Главная страница
Навигация по странице:

  • ВАРИАБЕЛЬНЫЙ ОБЩИЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

  • СИНДРОМ ДИДЖОРДЖИ См. статью «Синдром ДиДжорджи » в приложении «Справочник терминов на кампакт диске».СИНДРОМ ЙОВА

  • ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИММУНОДЕФИЦИТОВ ОБЩАЯ ТАКТИКА

  • ОСЛОЖНЕНИЯ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

  • ПРОФИЛАКТИКА При первичных иммунодефицитах необходимо медико-генетическое консультирование и проведение соответствующих прфилактических мероприятий..ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

  • Синдром приобретённого иммунодефицита

  • ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДА

  • Патфиз ч.2. Патфиз ч. Гл. 11 Нарушения водного обмена Гл. 12 Нарушения ионного обмена


    Скачать 7.84 Mb.
    НазваниеГл. 11 Нарушения водного обмена Гл. 12 Нарушения ионного обмена
    АнкорПатфиз ч.2.docx
    Дата02.06.2018
    Размер7.84 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаПатфиз ч.2.docx
    ТипДокументы
    #19894
    страница17 из 32
    1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   32

    ТЯЖЁЛЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

    В классическом варианте отсутствует реакции как гуморального (нет АТ), так и клеточного иммунитета (нет Т-клеток и естественных киллеров — NK-клеток); выявляются алимфоплазия или лимфопения (относится как к B-лимфоцитами, так и к T-лимфоцитам). Характерна низкая устойчивость к бактериальным, грибковым, протозойным, вирусным инфекциям. Введение живых вакцин таким лицам должно быть исключено. Смерть наступает к концу первого года жизни (если не проведена трансплантация костного мозга). Примерно у 70% больных В-лимфоциты присутствуют (в том числепри мутациях генов ИЛ, недостаточности аденозиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов). Типы:

    • Недостаточность аденозиндезаминазы (КФ 3.5.4.4, три изоформы, дефектные варианты — *102700, 20q12–q13.11, дефект гена ADA, известно не менее 30 аллелей, , ρ) — причина 50% случаев тяжёлого комбинированного иммунодефицита. Проявления: B- и T-клеточный иммунодефицит, CD4+-лимфопения, тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые инфекции (преимущественно бронхолёгочные), часты различные дисплазии костного скелета.

    • Агаммаглобулинемия швейцарского типа (см. статью «Агаммаглобулинемии» в приложении «Справочник терминов» ).

    • Недостаточность пуриннуклеозид фосфорилазы (см. статью «Недостаточность ферментов» в приложении «Справочник терминов»).

    • Дефицит транскобаламина II (*275350, 22q12–q13, дефекты генов TCN2, TC2, ρ), транспортного белка витамина В12. Проявления: тяжёлая мегалобластная анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, геморрагический диатез, тяжёлая диарея, язвенный стоматит, повторные инфекции, агаммаглобулинемия.

    • Синдром голых лимфоцитов (#209920, 600005, 600006, 601863, 601861, в том числе дефекты генов MHC2TA, RFX5, RFXAP, C2TA, все ρ). Термин применяют по отношению к тяжёлому комбинированному иммунодефициту с отсутствием экспрессии ряда генов MHC класса II (отсутствуют Аг HLA на поверхности лимфоидных клеток). Проявления: упорная диарея, синдром мальабсорбции, кандидоз, бактериальные инфекции, интерстициальная пневмония. Лабораторно: пангипогаммаглобулинемия, отсутствуют стимулируемая Аг пролиферация лимфоцитов и клеточноопосредованная цитотоксичность.

    • Сцепленная с хромосомой X форма (#312863, мутации γ-цепи рецептора ИЛ2, рецессивное). Слабое развитие лимфоидной ткани, множественного генеза инфекции; нормальное содержание Ig, В- и NK-клеток, уменьшено число CD4+ и CD8+ T-лимфоцитов, слабый их пролиферативный ответ на Аг и митогены.

