стационар подле­жат больные с фурункулом лица, фурункулом в области крупного сустава (коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного) даже при отсутст­вии осложнений. Развитие осложнений или общих проявлений инфекции является показанием к срочной госпитализации независимо от локализа­ции фурункула.

Лечение. Волосы вокруг фурункула необходимо остричь (но не брить), туалет кожи в зоне воспаления проводят 70° спиртом или 2 % салициловым спиртом. Ежедневный туалет кожи вокруг фурункула уменьшает или пре­дотвращает возможность образования новых фурункулов. Лечение фурун­кула проводят в соответствии со стадиями его течения. На стадии инфилът-ративного воспаления повторное смазывание фурункула 5 % йодной настой­кой нередко купирует воспалительный процесс. В этот период, а также в стадии сухого некроза показаны повязки с водорастворимыми мазями, влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков. Желательно ис­пользование наклеек, так как круговые повязки, сохраняя подвижность, трением кожи способствуют распространению инфекции. Отчетливое про­тивовоспалительное действие оказывают УВЧ-терапия, «сухое тепло» (сол­люкс, лампа Минина). Противопоказано применение согревающих компрессов и повязок с мазями на жировой основе: они способствуют рас­сеиванию инфекции и образованию множественных фурункулов. Рекомен­дуемый некоторыми авторами чистый ихтиол не обладает каким-либо спе­цифическим действием, а его черный цвет затрудняет наблюдение за тече­нием воспалительного процесса.

В стадии гнойно-некротического расплавления накладывают повязки со средствами, способствующими отторжению некротических масс и эвакуа­ции гноя (мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты, влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков). При самопроиз­вольном вскрытии фурункула его стержень осторожно удаляют пинцетом. После вскрытия фурункула проводят местное лечение, соответствующее фазам раневого процесса.

414

При локализации фурункула на конечности показана лечебная иммоби­лизация, продолжающаяся до стадии разрешения фурункула.

Антибактериальная терапия проводится при развитии осложнений, вы­раженных общих проявлениях инфекции. Она является обязательной при лечении фурункулов на лице. В лечении фурункулов лица не рекомендует­ся применять повязки и наклейки. Важно создать максимально щадящий режим: больному назначают строгий постельный режим, жидкую пищу, за­прещают жевать и разговаривать. В неотложном порядке начинают анти­бактериальную терапию. Антибиотики применяют в максимальных тера­певтических дозах, а выбор препарата корригируют по результатам бакте­риологического исследования. Препараты вводят внутривенно, внутримы­шечно; при развитии внутричерепных осложнений целесообразно интрака-ротидное введение (на стороне поражения) антибактериальных средств.

С целью предупреждения или купирования возникшего тромбофлебита с первых часов лечения необходима антикоагулянтная и тромболитиче-ская терапия.

Внутривенно капельно вводят фибринолизин или стрептазу, применяют гепа­рин. Терапию проводят под контролем состояния гемокоагуляции: нельзя допускать снижения содержания в крови фибриногена менее 1 г/л, протромбинового индекса ниже 40 %, увеличения времени свертывания крови более чем в 2 раза.

Показанием к неотложному хирургическому лечению служит развитие подкожного абсцесса, флегмоны, т. е. местного осложнения фурункула. Выбор метода обезболивания, направления разреза, объема оперативного вмешательства и послеоперационного лечения соответствует правилам ле­чения подкожных абсцессов и флегмон. Наиболее частой ошибкой в лече­нии фурункула является попытка «выдавливания» гнойно-некротических масс: это может вызвать опасные осложнения, включая сепсис и гибель больного. Не следует применять различные влажные процедуры (согреваю­щие компрессы), так как они способствуют размножению микробов, вызы­вают мацерацию кожи вокруг фурункулов, что облегчает распространение инфекции и возникновение новых фурункулов. О недопустимости этих ме­роприятий следует предупредить и самого больного.

При хроническом рецидивирующем фурункулезе, кроме местного и обще­го антибактериального лечения, показаны теплые общие ванны с перманга-натом калия (1:1000), зеленым мылом или другими дезинфицирующими средствами. Целесообразна пассивная (антистафилококковый у-глобулин, ан­тистафилококковый иммуноглобулин) и активная (стафилококковый анаток­син, аутовакцина) специфическая иммунотерапия. Необходима тщательная диагностика и коррекция нарушений углеводного обмена (сахарный диабет).

Прогноз при неосложненном фурункуле вполне благоприятен. Прогноз при осложненном фурункуле лица очень серьезен: летальность колеблется от 9 до 65 %.

17.2.2. Карбункул

Карбункул (лат. carbunculus — уголек) — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с обширным воспалением и некрозом кожи и подкожной клетчатки с образованием об­щего обширного воспалительного инфильтрата и некроза (рис. 17.1). В от­дельных случаях карбункул возникает в результате слияния нескольких фу­рункулов.

