терапия. Санитарногигиенические требования к организации стоматологических кабинетов и отделений
 Скачать 263.77 Kb.
|
|
Особенности обследования больных с заболеваниями пародонта. Рентгенологические, функциональные и клинико-лабораторные методы исследования. Диагностическая значимость. Сбор анализа. Обследование больного начинается с изу- чения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, наличие профессио- нальных и хронических заболеваний, вредных привычек, режим питания и т. д. При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме. Осмотр. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта и, прежде всего, на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и форму преддверия рта. Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать ха- рактер расположения зубов (аномалии положения, врож- денные частичные адентии, наличие диастем и трем). Раннее удаление зубов, особенно моляров, часто приво- дит к травматическим ситуациям (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильная их конструкция нередко приводит к расшатыванию зубов. И з парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта гло- тания может быть единственной причиной выдвижения пе- редних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и, как следствие этого, к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса. Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах. Воспалительные явления в десне выражаются гиперемией, отечностью, кровоточивостью, десквамацией, изъязвлением. Кроме этих признаков отмечают атрофические и гипер- пластические процессы, отложения над- и поддесневого зубного камня, налет (бляшки). Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, мети- леновым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения. Клинические методы обследования. Из специальных методов исследования применяют пробу Шиллера-Писарева, рентгенологическое, капиллярно-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специаль- ных индексов. Проба Шиллера-Писарева 1( г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) относится к методам прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсивная окраска десны после смазывания ее раство- ром указывает на воспаление. Этот тест может быть ис- пользован и после курса лечения - положительная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии. Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконеч- ника и величина пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720-740 мм рт. ст. при остаточном давлении 2 0 - 4 0 мм рт. ст.) стерильный нако- нечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, в результате чего наконечник присасывается к десне. Время, в течение котороговозникают гематомы, свиде- тельствует о степени стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50-60 с, в других отделах- за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапев- тический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического очага. Этот эффект более выражен при повторном курсе - 4 - 6 вакуумных гематом в каждое посещение до нормали- зации состояния капилляров десны. С прогрессированием воспалительного процесса появляется ряд новых симптомов: углубляются пародонтальные карманы, возрастает подвижность зуба, выделяется гной и др. В связи с этим основное значение приобретают методы рентгенологического контроля, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя. П а н о р а м н а яувеличенная рентгенография и ортопантомография позволяют более объективно оценивать состоя- ние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите на рентгенограмме отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости, нередко с образованием костных карманов (рис. 11.12, 11.13). Пародонтоз характеризуется появлением на ренттенограмме склеротических изменений костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно сни- жена. Дифференциально-диагностические признаки катарального гингивита. Катаральный гингивит. В клинической практике встре- чается чаще других. Воспаление может локализоваться в области пародонта 1 - 2 зубов или приобретать генерали- зованный характер. Обширность поражения во многом зависит от этиологических факторов. Местные причины вызывают чаще локализованный гингивит. Генерализованные симметричные поражения пародонта в молодом возрасте с локализацией на верхней челюсти или в области передних зубов обеих челюстей свидетельствуют о превалирующей роли в их развитии системных заболева- ний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, по- ражения желудочно-кишечного тракта и др.). При лейкозах (лимфолейкоз, миелолейкоз) гингивит начинает развивать- ся на фоне анемичной слизистой оболочки. Гиперемия не сопровождается выраженным отеком тканей, и пораженные участки десны четко выделяются в полости рта. При тяже- лых формах болезни появляются кровоизлияния, а затем быстро развивается язвенный гингивит. Изо рта ощущается неприятный гнилостный запах. Больные боятся принимать пиццу, неохотно разговаривают. К стоматологу больные обра- щаются чаще в связи с кровотечениями из десен, результатом которых может быть развитие общей анемии. У пациентов, чья профессия связана с воздействием свинца, висмута, алюминия, ртути, йода, брома и др., может возникать катаральный или язвенный гингивит. При дли- тельной профессиональной интоксикации появляются и общие симптомы: головная боль, боли в животе, диспепси- ческие явления. При дифференциальной диагностике не следует путать гингивит с пигментацией по краю десны, отмечающейся у представителей некоторых южных народностей - арабов, африканцев и др. Катаральный гингивит у взрослых чаще всего