    ВАРИАБЕЛЬНЫЙ ОБЩИЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

    Вариабельный общий иммунодефицит (*240500) — иммунодефицит полифакторной этиологии; наблюдают в любом возрасте у лиц обоих полов; общее количество Ig обычно меньше 300 мг%, количество B-лимфоцитов часто в пределах нормы, отсутствуют плазматические клетки; клеточный иммунитет (Т-лимфоцитарный), как правило, не изменён; сопровождается частыми гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные заболевания. Варианты:С тяжёлой диареей (125890, ): мальабсорбция жиров, витамина В12, ксилозы Семейная форма (): при дефиците IgG и IgA увеличено содержание IgM С центромерной нестабильностью (*242860, хромосомы 1, 2, 9, 16; ρ): дефицит Т- и NK-клеток, уменьшенное содержание IgA, лицевой дисморфизм, постоянные инфекции, отставание в умственном развитии Сцепленная с хромосомой X гипогаммаглобулинемия с недостаточностью СТГ (*307200), уменьшено количество Влимфоцитов, низкорослость, отсроченное наступление пубертатного возраста, высокая восприимчивость к инфекциям.

    СИНДРОМ НЕЗЕЛОФА

    Незелофа синдром (*242700, ρ, возможно и ) — группа спорадических заболеваний, как правило, неизвестной этиологии, характеризующаяся повторными бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями. Наблюдается гипоплазия вилочковой железы, угнетение клеточного (T-лимфоцитарного) и гуморального (B-лимфоцитарного) иммунитета, хотя содержание Ig может быть в пределах нормы. Синонимы: тимусная алимфоплазия незелофского типа, клеточный иммунодефицит с нарушенным синтезом Ig, аплазия тимуса.

    СИНДРОМ ДИДЖОРДЖИ

    См. статью «Синдром ДиДжорджи» в приложении «Справочник терминов на кампакт диске».

    СИНДРОМ ЙОВА

    При синдроме Йова (243700, ρ) наблюдается высокий уровень IgE, низкое содержание IgA, кожная гиперчувствительность к Аг Staphylococcus aureus и Candida albicans, эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи (холодные абсцессы, дерматиты), кандидоз кожи и слизистых оболочек, другие инфекции.

    Примечание: Йов — библейский персонаж. В книге Йова (2:7) сказано «Сатана ... поразил Йова язвами от стоп до макушки».

    • Другие иммунодефициты: синдром ВискоттаОлдрича, атаксия-телеангиэктазия, хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, хронические гранулематозные заболевания, альбинизм, СПИД, агаммаглобулинемии.

    ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

    ОБЩАЯ ТАКТИКА

    Лечение определяется типом иммунодефицита

    • При тяжёлой патологии T-клеток показана трансплантация костного мозга

    • При недостаточности IgG — внутривенное введение растворов, содержащих Ig

    • Не следует вводить живые вакцины больным с иммунодефицитом и членам их семей. При клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей крови и препаратов крови. Ig и плазму не следует вводить пациентам с избирательной недостаточностью IgA. При тромбоцитопении следует избегать внутримышечных инъекций (в связи с угрозой развития гематом). Перед хирургическими или стоматологическими вмешательствами обязательно назначение антибиотиков.

    ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

    • Практически при всех формах необходимо назначение:

    † Антибиотиков (для профилактики и немедленного лечения инфекций).

    † Иммуностимуляторов (например, левамизола, аскорбиновой кислоты, для улучшения функции нейтрофилов).

    • При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах — заместительная терапия Ig.

    • При недостаточности аденозиндезаминазы — заместительная терапия ферментом, конъюгированным с полиэтиленгликолем (Адаген). Проводится также генная терапия (корригированные Tлимфоциты пациента).

    ОСЛОЖНЕНИЯ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

    • Аутоагрессивные иммунные заболевания.

    • Сывороточная болезнь при лечении γ-глобулином.

    • Злокачественные новообразования (например, при гипогаммаглобулинемии может развиться тимома).

    • Тяжёлые инфекции.

    • Реакция «трансплантат против хозяина» (обычно в результате проведения гемотрансфузии у пациентов с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом).

    ПРОФИЛАКТИКА

    При первичных иммунодефицитах необходимо медико-генетическое консультирование и проведение соответствующих прфилактических мероприятий..

    ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

    ВИЧ-инфекция — инфекция, вызываемая вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), поражающими лимфоциты, макрофаги, нервные и многие другие клетки. Проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и смертельных заболеваний.

    Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции. СПИД является одним из наиболее клинически значимых иммунодефицитов. Этот синдром был описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально были зарегистрированы в США, Африке и на Гаити. В последние годы, когда налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось, что каждые 12–14 мес число зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Правда, соотношение инфицированных лиц (положительный тест на появление АТ к вирусу СПИД) к заболевшим колеблется от 50:1 до 100:1.