415




Рис. 17.1. Карбункул (в разрезе).

1 — эпидермис; 2 — гнойные ходы; 3 — некротические мас­сы; 4 — подкожная жировая клетчатка; 5 — фасция; 6 — мышцы.

Клиническая картина. Карбункул отличается быстрым развитием и рас­пространенностью процесса в глубину и по поверхности. Интенсивный воспалительный процесс, захватывающий несколько волосяных фоллику­лов и сальных желез, вызывает в зоне поражения резкий отек кожи и под­кожной клетчатки, сдавление кровеносных и лимфатических сосудов. На этом фоне развивается множественный тромбоз кровеносных сосудов в очаге поражения, приводящий к обширному некрозу тканей. Развивающее­ся нагноение усиливает распад тканей, которые затем подвергаются посте­пенному расплавлению и отторжению. После секвестрации образуется зна­чительный дефект тканей, заживающий в дальнейшем вторичным натяже­нием с формированием грубого втянутого рубца. Некротическому распаду могут подвергнуться фасция и подлежащие мышцы в области воспалитель­ного инфильтрата. При особо злокачественном течении на стадии нагное­ния и некроза карбункул осложняется сепсисом.

Чаще карбункул развивается на задней поверхности шеи {рис. 17.2, а), в межлопаточной области, на ягодицах, т. е. в областях, имеющих плотные соединительнотканные кожно-фасциальные перемычки, препятствующие распространению отека. Возможно развитие карбункула на конечностях. Наиболее опасным является карбункул лица (рис. 17.2, б).

Карбункул, как правило, бывает одиночным. Заболевание начинается с появления воспалительного инфильтрата, напоминающего фурункул, ино­гда содержащего на верхушке пустулу. Беспокоит постоянная распирающая, рвущая боль, чувство напряжения. Инфильтрат быстро увеличивается, ста-



Рис. 17.2. Карбункул.

а — на задней поверхности шеи с некрозом в центре; б — в области правой носогубной склад­ки с резким отеком окружающих тканей.

416

новится резко болезненным; кожа в зоне поражения напряжена, нередко имеет багрово-синюшный цвет. Размеры карбункулов бывают различными, от 2—3 до 15 см в диаметре. На поверхности инфильтрата видны множест­венные гнойные очаги. С развитием некротических изменений истончен­ный эпидермис расплавляется, и через несколько образующихся отверстий («решето») выделяется густой гной. По мере отторжения некротизирован-ных тканей отдельные отверстия сливаются, образуя довольно большой де­фект кожи и подлежащих тканей. С этого момента (первые 3—4 дня болез­ни) острые симптомы воспаления начинают стихать. Постепенно рана очи­щается, заполняется грануляциями, а затем происходит эпителизация с кра­ев с последующим рубцеванием. Воспалительная инфильтрация тканей и пигментация вокруг рубца обычно сохраняются до конца 4—5-й недели.

Как правило, карбункул сопровождается выраженными симптомами об­щей интоксикации: головной болью, бессонницей, потерей аппетита, рво­той, ознобом, повышением температуры до 39—40 °С, тахикардией, иногда бредом и утратой сознания. Интоксикация особенно выражена при значи­тельных размерах карбункула либо при локализации его на лице. Карбун­кулы лица (верхней губы, угла рта и др.) отличаются особой тяжестью тече­ния. Общие симптомы обычно уменьшаются по мере отторжения гноя и некротических масс.

Осложнения при карбункуле наблюдаются чаще, чем при фурункуле. Септический тромбофлебит и тромбоз синуса, приводящие к развитию гнойного менингита и сепсиса, встречаются в '/₂ всех случаев карбункула лица. Карбункул других локализаций также может приобретать тяжелое септическое течение, сопровождаясь регионарным лимфангитом, лимфаде­нитом, прогрессирующим тромбофлебитом. К более редким осложнениям карбункула относятся абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, развиваю­щиеся в зоне поражения.

Диагностика карбункула обычно несложна. От фурункула карбункул от­личают наличием не одной, а нескольких пустул, большая распространен­ность воспалительного процесса и более выраженные клинические прояв­ления.

Лечение. Больные подлежат неотложной госпитализации в хирургиче­ский стационар. В стадии серозно-инфильтративного воспаления необхо­димо создать полный покой, иммобилизировать пораженную конечность. Применяют антибиотики широкого спектра (обычно внутримышечно). Эф­фективны УВЧ, УФО. На поверхность карбункула накладывают повязку с мазью на гидрофильной основе или влажновысыхающую повязку с раство­ром антисептика. Целесообразно применение электрофореза антибиотиков. Консервативное лечение карбункула в стадии инфильтрации редко позво­ляет «оборвать» процесс. При переходе воспаления в гнойно-некротиче­скую стадию (появление флюктуации, некроза или выделение гноя) пока­зано оперативное вмешательство.