протекает как хронический воспалительный процесс. При объективном обследовании обнаруживаются отек и гиперемия десневого края и межзубных сосочков, кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании, наличие зубных отложений, йодоположительная реакция. Общее состояние больных не нарушено, за исключением острого или обострения хронического гингивита. При рентгенологическом обследовании патологические изменения в костной ткани альвеолярных отростков челюстей, как правило, не выявляются. Тяжесть заболевания определяется совокупностью общих изменений организма и степенью вовлечения десны в пато- логический процесс. Для гингивита легкой степени характерно поражение преимущественно десневых сосочков, средней тяжести - маргинального пародонта, для тяжелого - всей десны, включая альвеолярную. Дифференциально-диагностические признаки язвенного гингивита. Язвенный гингивит. В генезе язвенного гингивита основ- ную роль отводят измененной реактивности организма и сни- жению резистентности тканей маргинального пародонта к инфекции полости рта, особенно к грамотрицательным бак- териям. Гингивит проявляется чаще в молодом возрасте после перенесенных общих заболеваний (грипп, ангина), интоксика- ции, при недоедании, отравлении солями тяжелых металлов, дефиците витаминов. язвенного гингивита может иметь стресс. Поражаются десны верхней и нижней челюстей; реже заболевание локализует- ся только на одной челюсти. Провоцирующую роль может играть затрудненное прорезывание зубов мудрости. Больные жалуются на неприятный запах изо рта, боли в деснах, особенно во время еды, кровоточивость. При объективном обследовании выявляется генерализован- ное изьязвление десневого края, вершины сосочков усечены, дно язв покрыто фибринозным налетом, удаление которого сопровождается кровоточивостью; характерно отложение зубного камня и налета. Нередко повышается температура тела, увеличиваются и становятся болезненнымирегионарные лим- фатические узлы, появляются головная боль, чувство разбитости, бессонница; отмечаются потеря аппетита, расстройство пищеварения, неприятный запах изо рта. Меняется состав содержания форменных элементов крови, повышается СОЭ. Следует помнить, что язвенный гингивит может наблюдаться при системных заболеваниях крови. Тяжесть язвенного гингивита обусловливается как обширностью воспалительного процесса, так и степенью вы- раженности клинических проявлений. Появление в составе микрофлоры полости рта фузоспирохет свидетельствует о нарушении резистентности тканей пародонта; подтверждена роль простейших (десневая амеба, трихомонада) в появлении некротических изменений соединительнотканных образова- ний пародонта. Катаральный и язвенный гингивит, протекающий в легкой степени, не оставляет последствий, однако постнекротичес- кие дефекты при средней и тяжелой степени заболевания могут быть необратимыми. После перенесенного язвенного гингивита часто обнажаются шейки зубов.. Дифференциально-диагностические признаки гипертрофического гингивита. Гипертрофический гингивит. Локализуется преимуществен- но в области передних зубов верхней и нижней челюстей (рис. 11.15). У взрослых он обнаруживается реже, чем в юношеском возрасте. В этиологии гиперпластических гин- гивитов существенное значение имеют гормональные сдви- ги (ювенильный гингивит, гингивит беременных), прием лекарственных препаратов- дифенина (5,5-дифенил- гидантоин), циклоспорина и пероральных противозача- точных средств, дефицит витамина С, заболевания кро- ви (лейкемические ретикулезы). Из местных факторов следует отметить патологический прикус, нерациональ- ное протезирование. Гипертрофический гингивит беременных встречается у 4 5 - 4 9 % обследованных женщин. Он развивается в тех случаях, когда до беременности у ж е имелось воспаление мар- гинального пародонта, при плохом гигиеническом состоянии полости рта. Гиперпластический гингивит развивается при приеме гидантоина (дифенина) почти у 40 % больных с эпилепсией. Клинически процесс характеризуется значительным разрастанием десны, главным образом в области фронтальных зубов. Разрастания плотные на ощупь, отечность и гипере- мия выражены слабо и зависят от гигиенического состояния полости рта. Гистологическая картина без особенностей. Гипертрофический гингивит может проявляться при таких специфических заболеваниях, как лейкемические ретикулезы. Его появление объясняется угнетением общей реактивности организма и, как следствие этого, активизацией местной микрофлоры в результате токсических и аутоим- мунных изменений. Проявления в полости рта при лейкозах отличаются значительным многообразием (геморрагия, десквамация, язвенно-некротические изменения, гиперплазия десен). Для гипертрофического гингивита при лейкемических ретикулезах характерны болезненность, кровоточивость, значительное и относительно быстрое увеличение десневых сосочков. Выделяют две формы (стадии) гипертрофического гинги- вита: отечную и фиброзную. Отечная форма (стадия) клинически характеризуется увеличением десневых сосочков: они становятся глянце- выми на вид с синюшным оттенком. Эти явления сопро- вождаются индуцированной кровоточивостью, образованием ложных зубодесневых карманов. Эпителиальное прикреп- ление не нарушается. После надавливания на сосочек инст- рументом остается углубление (след). Больные жалуются на болезненность при приеме пищи, чистке зубов, на эсте- тические нарушения. При фиброзной форме гипертрофического гингивита (фиб- розная гиперплазия) обнаруживаются разросшиеся, плотные на ощупь десневые сосочки; кровоточивость отсутствует, выявляются ложные карманы, отложения наддесневого зубного камня. Цвет сосочков не меняется. По