    ЭТИОЛОГИЯ

    Возбудители (вирусы иммунодефицита человека [ВИЧ] рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae) ВИЧ погибают при температуре 56 °С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро разрушаются под действием этанола, эфира, ацетона и дезинфицирующих средств. В крови и других биологических средах при обычных условиях сохраняют жизнеспособность в течение нескольких суток. Известно два типа вируса.

    • ВИЧ-1 (HIV-1) — основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа (ранее был известен как HTLV-III или LAV) в Северной и Южной Америке, Европе, Азии, Центральной, Южной и Восточной Африке.

    • ВИЧ-2 (HIV-2) — менее вирулентный вирус; редко вызывает типичные проявления СПИДа; основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.

    Наибольшее распространение СПИД имеет среди четырех групп риска: гомо и бисексуальных мужчин; наркоманов, вводящих наркотики в/в и пользующихся коллективными шприцами; лиц, которым часто переливают кровь (больные анемиями); детей родителей, больных СПИДом.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Источник инфекции — человек в любой стадии инфекционного процесса. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса), слюны. Пути передачи — половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко.

    ГРУППЫ РИСКА

    Гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), наркоманы, использующие наркотики в/в (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и её компонентов, трансплантируемых органов (2%), больные гемофилией (1%).

    ПАТОГЕНЕЗ

    • ВИЧ поражает в основном активированные СD4+-клетки (моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие СD4-подобные молекулы), используя молекулу СD4 в качестве рецептора; эти клетки распознают Аг и выполняют функции Т-хелперов/амплификаторов. Вирус реплицируется в течение различных промежутков времени в небольших количествах. Циркуляция ВИЧ в крови выявляется в различные сроки. Вирусемия достигает пика к 10–20 сут после заражения и продолжается до появления специфических АТ (до периода сероконверсии).

    • Инфицирование СD4+-клеток возможно при фагоцитозе иммунных комплексов, содержащих ВИЧ и АТ. Заражение моноцитов и макрофагов не сопровождается цитопатическим эффектом, и клетки становятся персистивной системой для возбудителя.

    • Бессимптомная стадия

    † В течение различных периодов времени (до 10–15 лет) у ВИЧ-инфицированных симптомы болезни отсутствуют. В этот период защитные системы организма эффективно сдерживают репродукцию возбудителя.

    † Гуморальные иммунные реакции — синтез АТ различных типов, не способных оказывать протективный эффект и не предохраняющих от дальнейшего развития инфекции.

    † Клеточные иммунные реакции способны либо блокировать репродукцию возбудителя, либо предотвращать проявления инфекции. Вероятно, цитотоксические реакции доминируют у ВИЧ-инфицированных с длительным отсутствием клинических проявлений.

    • Централным звеном патогенеза СПИД`а является иммуносупрессия. Она обусловлена, в основном, уменьшением количества циркулирующих СD4+-клеток

    ‡ Уменьшение количества циркулирующих СD4+ T-клеток создаёт условия для репликации интегрированного ВИЧ. Репликацию интегрированного ВИЧ in vitro активирует митотическая или антигенная стимуляция инфицированных Т-клеток или сопутствующая герпетическая инфекция.

    ‡ Главная причина уменьшения числа Т-клеток — проявление цитопатического эффекта, вызванного репликацией вируса. Заражение Т-клеток in vitro не всегда продуктивно; вирусный геном в интегрированном состоянии может оставаться неэкспрессированным в течение долгого периода времени, в то время как число Т-клеток постоянно уменьшается.

    ‡ Появление вирусных гликопротеинов в мембране заражённых Т-клеток — пусковой механизм для запуска иммунных процессов, направленных против подобных клеток. Механизмы реализации — активация цитотоксических Т-клеток и реакция АТ-зависимой цитотоксичности.

    ‡ Аккумуляция неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток обусловливает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток.

    ‡ ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозге, что приводит к отсутствию регенерации и уменьшению пула СD4+-лимфоцитов.

    ‡ Снижение числа СD4+-лимфоцитов сопровождается падением активности ТН1-субпопуляции Т-клеток (однако доказательств того, что возрастает активность клеток ТН2, нет). Дисбаланс между субпопуляциями клеток ТН1и ТН2 предшествует развитию СПИДа.

    ‡ Активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров также уменьшена. Это связано с дефицитом Т-хелперов. Ответ В-клеток тоже ослабевает по мере численного сокращения ТН2-субпопуляции

    ‡ Дефекты гуморальных реакций на различные Аг обусловлены дефицитом Т-хелперов. В-лимфоциты находятся в состоянии постоянной поликлональной активации.

