ответы фарма. ответы отредаченные фарма. 1. Фармакокинетика лекарственных средств пути введения, всасывание, распределение лекарственных средств в организме. Биологические барьеры. Депонирование
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
38. Сердечные гликозиды. Источники получения. Особенности строения. Основные влияния на сердце и их механизмы. Показания . Признаки интоксикации сердечными гликозидами и ее лечение Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие при лечении сердечной недостаточно, связанной с дистрофией миокарда. Источники получения Из наперстянки пурпуровой: дигитоксин. Из наперстянки шерстистой: дигоксин Из строфанта Комбе: строфантин К, строфантин G Из ландыша: коргликон. 5. Из горницвета: настой травы горницвета. По химической структуре сердечные (как и другие) гликозиды представляют собой эфиры, в молекулах которых гликозидной связью связаны между собой агликон и остатки моно-, ди-, три- или тетрасахарида. У некоторых первичных гликозидов к сахарному компоненту присоединен остаток уксусной кислоты Сердечные гликозиды, действуя на сердце: усиливают сокращения( в связи с ингибированием Na+,K+- ATФaзы содержание Na+ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К+ снижается.это препятствует выходу из клетки ионов Са2+. Ионы Са2+ связываются с тропонином С - уменьшается тормозное влияние этого комплекса на актин и миозин.) урежают сокращения( повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла) затрудняют атриовентрикулярную проводимость, повышают автоматизм волокон Пуркинье(снижением концентрации К+ в цитоплазме кардиомиоцитов.) Дигоксин - применяют в основном при хронической сердечной недостаточности. нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости. При назначении внутрь препарат действует через 1—2 ч; Дигитоксин—Отличается медленным и длительным действием. Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме возможна кумуляция. Строфантин и коргликондействуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. Применяют сердечные гликозиды: при острой и хронической сердечной недостаточноти. При острой СН вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон). Противопоказания: неполный АВ блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит. Средства, применяемые при интоксикации сердечными гликозидами. Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды — фибрилляция желудочков. Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция. При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггер-зоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции. Отмена препарата, уменьшение его дозы, ряд физиологических антагонистов. Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К+ препятствуют связыванию гликозидов с Na+,К+-АТФазой) и магния (Na+,K+- АТФаза — Mg2+-зависимый фермент). Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na 2ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са2+. Препарат антител по отношению к дигоксину — дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30—60 мин. При аритмиях используют дифенин, лидокаин, амиодарон – противоаритмическое действие. При АВ блоке для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают атропин. 39.Негликозидные кардиотоники.Средства для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Кардиотонические средства негликозидной структуры: β -Адреномиметики. 1. Средства, стимулирующие в1-адренорецепторы: дофамин, добутамн. 2. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон. Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, являясь предшественником НА стимулирует а- и в-адренорецепторы. Оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции в1-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц). Применяется дофамин при кардиогенном шоке. Побочные эффекты: тахикардия, аритмия, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца. Более избирательно действует добутамин, являющийся в1-адреномиметик. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью. Применяют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации. Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию. Вводят в/в путем инфузии. Амринон - повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает, на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет. Механизм положительного инотропного действия: повышение содержания свобод ных ионов кальция и цАМФ в клетках миокарда. Применяют: при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами. Побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.), Аналогичным по структуре и действию является препарат милринон. Он активнее амринона , не вызывает тромбоцитопению. 40. Противоаритмические средства, стабилизирующие мембрану клеток миокарда и антагонисты кальция. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Побочные эффекты Противоаритмические средства — лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиаритмиях и блокадах сердца. I. Средства, преимущественно блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов (проводящей системы сердца и сократительного миокарда) Средства, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизируюшие средства; группа I) Подгруппа IA (хинидин и хинидиноподобные средства): Хинидина сульфат; Дизопирамид; Новокаинамид; Аймалин Подгруппа IB: Лидокаин; Дифенин Подгруппа 1С: Флекаинид; Пропафенон; Этмозин; Этацизин Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (группа IV): Верапамил; Дилтиазем Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, увеличивающие продолжительность реполяризании и соответственно потенциала действия; группа III): Амиодарон; Орнид; Соталол II. Средства, влияющие преимущественно на рецепторы эфферентной иннервации сердца Средства, ослабляющие адренергические влияния (группа II)в-Адреноблокаторы – Анаприлин Средства, усиливающие адренергические влияния в –Адреномиметики - Изадрин Симпатомиметики - Эфедрина гидрохлорид Средства, ослабляющие холинергические влияния: М-холиноблокаторы - Атропина сульфат III. Разные средства, обладающие противоаритмической активностью Препараты калия и магния; Сердечные гликозиды; Аденозин Хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин и аймалин используют только в качестве противоаритмических средств. Калия хлорид назначают при всех случаях гипокалиемии, но в основном при нарушениях сердечного ритма. Лидокаин, анаприлин, препараты сердечных гликозидов применяются при лечении сердечной недостаточности. По применению: А. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии: блокаторы Na каналов, блокаторы К каналов, блокаторы Саканалов. В-Адреноблокаторы, Сердечные гликозиды, Аденозин; Препараты калия и магния Б. Средства, применяемые при брадиаритмиях и нарушении проводимости М-холиноблокаторы; в-адреномиметики. Блокаторы кальциевых каналов L-типа подразделяют на следующие группы: дифенилалкиламины (верапамил); бензотиазепины (дилтиазем); дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин); дифенилпиперазины (циннаризин. флунаризин). К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной противоаритмической активностью (группа IV) относятся верапамил, дилтиазем. Они эффективны также при коронарной недостаточности, а дилтиазем — и при артериальной гипертензии. Основное действие блокаторов кальциевых каналов проявляется в угнетении входящего медленного кальциевого тока, обусловленном преимущественно блоком потенциалзависимых кальциевых каналов. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны. Кальциевые каналы, регулируемые рецепторами, блокируются в меньшей степени. В итоге происходят угнетение проводимости и увеличение эффективного рефрактерного периода в предсердно-желудочковом узле. Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам сердца стимулов чрезмерно высоких частот, что нормализует их деятельность. Подавляют автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической деполяризации Снижается сократимость миокарда и расширение коронарных сосудов. Верапамил. Применяют при суправентрикулярных аритмиях и стенокардии.. Побочные эффекты: гипотензия, усиление сердечной недостаточности, АВ блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции). К блокаторам кальциевых каналов, обладающим противоаритмической активностью, относится дилтиазем. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Действие его при энтеральном введении развивается примерно через 30 мин. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, тахикардия, слабость, мышечные спазмы, отеки . 41. Противоаритмические средства, блокирующие бета-адренорецепторы и увеличивающие продолжительность потенциала действия. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Побочные эффекты. Ср-ва, ослабляющие адренергические влияния (2 группа): а) бета-АБ: анаприлин. Ср-ва, усил. адренергические влияния: а) бета-АМ: изадрин. б) симпатомиметики: эфедрин. Ср-ва, ослабляющие холинергические влияния: а) М-ХБ: атропин. Средства, влияющие на β-адренорецепторы кардиомиоцитов (группа II) Как известно, важную роль в регуляции функции сердца играет адренергическая (симпатическая) иннервация. Ее возбуждение сопровождается повышением частоты и силы сокращений предсердий и желудочков. Скорость проведения импульсов в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах возрастает. Повышается автоматизм. Указанные изменения связаны с возбуждением β1-адренорецепторов сердца. Повышение тонуса адренергической иннервации и высвобождение значительных количеств адреналина из надпочечников, как и повышение чувствительности миокарда к катехоламинам, могут быть причиной аритмий сердца, поэтому в качестве противоаритмических средств большой интерес представляют β адреноблокаторы (группа II;). Широкое распространение в медицинской практике получил анаприлин (пропранолол, индерал). Его антиаритмическая активность в основном связана с тем, что он блокирует β-адренорецепторы и тем самым устраняет влияние на сердце адренергической иннервации, а также циркулирующего в крови адреналина. При этом подавляется активность синусного узла, а также эктопических очагов возбуждения. В очень высоких дозах анаприлин оказывает маловыраженное угнетающее действие на натриевые каналы, но практического значения это не имеет. В целом анаприлин урежает ритм сердечных сокращений, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла, уменьшает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле и снижает возбудимость. Применение анаприлина сопровождается угнетением сократимости миокарда. Работа сердца при этом понижается. Применяют анаприлин при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. В качестве противоаритмических средств используют также β1-адреноблокаторы (например, талинолол, атенолол, метопролол) и β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол).Досто инством последнего является то, что он в меньшей степени угнетает сократительную активность миокарда (благодаря наличию симпатомиметического действия). При брадиаритмиях и нарушении проводимости, например при предсердножелудочковом блоке, могут быть эффективны вещества, стимулирующие β-адренорецепторы сердца. Уже было отмечено, что повышение тонуса адренергической иннервации облегчает проведение возбуждения по сердцу. С этой целью вводят βадреномиметики (изадрин) или α-, β-адреномиметики (адреналина гидрохлорид), а также симпатомиметики(эфедрина гидрохлорид) 43.Антиангинальные средства-органические нитраты. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Побочные эффекты . Антиангинальные средства - препараты, оказывающие лечебное действие при ИБС (стенокардии). ИБС или коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Нарушения кровоснабжения и метаболизма миокарда являются основной причиной наиболее распространенных заболеваний сердца: ИБС и инфаркта миокарда. Средства для лечения стенокардии должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца. Классификация:
Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой. Кардиопротекторные средства. Средства, препятствующие тромбообразованию. Гиполипидемические средства. Психотропные средства. Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении. Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами. Стимулирует образование NO в стенке сосудов. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов. 3. Стимулирует а2-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр. Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В рез-те этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром. Побочные эффекты. головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс. Противопоказания. Кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. Сустак – нитроглицерин пролонгированного действия в длительно рассасывающихся таблетках, дествует 3-4 часа. Тринитролонг – наносится в виде полимерной пластинки на десну. Нитронг – наиболее длительно действующий препарат нитроглицерина, эффективен в течение 7-8 часов, принимается внутрь в виде таблеток. Длительно действует так же мазь нитроглицерина (5 часов), наносимая на область сердца. Показания.для предупреждения приступов стенокардии при хрон.коронарной недостаточности. Средства, блокирующие кальциевые каналы: Верапамил – Действие: блок L-кальциевых каналов вследствие чего снижается проводимостьи увеличивается эффективный рефрактерный период в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (противоаритмическое действие). Уменьшение поступления ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца. При этом сила и частота сокращений снижаются, Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Также происходит расширение коронарных сосудов, что повышает доставку кислорода к сердцу (антиангинальный эффект). Применение: Наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии. ИБС. Побочные эффекты: Гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции. Фенигидин (нифедипин):Блокирует кальциевые каналы преимущественно в сосудах – вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, а также снижает АД и постнагрузку. Это приводит к увеличению доставки кислорода, а также уменьшению потребности в нем. Применение: В качестве антиангинального и гипотензивного средства. Побочные эффекты.- Рефлекторная тахикардия, отеки. Активаторы калиевых каналов: Пинацидил:вызывает расширение коронарных и периферических сосудов. Уменьшает постнагрузку на сердце. Увеличивает ЧСС. Побочные эффекты: отеки, головная боль, сердцебиение, тахикардия. Применение: при вазоспастической стенокардии, при артериальной гипертензии. При легких приступах стенокардии – валидол. 43.Антиангинальные средства,обладающие коронароактивным действием, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Группа бета-адреноблокаторов ( пропранолол (анаприлин), метапролол, атенолол. Антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов проявляется вследствие того, что они блокируют симпатические влияния на сердце и предупреждают эффект циркулирующего в крови адреналина. Вследствие этого бета-адреноблокаторы предупреждают вызываемые стрессом или физической нагрузкой тахикардию, повышение сердечной сократимости и подъем артериального давления. Таким образом, бета-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде. Сочетание бета-адреноблокаторов с препаратами нитроглицерина или блокаторами кальциевых каналов (нифедипин) предупреждает тахикардию, вызываемую этими группами препаратов. АНАПРИЛИН (пропранолол, индерал, обзидан; таблетки по 0, 01 и 0, 04) - некардиоселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности с непродолжительным действием. Анаприлин снижает все 4 функции сердца, прежде всего - сократимость миокарда. Максимально выраженный эффект наблюдается в течение 30-60 минут, терапевтический эффект, в связи с коротким периодом полувыведения (2, 5-3, 2 часа), длится 5-6 часов. Это означает что препарат следует принимать 4-5 раз в сутки. | ||||||