тяжести заболевания различают легкий гипертрофи- ческий гингивит - гипертрофия десны достигает не более 1 / коронки зуба, средней тяжести - более выраженная деформация десны, но не более 1 коронки зуба, тяжелый десна покрывает 2⁄3/ или всю коронку зуба. Дифференциально-диагностические признаки пародонтоза. Пародонтоз встречается в практике врача относительно редко - у 1 - 8 % пациентов. Для этой формы не характер- ны воспалительные явления и пародонтальные карманы. При хорошей фиксации зубов и незначительном количестве зубных отложений наблюдаются ретракция десен и обна- жение шеек зубов с образованием клиновидных дефектов. Кроме повышенной чувствительности шеек к различным раздражителям больные жалуются на зуд в деснах. Дифферен- циальная диагностика проводится с учетом анамнестических данных, особенностей клинических проявлений и, главным образом, рентгенологической картины. Рентгенологическое исследование позволяет выявить склеротические изменения костной ткани (уменьшение ко- стномозговых пространств, мелкоячеистый рисунок кости). Атрофические процессы в этой ткани приводят к равномерному уменьшению высоты межзубных перегородок при сохраняющихся кортикальных пластинках. На рентгено- логических снимках определяются убыль костной ткани межзубных перегородок, очаги остеопороза, мелкоячеистый, склерозированный рисунок кости альвеолярного отростка. При легкой степени пародонтоза шейки зубов обнажаются до 1 величины, на рентгенограмме отмечается снижение высоты межзубной перегородки до 1⁄2• При средней степени тяжести пародонтоза корень зуба обнажается до половины, на такую же величину снижается межзубная перегородка. Зубы могут быть подвижны (І степень). При тяжелой степени пародонтоза обнажается корень и снижается высота межзубных перегородок более чем на половину, возможна подвижность зубов. Дифференциально-диагностические признаки пародонтолиза. Пародонтолиз (идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта) В данную группу включены такие заболевания, как синд- ром Папийона- Лефевра, нейтропения, иммунодефицитные состояния (агаммаглобулинемия и др.), сахарный диабет, особенно детский или недиагностированный, эозинофильная гранулема, болезни Летерера-Зиве и Хенда-Шюллера- Крисчена (гистиоцитоз X) и др. Эти заболевания не укладываются в приведенные выше нозологические формыв силу особенностей клинических про- явлений и прогноза. Для большинства из них ведущими являются следующие признаки. 1. Неуклонное прогрессирование разрушения всех тка- ней пародонта: десны, периодонта, костной ткани, сопро- вождающееся выпадением зубов на протяжении 2 - 4 лет. 2. Сравнительно быстрое образование пародонтального кармана с выделением гноя, смещением, дистопией зубов. 3. Своеобразные изменения рентгенологической картины: преобладание быстро прогрессирующего рассасывания кост- ной ткани с образованием лакун и полным растворением костного вещества на протлжении сравнительно короткого периода времени. В костной ткани преобладают процессы остеолиза, повидимому, вследствие активации ферментных систем остео- цитов, выраженных обменных нарушений, специфических микроангиопатий (например, при сахарном диабете). При таких синдромах, как ладонно-подошвенный кератоз, нейтропения, дети утрачивают вначале временные зубы, а затем, по мере прорезывания, и постоянные. Обычно в таких случаях удается выявить ту или иную форму патологии, которая сочетается с другими клиническими проявлениями, характерными для нейтропении, сахарного диабета и др. Эозинофильная гранулема. Эозинофильная гранулема встре- чается в клинической практике в виде диффузной и очаговой форм (Цегельник, 1961; Колесов и др., 1976). Наблюдается и у детей. В полости рта развивается гингивит, сопровождаемый об- разованиемпародонтальных карманов, подвижностью зубов. На ранних стадиях болезни проявления в полости рта часто бывают первыми и единственными симптомами. Рентгеноло- гически определяются остеопороз и рассасывание костной ткани. При очаговой форме процесс носит ограниченный характер с выраженной компенсаторной реакцией (зона склероза по периферии очага разрежения). Патоморфологичес- кая картина характеризуется скоплением ретикулярных кле- ток, эозинофилов, лимфомакрофагальной инфильтрацией. Болезнь Леттерера-Зиве. Тяжелое течение характеризу- ется лихорадкой, бледностью кожных покровов, адинамией, похуданием и потерей аппетита, гепато- и спленомегалией. В полости рта отмечаются явления генерализованного па- родонтита с прогрессирующим остеолизом костной ткани. Рентгенологически определяются остеопороз, диффузное рассасывание межальвеолярных перегородок и очаговое - тела челюсти. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Также относится к ретикулогистиоцитозам. Клинически проявляется несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевидными образованиями в костях, задержкой в росте и развитии. В период выраженных симптомов клинические проявления полости рта напоминают картину генерализованного пародонтита. Рентгенологически определяется деструкция костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Синдром Папийона -Лефевра. Характеризуется прогрес- сирующим остеолизом кости альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов. Этиология неизвестна. Наследуется по аутосомно-рецес- сивному типу. Синдром сопровождается гиперкератозом и шелушением ладоней, подошв. Клинические и рентгеноло- гические признаки изменений пародонтальных тканей укладываются в картину генерализованного пародонтита. Гистологически выявляется инфильтрат, заполняющий всю десну и состоящий преимущественно из плазматических кле- ток. Лечение симптоматическое. |