    • Дефект регуляторных механизмов приводит к продукции В-клетками АТ с низкой специфичностью к Аг ВИЧ, а также синтезу иммуноглоблинов перекрёстно реагирующих с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами (что обусловливает развитие цитопенических реакций — тромбоцитопений и лейкопений).

    • Механизмы, позволяющие ВИЧ избегать действия факторов иммунологического надзора

    † Повышенный гуморальный анти-ВИЧ-ответ, ещё более выраженный на фоне СПИДа.

    † Интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов.

    † Мутации ВИЧ в эпитопе gp120. ВИЧ мутирует гораздо чаще, чем большинство других вирусов, т.к. обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности.

    † Клеточные иммунные реакции.

    ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДА

    Стадия сероконверсии (виремии)

    В течение нескольких недель или месяцев после инфицирования в крови обнаруживают вирус и вирусные Аг при отсутствии в сыворотке крови специфических АТ. Последние появляющихся у большинства инфицированных ВИЧ-1 через 3–6 мес после заражения. После короткого (2–4 нед) инкубационного периода у 50–90% больных отмечают симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь и лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.

    Бессимптомная стадия

    На этой стадии больной остаётся сероположительным при отсутствии специфических симптомов либо при их минимальной выраженности (обычно диффузная реактивная лимфаденопатия и головная боль).

    Стадия ранней симптоматики

    • О переходе бессимптомной ВИЧ-инфекции в заболевание с неспецифическими симптомами свидетельствуют лихорадка, повышенное ночное потоотделение, слабость, хроническая диарея, рассеянная лимфаденопатия и головная боль при отсутствии какой-либо специфической или оппортунистической инфекции. При этом могут выявляться сопутствующие инфекции: саркома Капоши, кандидоз ротовой полости, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта (часто бессимптомная), инфекции верхних и нижних дыхательных путей и заболевания периодонта.

    Стадия поздней симптоматики

    • При прогрессирующем уменьшении CD4+-клеток возрастает риск развития оппортунистических инфекций. Основное их проявление — пневмоцистная пневмония (заболеваемость возрастает при уменьшении числа CD4+-лимфоцитов ниже 200/мм3) и токсоплазмоз с частым поражением головного мозга.

    • При падении числа CD4+-клеток ниже 100/мм3 возрастает частота инфицирования Mycobacterium avium-intracellulare, цитомегаловирусом; часто отмечают кандидозы пищевода, криптококковые пневмонии, менингиты, рецидивирующие герпетические инфекции на фоне общего истощения. Высвобождение α-фактора некроза опухолей (кахектина) вносит свой вклад в синдром истощения (известен как болезнь худобы в Африке), характерный для прогрессирующего СПИДа.

    Стадия прогрессирования заболевания

    • Сокращение числа CD4+-лимфоцитов до 50/мм3 и ниже приводит к полной дисфункции иммунной системы и развитию оппортунистических инфекций.

    • Оппортунистические инфекции, ассоциированные со СПИДом: Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii Хронический криптоспоридиоз или изоспориоз, вызывающие трудноизлечимую диарею Токсоплазмоз Внекишечный стронгилоидоз Кандидозы полости рта, пищевода, бронхов и лёгких Криптококкоз Гистоплазмоз Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, например Mycobacterium avium-intracellulare Лёгочный и внелёгочный туберкулёз (часто устойчивый к терапии) Генерализованная цитомегаловирусная инфекция (может поражать глазные оболочки и вызывать слепоту) Генерализованная инфекция вирусом простого герпеса Генерализованные проявления опоясывающего лишая Рецидивирующая сальмонеллёзная бактериемия Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия Инвазивный нокардиоз.

    Стадия клинически выраженного СПИДа

    • На развитие СПИДа указывают оппортунистические инфекции и прогрессирующий синдром истощения у взрослых или задержка развития у подростков.

    • Наиболее часто у детей и подростков со СПИДом выявляют необычно частые инфекции, не рассматриваемые как оппортунистические, например, рецидивирующие бактериальные пневмонии или туберкулёз лёгких.

    • Специфичными признаны некоторые неопластические заболевания, например, саркома Капоши и др.

    • Неврологические заболевания и психические расстройства (деменция; значительная задержка роста и нарушения развития у детей).

    • Лимфоцитарные интерстициальные пневмониты у подростков и детей.
    1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   32


    написать администратору сайта