Целью операции является максимально возможная санация гнойного очага. Операцию чаще производят под наркозом. Наиболее часто выпол­няемое вмешательство при карбункуле — вскрытие его и проведение хирур­гической обработки раны. В большинстве случаев достаточный доступ обеспечивается линейным разрезом, длина которого соответствует диаметру воспалительного инфильтрата; при обширном некрозе кожи можно ограни­читься иссечением его (круговой разрез). Хирургическая обработка раны включает удаление гноя, иссечение некротизированных и пропитанных гноем тканей (краев раны, клетчатки, фасции), вскрытие гнойных затеков. Показана дополнительная санация раны (пульсирующей струей жидкости,

417

ультразвуком). Операция завершается наложением повязки с мазью на гид­рофильной основе, протеолитическим ферментом, раствором антисептика или гипертоническим раствором хлорида натрия. Последующее лечение ве­дется в соответствии с принципами лечения гнойных ран.

Реже, при небольших размерах карбункула, может быть выполнено ра­дикальное иссечение его в пределах здоровых тканей. Такая операция воз­можна при соблюдении двух условий: отсутствии выраженного перифо-кального воспаления и прогнозируемой возможности завершения операции наложением первичного шва. Обязательным является приточно-отсасываю-щее дренирование ушитой раны.

При карбункуле лица необходимы постельный режим и питание только жидкой пищей, больному запрещают разговаривать. Консервативное лече­ние соответствует принципам лечения фурункула лица. Местное, в том числе хирургическое, лечение карбункула лица не имеет особенностей по сравнению с лечением карбункула других локализаций.

Выраженность общих проявлений инфекции, особенно злокачественное течение карбункула, является показанием к назначению интенсивной тера­пии.

Антибактериальная терапия проводится в соответствии с характером возбудителей. При фурункулах и карбункулах основным возбудителем явля­ется S. aureus. Участие в ассоциациях со стафилококком кишечной палоч­ки, протея, стрептококка придает гнойно-некротическому процессу более тяжелое течение. Важными факторами, определяющими развитие карбун­кула как тяжелой формы гнойно-некротического поражения кожи и под­кожной клетчатки, являются высокая вирулентность, патогеность и инва-зивность микрофлоры.

Обычно назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат и/или цефалоспори-ны I поколения (при неосложненном фурункулезе — цефалексин, при инфекции среднего и тяжелого течения и карбункуле — цефазолин). При рецидивирующих фурункулах течение непрерывное в течение 1—2 мес.

Одновременно с антибиотиками парентерально вводят протеолитические фер­менты (трипсин, химотрипсин по 10—20 мг на протяжении 7—10 сут внутримышеч­но). В раннем послеоперационном периоде, до момента очищения раны, показана пассивная неспецифическая (переливание свежей крови, плазмы) и специфическая (гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый у-глобулин, антистафилококковый иммуноглобулин) иммунотерапия.

Тщательное проведение инсулинотерапии у больных, страдающих сахарным диа­бетом, улучшает течение карбункула, уменьшая развитие инфильтрата и некроза.

Прогноз при своевременном лечении карбункула благоприятный. Воз­можность неблагоприятного исхода более вероятна у истощенных, ослаб­ленных больных пожилого возраста, при сахарном диабете, а также при карбункуле лица.

17.2.3. Гидраденит

Гидраденит (hidradenitis; греч. hidros — пот + aden — железа + itis;) — гнойное воспаление апокриновых потовых желез. У детей и стариков гид­раденит не встречается, так как апокриновые железы развиты только в пе­риод половой зрелости. Возбудители проникают в железы через их вывод­ные протоки или лимфогенным путем из поверхностных повреждений ко­жи. Образующийся воспалительный инфильтрат содержит много стафило­кокков и состоит из полинуклеаров, лимфоцитов; позднее присоединяются

418

Рис. 17.3. Гидраденит: обширный плотный ин­фильтрат в подмышеч­ной впадине с неровной бугристой поверхностью.

эозинофилы, плазмо-циты. В дальнейшем наступает гнойное рас­плавление паренхимы и соединительной тка­ни железы, потовая же­леза разрушается и формируется абсцесс.

Возникновению гид-раденита способствуют гипергидроз, опрелость, дерматит, экзема, сса­дины. Имеют значение эндокринные нарушения, в особенности сахарный диабет. Чаще гидраденит развивается в подмышечной впадине {рис. 17.3); реже он встречается на ко­же половых органов, в перианальной области, а также в окружности пупка, у женщин в зоне сосков. Такая локализация соответствует местам естествен­ного распространения апокриновых потовых желез, которые в подмышечной впадине имеют весьма большие размеры и извилистые протоки.